梁飛躍

【摘要】目的：系統(tǒng)評價Zephyr Endobronchial Valve（EBV， Pulmonx公司）和Spiration Valve（IBV， Olympus公司）兩種氣管內(nèi)活瓣產(chǎn)品在治療慢性阻塞性肺疾病的有效性。方法：用間接Meta分析對已發(fā)表的研究進行合并，系統(tǒng)評價兩種活瓣產(chǎn)品在對患者治療后，患者FEV1、6WMD和SGRQ等指標是否得到有效提升，患者的生活質(zhì)量是否得到改善。結(jié)果：在治療COPD時，EBV與醫(yī)療護理相比，能夠提高患者的呼吸功能、生活質(zhì)量等，而IBV與醫(yī)療護理的差異不具有統(tǒng)計學意義。EBV和IBV的間接Meta分析結(jié)果并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：不能判斷EBV和IBV在有效性方面是否存在差異，尚需更多高質(zhì)量的臨床試驗驗證。

【關(guān)鍵詞】支氣管內(nèi)活瓣;慢性阻塞性肺疾病;間接Meta分析;間接比較

【中圖分類號】R655 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.256

引言

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是成年人最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，也是世界范圍內(nèi)的主要死亡原因之一[1]。除了產(chǎn)生大量醫(yī)療保健費用外，慢性阻塞性肺病還在殘疾和生活質(zhì)量受損方面造成重大負擔。與許多導致死亡和殘疾的主要原因不同，慢性阻塞性肺病預計將在世界許多地方隨著吸煙率上升和人口老齡化而增加[2]。隨著支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展和廣泛使用，2017年的《慢性阻塞性肺病診斷、管理和預防全球戰(zhàn)略報告》中推薦：對于重度COPD患者，采用內(nèi)鏡下肺減容術(shù)（endoscopic lung volume reduction， ELVR）比外科肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery， LVRS）更安全[3]。

支氣管內(nèi)單向活瓣置入是近年來報道最多的ELVR方法。在無側(cè)支通氣的條件下，將單向閥活瓣通過ELVR置入到嚴重病變的肺葉支氣管內(nèi)，防止吸入空氣至目標氣道，同時允許空氣從遠端氣道呼出。目前臨床使用的有Zephyr Endobronchial Valve（EBV， Pulmonx公司）和Spiration Valve（IBV， Olympus公司）兩種氣管內(nèi)活瓣產(chǎn)品。臨床結(jié)果表明，支氣管內(nèi)單向活瓣置入安全性高并且可明顯改善肺功能、運動能力和生活質(zhì)量，但是這兩款產(chǎn)品在臨床使用的效果并沒有直接比較的文獻和試驗數(shù)據(jù)。本研究采用間接比較Meta分析[4，5]的方法對兩者的臨床使用的有效性進行比較。對國內(nèi)外2020年之前公開發(fā)表的有關(guān)EBV和IBV進行ELVR治療的隨機對照臨床試驗結(jié)果進行了間接Meta分析，以對比兩種產(chǎn)品治療重度COPD的有效性。

1 材料和方法

1.1文獻檢索策略

在PubMed、Library of Congress、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中根據(jù)事先設(shè)定好的檢索詞進行檢索。檢索詞為：“Intrabronchial valve”、“Spiration Valve System”、“肺內(nèi)活瓣”、“Endobronchial valve”，“支氣管內(nèi)活瓣”，語言限制為英語或中文，時間限制為數(shù)據(jù)庫建立以來至今。

1.2間接Meta分析

間接比較通過干預措施A vs. C和干預措施B vs. C的結(jié)果，間接得出A vs. B的相對效果。采用間接比較的原因是因為缺乏隨機對照試驗直接比較證據(jù)或有直接比較的原始研究，但這些研究數(shù)量較少或質(zhì)量較低[4]。本研究采用間接比較EBV和IBV的臨床使用有效性，采用相對危險度（relative risk， RR）作為效應指標，通過C干預措施計算A和B各自的相對危險度等指標，即RRab=RRac/RRbc。

1.3文獻入選即排除標準

1.3.1 文獻入選標準

（1）研究類型：隨機對照試驗。（2）研究對象：重度COPD患者。（3）干預措施：實驗組和對照組分別采用EBV（或IBV）治療及醫(yī)療護理（Medical care，MC）。（4）有效性評價指標：FEV1（第1秒用力呼氣量，forced expiratory volume in 1 second）提升15%;6MWD（六分鐘步行距離，Six-Minute Walk Distance）增加25m;SGRQ（圣喬治呼吸問卷，St George’s respiratory questionnaire）減少4分。

1.3.2 文獻排除標準

（1）非隨機對照試驗;（2）對照組不是醫(yī)療護理;（3）未報道完整的試驗過程和隨訪調(diào)查結(jié)果;（4）其他不符合納入標準的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

最終篩選出的文獻采用改良后的JADAD質(zhì)量評分標準[6]進行評分（1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量），并提取數(shù)據(jù)。該研究不涉及倫理批準。

1.5 統(tǒng)計方法

本研究使用軟件Stata/SE 15.0和R軟件進行間接Meta分析并計算P值，以相對危險度RR作為效應指標，并用95%置信區(qū)間表示，P<0.5是有統(tǒng)計學意義的。異質(zhì)性的描述使用統(tǒng)計量I2，I2在25%～50%則為中度異質(zhì)性，<25%是低異質(zhì)性，高于50%是高度異質(zhì)性[7]。中低度異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%）的情況下，采用固定模型;在高度異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%）的情況下，可采用隨機模型來描述RR[8]。采用ITC軟件[9]（加拿大衛(wèi)生藥品技術(shù)總署提供）對兩種產(chǎn)品治療COPD的療效進行間接比較分析。

2 結(jié)果

2.1文獻納入和評分情況

對檢索到的文獻進行篩選，排除重復文獻，閱讀摘要、全文、排除不符合納入標準的文獻，最終納入10篇文獻，其中7篇比較EBV和MC，3篇比較IBV和MC。文獻的基本信息和評分見表1。

備注：① FEV1提升15%;② 6MWD增加25m;③ SGRQ減少4分。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 主要有效性結(jié)果：FEV1

10個納入的RCT中，有9個研究以FEV1至少提升15%作為主要有效性結(jié)果，結(jié)果的數(shù)據(jù)見圖1。EBV vs. MC的研究中，異質(zhì)性檢驗P=0.18，I2=33%采用固定模型評價RR。圖1A的森林圖中說明[20]，包括了823位受試者的7組試驗中，與醫(yī)療護理相比，放置EBV活瓣可有效提升患者的呼吸功能，該結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P=0.000<0.05）。IBV vs. MC的研究中，異質(zhì)性檢驗應采用隨機模型（P=0.08，I2=68%）評價RR。圖1B的森林圖中95%CI橫線與無效豎線（橫坐標刻度為0）相交，認為試驗組指標均數(shù)與對照組相等，試驗因素（放置IBV活瓣）無效，即放置IBV活瓣和醫(yī)療護理在提升患者FEV1指標方面的差異不具備統(tǒng)計學意義（P=0.082>0.05）。

A） EBV vs. MC;B） IBV vs. MC

2.2.2 主要有效性結(jié)果：6MWD

10個納入的RCT中，有7個研究以6MWD至少增加26m作為主要有效性結(jié)果，結(jié)果的數(shù)據(jù)見圖2。EBV vs. MC的研究中，異質(zhì)性檢驗P=0.03，I2=61%采用隨機模型評價RR。圖2A的森林圖中說明，包括了596位受試者的6組試驗中，與醫(yī)療護理相比，放置EBV活瓣可有效增加患者6分鐘步行距離，該結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P=0.000<0.05）。圖2B為IBV vs. MC的研究的森林圖，95%CI橫線與無效豎線（橫坐標刻度為0）相交，認為試驗組指標均數(shù)與對照組相等，試驗因素（放置IBV活瓣）無效，即在提升患者6MWD方面，放置IBV活瓣與醫(yī)療護理的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.252>0.05）。

2.2.3 主要有效性結(jié)果：SGRQ

10個納入的RCT中，有8個研究以SGRQ至少減少4分作為主要有效性結(jié)果，結(jié)果的數(shù)據(jù)見圖3。EBV vs. MC的研究中，異質(zhì)性檢驗P=0.32，I2=14%可采用固定模型評價RR。圖3A的森林圖中說明，包括了597位受試者的6組試驗中，與醫(yī)療護理相比，放置EBV活瓣可有效增加減少SGRQ的評分，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P=0.000<0.05）。IBV vs. MC的研究中，采用隨機模型（P<0.01，I2=89%）評價RR。圖3B的森林圖95%CI橫線與無效豎線（橫坐標刻度為0）相交，認為試驗組指標均數(shù)與對照組相等，試驗因素（放置IBV活瓣）無效，即在減少SGRQ評分方面，放置IBV活瓣和醫(yī)療護理的差異不具統(tǒng)計學意義（P=0.598>0.05）。

2.3 間接比較

使用ITC軟件對EBV和IBV治療COPD的有效性進行間接比較，以醫(yī)療護理作為對照組，做間接比較Meta分析，具體結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，在提升患者FEV1（P=0.734）、6WMD（P=0.294）以及SGRQ（P=0.487）指標方面，EBV和IBV對比差異均無統(tǒng)計學意義，我們不能判斷EBV和IBV在有效性方面是否存在差異。

3 結(jié)果與討論

在治療COPD時，EBV與醫(yī)療護理相比能夠提高患者的呼吸功能、生活質(zhì)量等，IBV與醫(yī)療護理相比差異不具有統(tǒng)計學意義。但EBV和IBV的間接Meta分析結(jié)果并無統(tǒng)計學意義（P>0.05），我們不能判斷EBV和IBV在有效性方面是否存在差異。

該研究結(jié)論可能受到某些偏倚的影響。本研究中兩組研究的文獻數(shù)均不足10篇，未做發(fā)表偏倚分析。由于納入的文獻數(shù)量有限，病例數(shù)較少，同時還存在隨機設(shè)計的不同，是否雙盲試驗等，可能影響結(jié)局指標評估結(jié)果，并且直接比較和間接比較也可能存在一些差異。因此，本研究評價結(jié)果尚有待于收集更多大樣本隨機對照試驗予以證實。

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