吳勝曉 王慧蕊

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院手術部 平頂山467099）

非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中發(fā)病率較高的類型，治療以手術切除與放化療為主，臨床病死率高，嚴重威脅患者生命。對于早期NSCLC，外科手術切除是最佳治療方案，也是臨床唯一可能治愈NSCLC 的方式。隨著電視胸腔鏡手術（VATS）發(fā)展，胸腔鏡下肺癌根治術成為治療肺癌的首選外科手段，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，且隨微創(chuàng)外科理念發(fā)展，胸腔鏡下肺癌根治術逐漸由多孔發(fā)展至單孔，更大程度地減少組織損傷，減輕術后疼痛，但同時也增加了手術難度[1～2]。本研究探討單孔胸腔鏡下肺癌根治術在早期NSCLC 患者中的應用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2019 年12 月我院收治的早期NSCLC 患者92 例，按手術方案不同分為三孔組45 例和單孔組47 例。單孔組男29例，女18 例；年齡42～74 歲，平均（57.59±7.71）歲；鱗癌18 例，腺癌20 例，其他9 例。三孔組男28 例，女17 例；年齡41～73 歲，平均（56.41±7.63）歲；鱗癌17 例，腺癌21 例，其他7 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)穿刺活檢確診為NSCLC，病理分期處于ⅠA～ⅡB 期；臨床資料完整；未經(jīng)放化療治療，無嚴重心腦血管疾病，可耐受手術，有VATS 治療指征；患者或家屬知情同意本研究。（2）排除標準：認知功能障礙者；廣泛胸膜粘連，無胸腔鏡手術條件者；合并凝血機制障礙、麻醉禁忌證、胸部創(chuàng)傷、遠處轉移者。

1.3 手術方法

1.3.1 單孔組 予以單孔胸腔鏡下肺癌根治術治療。靜吸復合全身麻醉，患者取健側臥位，腰部墊高，插入氣管內雙腔管，形成健側單肺通氣。于患側腋前線第4 與第5 肋間作切口（3～5 cm），放置切口保護套，撐開肋骨，置入胸腔鏡探頭與手術器械，通過顯示器觀察患者胸腔粘連及周圍解剖結構，注意在術中隨時調整鏡頭對于切口的位置。各部分切除順序：下葉，靜脈、支氣管、動脈及葉裂；右中葉，靜脈、葉裂、動脈及支氣管；右上葉，尖前段動脈、支氣管、靜脈、后升支動脈及葉裂；左上葉，尖后段動脈、靜脈、支氣管、后升支、舌段動脈及葉裂。使用腔鏡下切割閉合器處理動靜脈主干等，安全起見動脈主干處理前可用血管夾結扎。切除肺葉后裝入標本袋并取出送檢。術中快速病理證實為惡性，均行縱隔淋巴結清掃，右側腫瘤清掃區(qū)域：4、7、9、10 及11 區(qū)，左側腫瘤清掃區(qū)域：5、7、9、10 及11 區(qū)。放置引流管，實施負壓引流，當引流液清澈且小于50 ml/d 時可拔管，術后予以抗感染與鎮(zhèn)痛處理。

1.3.2 三孔組 予以三孔胸腔鏡下肺癌根治術治療，麻醉方法同單孔組，于患者患側第5 肋間隙腋前作一主切口（3 cm 左右），置入切口保護套，于第7肋間隙腋中線、腋后線分別作1.5 cm、1.0 cm 的切口作為輔助操作孔，置入相應Trocar 管，進入胸腔后切除腫瘤所在肺葉、動靜脈、支氣管，具體切除方法同單孔組，淋巴結清掃區(qū)域及術后處理參照單孔組。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標：統(tǒng)計手術時間、淋巴結清掃數(shù)、引流時間、術后住院時間。（2）疼痛程度：術后1 d、3 d 采用視覺模擬評分法（VAS）評估，分值范圍0～10 分，評分越低，疼痛越輕。（3）免疫功能：術前、術后12 h 抽取靜脈血，離心取血清，以免疫比濁法測定血清免疫球蛋白A（IgA）與免疫球蛋白G（IgG）水平。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計術后切口延遲愈合、肺部感染、肺栓塞發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組淋巴結清掃數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05）；單孔組手術時間長于三孔組，但引流時間、術后住院時間顯著短于三孔組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

術后住院時間（d）單孔組三孔組組別 n 手術時間（min）淋巴結清掃數(shù)（個）引流時間（d）47 45 tP 170.36±18.25 156.27±17.58 3.769＜0.001 11.36±1.43 10.99±1.25 1.319 0.191 4.33±0.98 5.68±1.02 6.474＜0.001 8.05±1.53 9.64±2.17 4.076＜0.001

2.2 兩組術后疼痛程度比較 術后1 d 單孔組疼痛評分為（4.41±1.02）分，術后3 d 為（3.61±0.99）分；三孔組術后1 d 疼痛評分為（5.95±1.23）分，術后3 d 為（4.35±1.04）分。術后1 d、3 d 單孔組疼痛評分均低于三孔組（t=6.549、3.497，P＜0.05）。

2.3 兩組免疫功能比較 與術前比較，兩組術后12 h 血清IgG、IgA 水平均降低（P＜0.05）；但單孔組術后12 h 血清IgG、IgA 水平高于三孔組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能比較（g/L，±s）

表2 兩組免疫功能比較（g/L，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

IgA術前 術后12 h單孔組三孔組組別 n IgG術前 術后12 h 47 45 tP 15.02±2.31 14.66±2.48 0.721 0.473 11.18±2.03*9.67±2.54*3.157 0.002 2.05±0.50 2.01±0.45 0.403 0.688 1.34±0.25*1.09±0.21*5.182＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

早期NSCLC 患者使用手術切除是最有效的治療方式，可防止癌細胞擴散、轉移，但傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷大，愈合困難，預后不良。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，近年以胸腔鏡下肺癌根治術治療為主，可有效減輕手術創(chuàng)傷，促進患者術后恢復[3]。

胸腔鏡下肺癌根治術以三孔手術較為常見，在觀察孔、主副操作孔下可有效切除腫瘤組織，清掃淋巴結，效果肯定。但近年研究發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡下肺癌根治術較三孔手術可降低手術創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，促進患者術后恢復[4～5]。本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05），說明單孔手術也能達到與三孔手術相當?shù)牧馨徒Y清掃效果。由于單孔探查胸腔，肺暴露欠佳，增加操作難度，器械反復交換進出，可增加手術時間，但僅有一個3～5 cm 的孔道，可較大程度減輕組織損傷，避免肋間神經(jīng)過度破壞，進而減輕患者術后疼痛，促進患者術后恢復。因此本研究中單孔組手術時間長于三孔組，但引流時間、術后住院時間短于三孔組，術后1 d、3 d疼痛評分均低于三孔組（P＜0.05），說明單孔胸腔鏡下肺癌根治術雖延長手術時間，但在術后疼痛與術后恢復效果上優(yōu)于三孔手術。臨床術后易出現(xiàn)的并發(fā)癥是切口延遲愈合、肺部感染等，主要是手術創(chuàng)傷及免疫功能降低等引起，本研究中單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組（P＜0.05），說明單孔手術還可降低患者切口延遲愈合、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風險。有研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下手術可影響肺癌患者免疫功能[6]。手術出現(xiàn)免疫抑制主要與手術創(chuàng)傷、應激反應密切相關，而IgG、IgA 可阻止病原體與細胞結合，降低術后感染，反映機體免疫狀態(tài)[7]。本研究中兩組術后12 h 血清IgG、IgA 水平較術前降低，但單孔組水平高于三孔組（P＜0.05），說明單孔胸腔鏡下肺癌根治術對患者免疫功能影響小。但該術式操作應注意：單孔操作難度大，避免暴力牽扯，為獲取更好視野，可選擇胸腔鏡置于切口后緣，手持器械在胸腔鏡視野前端，可促進手術順利進行。綜上所述，對早期NSCLC 患者應用單孔胸腔鏡下肺癌根治術治療，雖延長手術時間，但術后恢復快，可減輕術后疼痛，避免免疫功能損傷，同時減少并發(fā)癥發(fā)生風險。