吳芳，李曉敏

在我國老齡化趨勢日益增強的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老由于同時具有親緣和地緣優(yōu)勢，將成為未來我國主要依靠的養(yǎng)老方式[1]。醫(yī)療保健是老年群體社區(qū)養(yǎng)老的核心養(yǎng)老訴求，老人對社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)項目的需求不僅與健康[2]、年齡[3]這些個體特征息息相關(guān)，還與老人所獲得的家庭供養(yǎng)資源密不可分。本研究擬采用對應(yīng)分析法，以不同家庭供養(yǎng)背景為視角，試圖增強家庭和社區(qū)養(yǎng)老之間的關(guān)聯(lián)。居住安排是指在老年家庭戶中，老年人與親緣為主的共同居住者形成的居住類型構(gòu)成[4]，本質(zhì)上反映的是老年人對家庭照料資源的給予和獲取[5]。健康約束條件下老年人是否正接受家庭照料體現(xiàn)了對家庭養(yǎng)老的依賴。據(jù)此，本研究選取居住安排和接受家庭照料狀況，綜合反映老年人的家庭供養(yǎng)背景，通過揭示不同家庭供養(yǎng)背景下老年人的社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求聚類特征，以期提高政府對社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)分類供給指導(dǎo)的精度，并為后續(xù)不同家庭供養(yǎng)條件下社區(qū)養(yǎng)老需求的滿足路徑研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為陜西省城市社區(qū)老年人。采用多階段分層抽樣，將陜西省地級以上城市按經(jīng)濟狀況分為經(jīng)濟發(fā)達和經(jīng)濟欠發(fā)達兩個層次[6]，每個層次中采用隨機抽樣方法抽取2個地市，每個地市分別隨機抽取3個社區(qū)，最后在轄區(qū)內(nèi)早市或公園等老年人聚集地隨機抽取符合標準的老年人作為調(diào)研對象。納入標準：年齡≥60歲，能夠積極配合回答問卷全部內(nèi)容的老年人。調(diào)研員為經(jīng)過培訓的公共衛(wèi)生管理專業(yè)本科學生，采取調(diào)研員代筆，當場作答、當場回收的方式共調(diào)查1 325名老年人，剔除回答不完整的問卷，最終獲得合格樣本1 309個，有效率為98.79%。

1.2 測量工具

1.2.1 基本資料包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、健康自評和日常生活自理能力評價量表(Activity of Daily Living，ADL)[7]，該量表共14個條目，每個條目分別從自己完全能做到根本無法做，賦值1～4分，ADL總分≤14分為正常，15～22為輕度受損，有2項及以上≥3分或總分>22分為重度受損，將后兩項合并為受損。

1.2.2 老年人的家庭供養(yǎng)包括:①居住安排。參考中國健康與養(yǎng)老追蹤問卷(charls)，采用“現(xiàn)在與您住在一起的人是誰？”測量[8]，共有獨居、與配偶居住、與(岳)父母居住、與子代(媳婿)居住、與孫子(女)居住5個子題項，采用0～1計分，分別代表“否”和“是”。②目前是否接受家庭照料。采用“您最近一個月在生活起居或家務(wù)勞動方面是否接受過家人照顧及照顧程度？”測量，采用0～1計分，0代表“完全自理無需照顧”，1代表“接受家庭照顧”。

1.2.3 老年人社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求情況包括日常醫(yī)療保健、緊急救助和上門醫(yī)療三方面10個題項[2，9-10]，其載荷量介于0.546～0.736，累計方差貢獻率64.837%，說明最終問卷結(jié)構(gòu)效度較好。Cronbach'sα總系數(shù)0.894，3個因子的Cronbach'sα系數(shù)從0.711～0.876，說明信度較高。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用因子分析進行社區(qū)醫(yī)療保健需求的聚類分析，采用t檢驗或單因素方差分析進行人口特征在各需求因子上的差異化分析，以社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求為行指標，以家庭供養(yǎng)背景為列指標進行對應(yīng)分析。其中將行指標的10項社區(qū)醫(yī)療保健需求中“比較需要”和“非常需要”合并為“需要”，“非常不需要” “不太需要”合并為“不需要”，分別賦值1和0。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

1 309名有效研究對象中，平均年齡水平為70.36±7.25歲。t檢驗和單因素方差分析顯示，不同性別、受教育程度、婚姻狀況和生活自理能力的老人在日常醫(yī)療保健、緊急救助和上門醫(yī)療3個因子上存在不同程度的顯著性差異。女性、單身、ADL受損的老人日常醫(yī)療保健需求顯著高于男性、有配偶、ADL正常的老人。單身、ADL受損的老人對緊急救助的需求顯著高于有配偶、ADL受損的老人。初中及以上、ADL受損的老人上門醫(yī)療服務(wù)需求顯著高于小學及以下、ADL正常的老人。見表1。

表1 不同個體特征下社區(qū)醫(yī)療保健需求的差異化分析

2.2 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人醫(yī)療保健服務(wù)需求

2.2.1 家庭供養(yǎng)類型的頻數(shù)分布首先，參考聯(lián)合國老齡署的分類標準[5]，將居住安排合并為獨居、僅與配居、兩代居和僅與子女居4大類[11-12]，分別賦值1～4，各大類下的居住安排子項頻數(shù)分布見表2。

為確定家庭供養(yǎng)背景的列指標，在老年人獲得的家庭照料上，將完全自理無需照料(850人)和需要家庭照料(459人)賦值為0和1。然后，將4分類居住安排和2分類接受家庭照料變量通過變量組合得到5類“家庭供養(yǎng)背景”，具體為：完全自理無需照料(居住安排=2～4，家庭照料=0)、獨居(居住安排=1，家庭照料=0～1)、僅配偶照料(居住安排=2，家庭照料=1)、兩代照料(居住安排=3，家庭照料=1)和僅子代照料(居住安排=4，家庭照料=1)。

2.2.2 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人醫(yī)療保健服務(wù)需求5類家庭供養(yǎng)背景下，對10類社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)項目中存在需求的人數(shù)的頻數(shù)及百分比統(tǒng)計。見表3。

表2 家庭供養(yǎng)類型的頻數(shù)分布 n(%)

表3 城市老年人社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求頻數(shù)及百分比 n(%)

2.3 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人醫(yī)療保健服務(wù)需求對應(yīng)分析

以服務(wù)項目為行因素，以家庭供養(yǎng)背景為列因素進行對應(yīng)分析，結(jié)果顯示,第一因子(服務(wù)項目)的貢獻率為51.1%，第二因子(家庭供養(yǎng)背景)貢獻率44.0%，兩個因子累計能夠解釋原始數(shù)據(jù)的95.1%。行與列的因子負荷如表3所示。由圖1的對應(yīng)分析結(jié)果可知，完全自理無需照料的老人、獨居老人、靠兩代人共同照料的老人其社區(qū)醫(yī)療保健需求存在顯著的聚類性特征。而僅靠配偶照料和僅靠子代照料的兩類老人具有相似的聚類特征，其社區(qū)醫(yī)療保健需求均聚集在家庭護理、家庭病床、定期家訪3個上門服務(wù)因子上。

表4 所需服務(wù)項目和家庭供養(yǎng)背景的因子負荷

圖1 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人與所需服務(wù) 項目對應(yīng)分析因子負荷圖

3 討論及建議

3.1 不同個體特征的老年人社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求的差異化分析

本研究結(jié)果顯示，單身老人對于日常醫(yī)療保健和緊急救助的需求均顯著高于有配偶老人，主要是隨著家庭規(guī)模小型化，配偶是老人主要的家庭照顧來源，單身老人由于家庭照顧資源的不足，更增加了對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的依賴。該結(jié)論與羅盛等[3]研究中提及的二類老人醫(yī)療需求特征具有相似之處。與以往研究結(jié)論相似，本研究顯示，ADL受損的老人對社區(qū)日常醫(yī)療保健需求、緊急救助和上門醫(yī)療這三類需求均顯著高于ADL正常的老人，說明目前的社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已具有一定的群眾基礎(chǔ)[2]。此外，不同受教育程度的老年人在上門醫(yī)療需求上也存在顯著差異，原因可能與受教育程度高的老人對于新型的家庭醫(yī)生服務(wù)認知程度更高有關(guān)。

3.2 不同家庭供養(yǎng)背景下老年人對社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求的分類聚集特征

第一，接受兩代照料的老年人其醫(yī)療保健需求集中在健康信息指導(dǎo)方面。研究結(jié)果顯示，此類老年人的醫(yī)療保健需求主要聚集在健康保健指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)兩類需求項上。與其他家庭供養(yǎng)背景下的老年人相比，此類老年人家庭養(yǎng)老的人力資源最為充裕，但身體健康狀況并非最差：ADL重度受損比例為15.7%，與平均水平16.1%基本持平。由于充裕的家庭人力資源供給基本能夠保障老人日常生活照料等養(yǎng)護需求，故在社區(qū)層面期望獲得科學的護理信息以指導(dǎo)家庭養(yǎng)老實踐。

第二，獨居老年人社區(qū)醫(yī)療保健需求主要集中在社區(qū)緊急救助方面。研究結(jié)果顯示，此類老年人的醫(yī)療保健需求主要聚集在社區(qū)初級急救和安裝家庭急救系統(tǒng)項上。從客觀健康水平來看，此類老年人中ADL正常的占比為77.4%，但主觀健康水平卻較差，健康自評較好的僅占40.7%。主客觀健康評價的巨大差異說明老年人對自身健康缺乏信心，加之獲得的家庭照顧資源相對匱乏，故在社區(qū)層面上欲通過完善的社區(qū)急救來提升自己快速獲得醫(yī)療服務(wù)的安全感。

第三，僅接受配偶照料的老年人和僅接受子女照料的老年人其社區(qū)醫(yī)療保健需求主要集中在上門服務(wù)上。僅與配偶居住、僅與子女居住這兩類老年人的共同特點是獲得的家庭供養(yǎng)來源單一，家庭養(yǎng)老的人力資源也不夠充分，一些日常照料或更多的醫(yī)療需求可能無法在家庭層面得到滿足，而近些年社區(qū)推出的簽約家庭醫(yī)生項目正好可以彌補家庭養(yǎng)老資源的不足。研究結(jié)果顯示，此類老年人的醫(yī)療保健需求主要聚集在家庭病床、家庭護理和定期家訪上，而這些項目恰恰是目前社區(qū)家庭簽約醫(yī)生的主要服務(wù)內(nèi)容，提示此類家庭對家庭醫(yī)生服務(wù)項目的潛在需求較大。

第四，完全自理老年人的社區(qū)醫(yī)療保健需求主要集中在健康水平維持上。研究結(jié)果表明，此類老年人的社區(qū)醫(yī)療保健需求主要聚集在營養(yǎng)指導(dǎo)、健康知識宣傳和轉(zhuǎn)診信息共享上。他們身體健康狀況較好，大多是家庭照顧資源的提供者，在社區(qū)層面?zhèn)戎赜谕ㄟ^獲取保健信息來幫助自己維持目前的健康水平。

綜上所述，社區(qū)老年人的社區(qū)醫(yī)療健康需求集中在日常醫(yī)療保健、緊急救助和上門醫(yī)療方面，但在個體特征和家庭供養(yǎng)背景下均呈現(xiàn)出差異化的特征。為提高社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的供需匹配精度和質(zhì)量，提出以下建議：第一，積極拓展醫(yī)療健康保健服務(wù)范圍，提供從慢性病管理、康復(fù)保健到健康養(yǎng)生的寬口徑服務(wù)品類，以滿足不同家庭供養(yǎng)背景下老年人差異化的醫(yī)療保健需求；第二，與社區(qū)居委會建立家庭信息共享機制，基于不同家庭供養(yǎng)背景下老年人的醫(yī)療保健需求特點，提供有針對性的醫(yī)療保健服務(wù)；第三，充分利用老年人家庭供養(yǎng)背景與需求的聚類特征，按需求程度進行有序供給。本研究結(jié)論也為學界深入探討家庭養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的結(jié)合機制提供理論參考。