李鈺瓏 曾顯閣 丁唯可
(河南省南陽市第一人民醫(yī)院心臟大血管外科 南陽473000)
伴隨著生活方式的改變和人口老齡化程度加劇,冠心病患病人數(shù)也呈不斷升高的趨勢,主要癥狀為不典型胸悶、心悸等,在不同因素作用下可產(chǎn)生各種并發(fā)癥,危及患者生命。冠脈搭橋術(shù)是冠心病治療中的重要手段之一,而心房顫動是術(shù)后常見并發(fā)癥。目前,有關(guān)冠脈搭橋術(shù)后房顫出現(xiàn)機制暫未明確,多認為心肌重構(gòu)后出現(xiàn)的電重構(gòu)是其發(fā)生與維持基礎(chǔ)[1]。因此,手術(shù)前心臟結(jié)構(gòu)的重構(gòu)有可能是術(shù)后出現(xiàn)房顫的重要原因之一。因此,本研究選取我院冠脈搭橋患者為研究對象,旨在探討心肌纖維化與冠脈搭橋術(shù)患者心房顫動及半乳凝素-3(Gal-3)的相關(guān)性。現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 采用整群抽樣法選取2019 年1~12 月于我院行冠脈搭橋術(shù)的患者50 例為研究對象,依據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)心房顫動分成房顫組(16 例)與未出現(xiàn)房顫組(34 例)。男30 例,女20 例;年齡51~82 歲,平均(68.25±9.52)歲。納入標準:(1)臨床癥狀、心臟超聲及冠脈造影檢查確診為冠心病[2];(2)需擇期開展冠脈搭橋。排除標準:(1)術(shù)前出現(xiàn)心房顫動者;(2)術(shù)前存在甲亢或者甲減者;(3)開展急診冠脈搭橋者;(4)正應(yīng)用起搏器者;(5)術(shù)前伴隨肥厚性心肌病、擴張性心肌病或者風濕性心臟病者;(6)術(shù)前存在腎功能慢性不全者;(7)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 麻醉方法、手術(shù)類型和術(shù)后處理 均予以靜吸復(fù)合麻醉,于胸骨正中入路行冠脈搭橋術(shù)。術(shù)后給予5 d 心電監(jiān)護,之后每日檢查2 次心電圖,定時檢測脈搏,一直到準允出院。當術(shù)后有房顫伴快速心室率出現(xiàn),需予以抗心律失常藥物或電復(fù)律行房顫救治。
1.2.2 標本處理 體外循環(huán)插管之前,將右心房開放后留作右心耳標本,大小1 cm×1 cm×1 cm。做好病理標本的制備工作,開展Masson 染色處理,發(fā)現(xiàn)膠原纖維顯示為藍色,而心肌顯示為紅色。
1.2.3 心肌纖維化的程度判定 對所有切片分析,單個切片隨機檢測無血管視野3 個,并計算出單個視野內(nèi)膠原組織占比,取平均值,即為心房組織膠原容積分數(shù)(CVF),同時將此作為判斷纖維化程度的標準。
1.2.4 心肌纖維化循環(huán)標志物判定 兩組患者均取肘靜脈血3 ml 于EDTA 管中,取樣后置于離心機中離心,以3 000 r/min 離心5 min,取血漿,并放于-70℃冰箱保存,待統(tǒng)一檢測。人(Human)Gal-3、血清Ⅰ型前膠原羧基端肽(PⅠCP)、血清Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP) 和血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)等ELISA 試劑盒均購自上海撫生實業(yè)有限公司。采用的酶標儀為:芬蘭(Labsystems Multiskan,MS)儀器型號:352 型。
1.3 觀察指標 術(shù)后房顫發(fā)生率,對比房顫組與未出現(xiàn)房顫組在一般資料、心肌纖維化循環(huán)標志物、心肌CVF 的差異情況,通過相關(guān)回歸分析得出年齡和CVF 間的關(guān)系以及心肌纖維化循環(huán)標志物與Gal-3相關(guān)性。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗,相關(guān)和回歸分析行直線回歸分析,以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組房顫發(fā)生率比較 50 例患者中共16 例出現(xiàn)房顫,占32.00%(16/50),余下34 例未出現(xiàn)房顫,占68.00%(34/50)。
2.2 兩組一般資料比較 房顫組年齡比未出現(xiàn)房顫組更高(P<0.05)。兩組在性別、疾病史、左心房內(nèi)徑、左室射血分數(shù)以及左心舒張期內(nèi)徑方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組一般資料比較(±s)
表1 兩組一般資料比較(±s)
組別 n 年齡(歲) 性別[例(%)]男女高血壓病史[例(%)]有無糖尿病病史[例(%)]有無左心房內(nèi)徑(mm)左室舒張期內(nèi)徑(mm)左室射血分數(shù)(%)房顫組未出現(xiàn)房顫組χ2/t P 16 34 74.12±7.26 67.02±8.98 2.762 0.004 10(62.50) 6(37.50)20(58.82) 14(41.18)0.061 0.804 9(56.25) 7(43.75)20(58.82) 14(41.18)0.030 0.863 6(37.50) 10(62.50)13(38.24) 21(61.76)0.002 0.960 41.35±6.78 40.96±6.96 0.186 0.426 55.32±6.25 54.85±6.54 0.240 0.406 54.26±12.25 55.96±8.36 0.575 0.284
2.3 兩組Gal-3 與心肌纖維化循環(huán)標志物檢測結(jié)果比較 對兩組Gal-3、PⅢNP、PⅠCP、MMP-2、心肌CVF 進行獨立樣本t檢驗,房顫組以上指標均較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組Gal-3 與心肌纖維化循環(huán)標志物檢測結(jié)果比較(±s)
表2 兩組Gal-3 與心肌纖維化循環(huán)標志物檢測結(jié)果比較(±s)
組別 n Gal-3(pg/ml) PⅢNP(pg/ml) PⅠCP(μg/L) MMP-2(ng/ml) 心肌CVF房顫組未出現(xiàn)房顫組16 34 tP 57.56±8.02 45.85±4.65 3.330 0.001 1973.62±201.40 1306.30±78.23 5.593 0.001 29.36±3.46 22.29±2.32 10.185 0.001 355.30±51.03 308.40±30.80 7.159 0.001 25.56±8.02 19.85±7.65 2.425 0.010
2.4 心肌纖維化循環(huán)標志物與Gal-3 相關(guān)性分析對50 例患者心肌纖維化循環(huán)標志物與Gal-3 開展相關(guān)回歸分析發(fā)現(xiàn),房顫組患者PⅠCP、MMP-2 與Gal-3 均呈正相關(guān),與其中PⅠCP 呈明顯正相關(guān)。但與PⅢNP 無明顯相關(guān)。見表3。用血清Gal-3 水平與血清PⅠCP、MMP-2 水平繪制的散點圖,其擬合曲線均向上傾斜,顯示Gal-3 水平與血清PⅠCP、MMP-2 水平均呈正相關(guān)關(guān)系。見圖1~圖3。
表3 心肌纖維化循環(huán)標志物與Gal-3 相關(guān)性分析
圖1 Gal-3 水平與血清PⅠCP 水平繪制的散點圖
圖2 Gal-3 水平與血清MMP-2 水平繪制的散點圖
圖3 Gal-3 水平與血清PⅢNP 水平繪制的散點圖
2.5 年齡和CVF 相關(guān)性分析 對50 例患者年齡和CVF 開展相關(guān)回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡和CVF 之間呈正相關(guān)關(guān)系(γ=0.885,P<0.05)。
目前臨床認為,房顫出現(xiàn)和維持為心肌重構(gòu)之后的電重構(gòu)[3]。心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)即心房肌細胞中超微結(jié)構(gòu)變化、心肌間質(zhì)向著纖維化的方向發(fā)展和膠原纖維再次分布,造成心肌內(nèi)電活動傳導(dǎo)出現(xiàn)了局部的異常變化,減緩了激動傳導(dǎo)的速度,同時路徑變得復(fù)雜,進而促使房顫出現(xiàn)與維持。
本研究結(jié)果顯示,年齡是術(shù)后產(chǎn)生房顫一個危險因素。伴隨年齡增加,術(shù)后出現(xiàn)房顫的概率也在升高。房顫組和未出現(xiàn)房顫組在年齡方面有顯著性差異(P<0.05),說明高齡是術(shù)后房顫出現(xiàn)的危險因素。兩組在性別、疾病史、左心房內(nèi)徑、左室射血分數(shù)以及左心舒張期內(nèi)徑方面無顯著性差異(P>0.05),說明以上因素和術(shù)后出現(xiàn)房顫之間無關(guān)聯(lián)。據(jù)有關(guān)研究顯示[4],伴隨年齡增加,心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一系列改變,如纖維化、淀粉樣變性以及脂肪沉積等,造成心房內(nèi)傳導(dǎo)紊亂,進而生成折返環(huán),引發(fā)房顫。此外,冠心病患者多伴一系列慢性基礎(chǔ)疾病,慢性病能導(dǎo)致以上變化過程。本研究結(jié)果顯示,房顫組Gal-3、PⅢNP、PⅠCP、MMP-2、心肌CVF 比未出現(xiàn)房顫組更高,并且Gal-3 與心肌纖維化的循環(huán)標志物PⅠCP、MMP-2 有顯著相關(guān)性,說明術(shù)后出現(xiàn)房顫者,術(shù)前心肌已伴隨一定纖維化。一方面可能是因為心肌Ⅰ型膠原占絕大多數(shù),Ⅲ型膠原容積較Ⅰ型膠原容積明顯少,另一方面,有研究表明[5],PⅢNP并不能作為Ⅲ型膠原合成的特異指標,國外有學(xué)者試圖通過心肌活檢闡述PⅢNP 與Ⅲ型膠原合成的關(guān)系,實驗結(jié)果得出血漿中PⅢNP 與心肌中PⅢNP有明顯相關(guān)性,但是PⅢNP 與心肌中Ⅰ型膠原合成也有相關(guān)性。綜上所述,年齡和心肌的纖維化程度之間有一定關(guān)系,而心房的心肌纖維化和冠脈搭橋后房顫出現(xiàn)有關(guān),心肌纖維化有可能屬于冠脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)房顫的一個重要機制。