萬(wàn)琴 胡文清 陶莉萍

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院 江西南昌330001）

貧血為尿毒癥患者常見的嚴(yán)重血液系統(tǒng)并發(fā)癥，為慢性腎臟病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的正色素性正細(xì)胞性貧血。受多種因素影響，患者造血功能和鐵利用出現(xiàn)明顯的障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者幾乎100%會(huì)并發(fā)貧血，且受多種并發(fā)癥等因素的影響，難以有效糾正，貧血治療達(dá)標(biāo)率不足60%，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常、加重腎功能損害等不良事件發(fā)生[1～3]。本研究旨在觀察促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合左卡尼汀治療尿毒癥血透患者伴貧血的效果，為臨床治療方案的制定提供一定的參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2019 年10 月收治的尿毒癥血透患者伴貧血76 例為研究對(duì)象，按治療方案不同分對(duì)照組和觀察組，各38 例。對(duì)照組年齡72～93 歲，平均年齡（79.03±3.24）歲；病程7～18 年，平均病程（14.45±1.91）年。觀察組70～94歲，平均年齡（78.89±3.15）歲；病程6～19 年，平均病程（14.52±1.82）年。兩組年齡、病程等基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確診斷為尿毒癥期，伴有貧血，血紅蛋白（Hb）男性＜130 g/L，女性＜120 g/L；血液透析規(guī)律，2～3 次/ 周，規(guī)律治療半年以上；患者知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他原因?qū)е碌膰?yán)重血液系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；意識(shí)或認(rèn)知功能障礙者；伴有原發(fā)性骨代謝疾病者；近一個(gè)月內(nèi)存在輸血史、出血性疾病史者。對(duì)于研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、對(duì)研究用藥過(guò)敏或治療依從性差者按脫落處理。

1.3 治療方法 兩組患者均按照相關(guān)指南給予治療，具體包括：調(diào)節(jié)飲食，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白[0.6～0.8 g/（kg·d）]、低鹽（5 g/d 以下）、低脂、低磷（600 mg/d以下）飲食，每日攝入熱量30～35 kcal/（kg·d）；維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防高鉀；積極控制血壓、血糖等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予促紅細(xì)胞生成素治療，重組人促紅細(xì)胞生成素（國(guó)藥準(zhǔn)字S19991025）皮下注射，起始劑量為50～100 U/kg，于1 周內(nèi)分3 次注射，治療4 周后根據(jù)患者血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況進(jìn)行劑量的調(diào)整，血紅蛋白靶目標(biāo)值110～130 g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）在33%以上。觀察組患者給予促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合左卡尼汀治療，促紅細(xì)胞生成素給藥方式同對(duì)照組，左卡尼?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H20113540）于每次血液透析治療后靜脈注射，給藥方式為：左卡尼汀2 g 加入0.9%氯化鈉注射液20 ml 中緩慢靜脈注射。兩組均治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、Hct、血清鐵蛋白（SF）及炎癥介質(zhì)水平、生存質(zhì)量。（1）RBC、Hb、Hct 采用血細(xì)胞分析儀測(cè)定，SF 采用免疫放射法進(jìn)行測(cè)定。（2）炎癥介質(zhì)主要觀察超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。（3）生存質(zhì)量采用SF-36 健康狀況調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)估，分值越高，表示患者生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后貧血相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者Hb、RBC、Hct、SF 指標(biāo)水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者Hb、RBC、Hct、SF 均明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后貧血相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后貧血相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

SF（g/L）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n Hb（g/L）治療前 治療后RBC（×1012/L）治療前 治療后Hct（%）治療前 治療后38 38 tP 78.13±3.19 78.07±2.70 0.088 5 0.930 0 99.02±3.10 108.47±2.58 14.443 6 0.000 0 3.01±0.82 2.98±0.79 0.016 2 0.870 0 3.47±0.44 4.20±0.41 7.482 3 0.000 0 20.31±1.22 20.24±1.30 0.242 0 0.810 0 27.41±1.55 31.69±1.76 11.249 9 0.000 0 236.51±16.46 235.90±16.38 0.161 9 0.870 0 327.82±11.35 382.27±11.41 20.855 9 0.000 0

2.2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平及生存質(zhì)量比較治療前，兩組hs-CRP、IL-6 水平及生存質(zhì)量比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組hs-CRP、IL-6水平均明顯降低，生存質(zhì)量明顯升高，且觀察組各指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平及生存質(zhì)量比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平及生存質(zhì)量比較（±s）

生存質(zhì)量（分）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n hs-CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6（pg/ml）治療前 治療后38 38 tP 7.71±2.19 7.68±2.30 0.058 2 0.983 0 4.21±1.02 2.08±1.04 9.013 6 0.000 0 12.46±1.79 12.41±1.45 0.133 7 0.894 0 7.43±1.10 5.30±1.07 8.556 2 0.000 0 59.46±8.70 59.35±8.15 0.056 8 0.957 0 70.86±6.98 82.30±7.10 7.082 9 0.000 0

3 討論

尿毒癥血透患者出現(xiàn)貧血的主要原因包括促紅細(xì)胞生成素缺乏、鐵代謝紊亂、透析相關(guān)溶血、維生素B12缺乏、葉酸缺乏、甲亢等，其中促紅細(xì)胞生成素缺乏、鐵代謝紊亂為主要的關(guān)鍵性因素。促紅細(xì)胞生成素由165 個(gè)氨基酸殘基組成，由腎皮質(zhì)和腎小管周圍的纖維母細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)與紅細(xì)胞形成集落和祖細(xì)胞表面的促紅細(xì)胞生成素受體結(jié)合調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成，而成人內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素85%左右由腎臟合成，因此尿毒癥患者促紅細(xì)胞生成素減少，貧血持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重者可誘發(fā)心腦血管等不良事件，影響患者生存質(zhì)量[4～6]。補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素為主要的西醫(yī)治療方法，隨著臨床研究地不斷深入，發(fā)現(xiàn)部分患者存在促紅細(xì)胞生成素抵抗現(xiàn)象，單一用藥綜合療效欠佳。

左卡尼汀主要功能為促進(jìn)脂類代謝，通過(guò)將長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)行β- 氧化，產(chǎn)生腺嘌呤核苷三磷酸（ATP），刺激肝內(nèi)酮體生成，參與?；舛咀饔?、調(diào)節(jié)乙酰輔酶A 與輔酶A 的比率等，若機(jī)體內(nèi)左卡尼汀缺乏，可嚴(yán)重影響紅細(xì)胞線粒體內(nèi)游離脂肪酸的氧化，使胞漿內(nèi)出現(xiàn)脂類聚集，無(wú)法進(jìn)入三羧酸循環(huán)，致乙酰輔酶A 降解障礙，對(duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，增加紅細(xì)胞脆性，縮短紅細(xì)胞壽命，故須增加促紅細(xì)胞生成素治療藥物的使用劑量。此外，左卡尼汀為左旋肉毒堿，主要通過(guò)食物攝取，尿毒癥血液透析治療患者需要進(jìn)行一定的飲食限制，且患者多存在食欲下降等現(xiàn)象，加上透析清除增加等原因，可進(jìn)一步影響機(jī)體血液及組織中的左卡尼汀濃度，加重促紅細(xì)胞生成素抵抗現(xiàn)象及貧血癥狀，甚至繼發(fā)微炎癥狀態(tài)[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者Hb、RBC、Hct、SF 均明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組hs-CRP、IL-6 水平均明顯降低，生存質(zhì)量明顯升高，且觀察組各指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明通過(guò)外源性補(bǔ)充左卡尼汀，可增加治療效果，明顯改善患者紅細(xì)胞生成和鐵代謝，提高鐵利用率，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，尿毒癥血透患者伴貧血患者給予促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合左卡尼汀治療，可明顯改善患者紅細(xì)胞生成和鐵代謝，提高鐵利用率，促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提高，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。