陳松濤

（河南省鄭州市第六人民醫(yī)院 鄭州450015）

股骨粗隆間骨折常見于老年人，多為間接外力導(dǎo)致。臨床上多采用牽引、臥床等保守治療，隨著醫(yī)療條件及技術(shù)的改進，目前大多學(xué)者認為股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)治療方案為手術(shù)內(nèi)固定治療。本研究選取老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，旨在探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月～2018 年12 月收治的老年股骨粗隆間骨折患者120 例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為PFN 組和PFNA 組，各60 例。PFN 組男25 例，女35 例；年齡62～85 歲，平均（69.72±5.39）歲；骨折AO 分型：A1 型36 例，A2型17 例，A3 型7 例；骨折原因：滑倒跌傷34 例，車禍傷16 例，高處墜落傷10 例。觀察組男24 例，女36 例；年齡62～84 歲，平均（69.13±5.56）歲；骨折AO 分型：A1 型34 例，A2 型16 例，A3 型10 例；骨折原因：滑倒跌傷36 例，車禍傷16 例，高處墜落傷8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 片和CT 檢查診斷為股骨粗隆間骨折；年齡≥60 歲；初次骨折且受傷時間＜12 h；骨密度測定T≤-2.5 SD；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)性基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重慢性呼吸系統(tǒng)等疾病；嚴(yán)重顱腦損傷或其他部位骨折；服用影響骨代謝藥物。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，合并癥多者需先行肢體持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引[1]，并服用抗生素及并發(fā)癥等對癥治療，再行手術(shù)。PFN 組行股骨近端重建釘手術(shù)，股骨大粗隆頂點近側(cè)取6 cm 直線切口，分開臀中肌肌纖維，棱形錐鉆開股骨大粗隆頂點側(cè)骨皮質(zhì)，C 形臂X 線機透視下向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，髓腔擴髓，置入PFN 主釘，股骨頸內(nèi)瞄準(zhǔn)桿輔助置入克氏釘，階梯鉆擴孔后擰入抗剪力主釘、防旋轉(zhuǎn)釘，置入PFN 遠端鎖釘，放松牽引下肢，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓，沖洗股骨大粗隆頂點近側(cè)取切口點位并逐層縫合。PFNA 組行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)，股骨大粗隆頂點近側(cè)4～5 cm 處切開深筋膜并分開臀中肌肌纖維，股骨大粗隆頂點空心尖錐開骨窗，在C 形臂X 線機觀察下將導(dǎo)絲插入髓腔，取出空心尖錐，套筒下軟磚擴髓，髓內(nèi)釘插入髓腔，在C 形臂X 線機輔助下打入股骨頭、頸內(nèi)導(dǎo)針（深度為關(guān)節(jié)面下5 mm），螺旋刀片擴大股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)并敲入至合適深度，鎖緊刀片尾端裝置，骨折端加壓，遠端鎖定，遠端鎖定螺釘，放松牽引下肢，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓，清潔股骨大粗隆頂點近側(cè)切口，逐層縫合。兩組術(shù)后均采取抗血栓形成、抗菌、抗感染等藥物治療以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后5 周門診復(fù)查1 次，主要進行X 線檢查髖部結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)患者肢體功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) （1）髖關(guān)節(jié)功能指標(biāo)，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分：分別于術(shù)前、術(shù)后12 周、24 周對患者采取表格調(diào)查，分值0～100 分。90～100 分為優(yōu)秀，80～89 分為良好；70～79 為中等；≤70 分為差勁。（2）視覺模擬評分法（VAS）于術(shù)前、術(shù)后12 周、24周由患者自行評估疼痛，分值0～10 分。（3）血液指標(biāo)、手術(shù)指標(biāo)。采用全自動三分類血液分析儀（邁瑞Mindray，BC-1900）于術(shù)前及術(shù)后檢測血紅蛋白水平；統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、疼痛消失時間、完全負重時間及骨折完全愈合時間。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況（感染、脂肪栓塞及深靜脈血栓）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)指標(biāo) 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t檢驗；檢驗水平α=0.05。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較 術(shù)后12周、24 周PFNA 組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分高于PFN組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較（分，±s）

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前相比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后12 周相比較，#P＜0.05；與PFN 組相比較，△P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周PFNA 組PFN 組60 60 56.45±3.45 57.62±3.62 74.58±5.82*△68.25±5.79*86.35±5.48*#△79.26±5.39*#

2.2 兩組VAS 評分比較 術(shù)后12 周、24 周PFNA組VAS 評分低于PFN 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前相比較，*P＜0.05；與PFN 組相比較，#P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周PFNA 組PFN 組60 60 8.41±1.52 8.38±1.63 5.52±1.03*#6.29±1.09*2.46±1.02*#3.61±1.05*

2.3 兩組血液指標(biāo)、術(shù)中出血量比較 PFNA 組術(shù)中出血量低于PFN 組，術(shù)后血紅蛋白高于PFN 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血液指標(biāo)、術(shù)中出血量比較（±s）

表3 兩組血液指標(biāo)、術(shù)中出血量比較（±s）

注：與PFN 組相比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前血紅蛋白（g/L） 術(shù)后血紅蛋白（g/L） 術(shù)中出血量（ml）PFNA 組PFN 組60 60 110.68±10.48 109.82±11.63 92.38±12.45*81.69±12.64 180.63±109.48*263.35±121.61

2.4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 PFNA 組手術(shù)時間、下床活動時間、疼痛消失時間、完全負重時間、骨折完全愈合時間均少于PFN 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與PFN 組相比較，*P＜0.05。

骨折完全愈合時間（月）PFNA 組PFN 組組別 n 手術(shù)時間（min）下床活動時間（d）疼痛消失時間（d）完全負重時間（月）60 60 30.48±10.62*50.26±15.48 6.17±1.62*8.34±2.28 5.34±2.17*6.65±2.26 2.48±0.62*3.29±0.63 4.28±0.42*4.61±0.43

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 PFNA 組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，PFN 組為5.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折為老年臨床常見疾病，骨質(zhì)疏松是主要原因，非手術(shù)治療一般采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，患者需要長期臥床，易產(chǎn)生感染、褥瘡等并發(fā)癥。手術(shù)治療可加快患肢功能恢復(fù)[2]。粗隆間骨折的堅強內(nèi)固定被認為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，動力髖螺釘系統(tǒng)和動力髁螺釘系統(tǒng)手術(shù)暴露區(qū)域大，創(chuàng)傷大且失血多，鋼板下骨膜缺血易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨膜剝離過多易導(dǎo)致骨折塊缺血壞死，影響患者預(yù)后[3]。

PFN 繼承力臂短而有力、彎矩小而精確、滑動加壓的特點，應(yīng)用防旋髖螺釘，股骨頸內(nèi)兩顆螺釘承重，增加骨折段的抗壓抗旋能力，主釘遠端凹槽設(shè)計不會使壓力太過集中，符合力學(xué)規(guī)則，手術(shù)時間短、損傷小，更適合老年患者；PFNA 在PFN 基礎(chǔ)上添加股骨近端髓內(nèi)釘，是一種新型手術(shù)方法[4]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 周、24 周PFNA 組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分、術(shù)后血紅蛋白高于PFN 組（P＜0.05）；術(shù)后12 周、24 周VAS 評分、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、疼痛消失時間、完全負重時間、骨折完全愈合時間均少于PFN 組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低且無顯著性差異（P＞0.05），與印杰等[5]研究結(jié)果基本相符。PFNA 具有以下優(yōu)點：通過置入1 個螺旋刀片，效果相當(dāng)于PFN 2 個股骨頸螺釘，術(shù)中透視次數(shù)減少，手術(shù)時間縮短；PFN 近端螺釘距離固定，可能會出現(xiàn)所在股骨頸外的情況，PENA 近端螺釘少，不存在這個問題；螺旋刀片置入時不需鉆孔，松質(zhì)骨不會出現(xiàn)丟失狀況，因而出血較少[6～8]。綜上所述，PFNA 比PFN 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，術(shù)后疼痛感、手術(shù)時間指標(biāo)均少于PFN，安全性較好。