安蕾，楊曉，韓曄

隨著我國人口老齡化的到來，慢性病患病率逐年升高，全面深化醫(yī)療服務供給領域改革，加快推進分級診療制度建設與完善，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義[1-2]。醫(yī)聯(lián)體是指以二級或三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療機構，通過區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源優(yōu)化整合，形成資源共享，上下聯(lián)動，分工協(xié)作的管理模式[3-4]。醫(yī)聯(lián)體作為實現(xiàn)分級診療的重要抓手，一直被政府部門所關注。2017年4月26日，國務院辦公室下發(fā)了《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)，要求各地醫(yī)療機構和衛(wèi)生計生包括相關部門按照文件要求貫徹執(zhí)行[5]。為響應國家醫(yī)改政策的要求，結合分級診療工作的實際情況，山東省某三級醫(yī)院與濟南市某二級醫(yī)院、某社區(qū)醫(yī)院建立了緊密型醫(yī)聯(lián)體，形成了完整的三級診療體系?，F(xiàn)對其緊密型醫(yī)聯(lián)體運行前后職工醫(yī)?；颊叩拈T診、住院及轉診情況進行分析，總結目前實施過程中存在的問題并提出相關建議。

1 緊密型醫(yī)聯(lián)體運行現(xiàn)狀

1.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體運行方式

為了更好地推行醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，滿足患者多層次的就醫(yī)需求，2016年6月山東省某三級醫(yī)院與濟南市某二級醫(yī)院、某社區(qū)醫(yī)院成功構建緊密型醫(yī)聯(lián)體，初步構建起的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，打通了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診通道，實現(xiàn)了優(yōu)質醫(yī)療資源合理配置，提升了基層醫(yī)療機構的服務能力，減輕了患者的就醫(yī)負擔。

1.1.1 管理一體化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院從建立健全管理組織、制定管理制度、明確工作流程入手，派駐醫(yī)院專家及骨干駐社區(qū)醫(yī)療機構工作，并定期派駐專家坐診、查房、講課，重點培訓管理人員和業(yè)務骨干，帶動學科建設，提高科學管理水平。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院委派專家和全科醫(yī)師進村入戶開展基層“百場巡診”活動，使人民群眾足不出戶即可享受三級醫(yī)院專家服務，增強群眾分級診療意識，提升基層服務能力，切實取得“雙贏”成果。同時，為充分調(diào)動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務人員積極性，制定門診、會診、康復治療、手術、轉診等績效獎勵，推進醫(yī)聯(lián)體建設可持續(xù)發(fā)展。

1.1.2 信息資源共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構不斷完善硬件設施，加大信息化建設，實現(xiàn)了電子圖書館、合理用藥字體、OA辦公系統(tǒng)、醫(yī)學影像資料等的互聯(lián)互通，整合了檢驗、病理、消毒供應等資源，實現(xiàn)各種資源的最大集約化。同時，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、家庭醫(yī)生簽約平臺，助力健康大數(shù)據(jù)共享，促進便民惠民的醫(yī)療服務落地。

1.1.3 醫(yī)保政策支持積極探索分級診療運行的管理模式，并得到了上級醫(yī)保管理單位的大力支持，打破原有定點醫(yī)院管理模式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)門診統(tǒng)籌成功申請到打包付費政策，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有定點醫(yī)院的統(tǒng)籌金統(tǒng)一撥付，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中心醫(yī)院根據(jù)各級醫(yī)院的實際情況實行再次分配，年底結算時整體考核，在調(diào)劑金方面給予醫(yī)聯(lián)體優(yōu)于單個定點醫(yī)院調(diào)劑的力度，實行醫(yī)聯(lián)體整體管理模式，支持醫(yī)聯(lián)體運行。依托緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保政策支持，2017和2018年社區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金較2016年各分別增加了94萬和117萬；二級醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌基金較2016年各增加了54萬、255萬。

1.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體運行效果評價

1.2.1 醫(yī)?；颊唛T診情況緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)院，通過成立口腔科、完善急診科、開展一級和二級手術以及無痛人流等一系列舉措，2018年上半年門診共接診病人26 447人次，較2016年同期增長26%。同時，實施緊密型醫(yī)聯(lián)體后，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保定點簽約人數(shù)呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，2018年社區(qū)門診統(tǒng)籌及門診規(guī)定病種簽約人數(shù)分別為4 451人、703人，較2016年同比增長了66.70%、32.64%。見表1。

表1 2015—2018年社區(qū)門診統(tǒng)籌及 門診規(guī)定病種簽約人數(shù)比較

1.2.2 職工醫(yī)?；颊叩淖≡呵闆r采用方差分析法對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級醫(yī)院職工醫(yī)保月平均住院人次及月次均住院費用進行統(tǒng)計分析，結果顯示，2017和2018年上半年二級醫(yī)院職工醫(yī)保月平均住院人次分別為39.8和49.6，與2016年同期相比均有較大幅度的提高，差異有統(tǒng)計學意義(F=20.276，P<0.001)，且經(jīng)秩相關分析發(fā)現(xiàn)，2015-2018年月平均住院人次呈現(xiàn)上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(Spearman=0.861，P<0.001)；2015-2018年醫(yī)保月次均住院費用亦有上升的趨勢，2018年上半年與2016年同期相比，月次均住院費用增加33.46%。見表2。

表2 職工醫(yī)保2015—2018年月平均住院人次與月次均費用情況

1.2.3 職工醫(yī)?；颊叩霓D診情況采用方差分析法對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院轉診情況進行統(tǒng)計分析，結果顯示，與2017年比較，2018年三級醫(yī)院住院病人向下轉診到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級醫(yī)院的病人明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(F=33.3，P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)院住院病人2017-2018年下轉診到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級醫(yī)院人次

2 緊密型醫(yī)聯(lián)體運行中存在的問題

雖然緊密醫(yī)聯(lián)體取得了一定成效，但目前醫(yī)聯(lián)體運行過程中還存在諸多問題，主要是由于醫(yī)療資源缺乏、百姓長期以來的就醫(yī)習慣、地方政策等因素的限制，使醫(yī)聯(lián)體的惠民效果還未完全達到預期和最大化。

2.1 基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力不足

2.1.1 人力資源匱乏，人才梯隊不合理目前，基層醫(yī)療機構人才缺乏問題仍是醫(yī)聯(lián)體推進過程中的巨大問題。目前，本文所研究的醫(yī)聯(lián)體社區(qū)內(nèi)專家及管理人員主要來源于上級醫(yī)療機構，人才資源稀缺，高職稱、高學歷醫(yī)護人員比例較少，醫(yī)師學歷以本科及以下為主，碩士及以上人員僅占0.61%，初中級醫(yī)師人員最多，副高及以上醫(yī)務人員僅占4.85%，與2015年南京全市醫(yī)療機構人才梯隊分析結果一致[6]，2015年南京全市557家一級及以下醫(yī)療機構中，副主任及以上高級醫(yī)師平均只有1.58人，而碩士學位以上的醫(yī)師在二級及以下醫(yī)療機構中僅有7.99%，其余92.01%均在三級醫(yī)院。人力資源稀缺，導致學科建設不健全，缺乏核心醫(yī)療技術，造成患者對基層醫(yī)療機構不信任，無法真正滿足患者基層首診的要求。

2.1.2 醫(yī)療設備不足，藥品配備不全基層醫(yī)療機構基礎設備設施陳舊，醫(yī)療設備嚴重不足，空間資源受限，都會導致醫(yī)療服務能力過于薄弱，無法吸引患者基層就診。同時，基層醫(yī)療機構存在藥品不全的問題，一些常見醫(yī)保甲乙類藥品均無法供應，導致眾多病情雖較輕卻因為藥品限制的患者，即使有基層就診理念，卻也只能選擇大醫(yī)院就診取藥。

2.2 公眾就醫(yī)習慣及醫(yī)聯(lián)體知曉率低

長期以來公眾的就醫(yī)理念與就醫(yī)習慣導致患病后首選大醫(yī)院就醫(yī)，對基層醫(yī)療機構的信任度普遍較低。同時，患者對醫(yī)聯(lián)體分級診療知曉率低，2017年婁鵬宇等[7]對山東3地市1 350戶城鄉(xiāng)居民調(diào)查顯示，僅39.24%知曉分級診療制度，且不選擇基層就診68.11%的原因在于對基層醫(yī)療機構不信任。其他城市，例如廣州社區(qū)居民對分級診療模式知曉率為32.10%[8]；溫美林等[9]對揚州市雙向轉診研究發(fā)現(xiàn)，患者對社區(qū)首診的認知率為15.8%，對雙向轉診的認知率為20.6%。因此，我國公眾對醫(yī)聯(lián)體分級診療知曉率不高，對基層醫(yī)療機構不信任，導致患者就醫(yī)選擇時，不會選擇基層醫(yī)療機構首診，嚴重限制“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療模式的推進。

2.3 醫(yī)保政策對分級診療的調(diào)節(jié)引導有限

2.3.1 醫(yī)保報銷比例傾斜優(yōu)惠力度不夠現(xiàn)行的醫(yī)保起付標準及報銷比例，只是按照定點醫(yī)療機構的不同等級而確定，對是否醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序分級診療的支持和優(yōu)惠力度太小。各級醫(yī)療機構就診費用的報銷比例差別不大(如濟南市職工醫(yī)保二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院報銷比例與三級醫(yī)院相比僅提高5%)。因此，雖然醫(yī)保政策對患者的合理分流起到了一定的支持作用，但優(yōu)惠力度不夠，而繁瑣的逐級診療過程反而讓患者產(chǎn)生增加負擔的感覺，造成無論大病小病都愿意往大醫(yī)院跑，不利于分級診療和雙向轉診。

2.3.2 醫(yī)保用藥管理制度不一致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構藥品目錄少，用藥保障不到位?，F(xiàn)行的醫(yī)保政策是在基層醫(yī)療機構實施基本藥物目錄，而在二級、三級醫(yī)院實行的是醫(yī)療保險藥物目錄，所以基層醫(yī)療機構藥品的類別和品種明顯少于上級醫(yī)院，許多藥品在基層醫(yī)療機構無法應用。造成上級醫(yī)院專家下社區(qū)、但藥品跟不上去，導致坐診后因“無藥”或無法用藥問題使得部分患者只能選擇重返上級醫(yī)院就診開藥；部分“雙向轉診”已轉到社區(qū)的患者因為藥物無法與上級醫(yī)院銜接而不得不返回大醫(yī)院開藥[10]；原本就近選擇在基層首診的病人因為藥物受限問題，部分病人會逐漸選擇直接去大醫(yī)院首診。

3 思考與建議

3.1 推進醫(yī)療資源下沉，提高基層機構醫(yī)療服務能力

目前，我國醫(yī)療資源仍存在分布不均的問題，導致基層醫(yī)療機構服務能力較弱，尚不能真正實現(xiàn)分級診療[11]。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院能否積極推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，是決定基層醫(yī)療機構服務能力及構建分級診療服務體系的核心因素[12]，因此需繼續(xù)推進醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療機構服務能力，推動分級診療制度真正落地實施。首先，要加大對基層醫(yī)療機構基礎設施的投入，完善設施設備和藥品目錄庫，從硬件方面(包括環(huán)境、設施設備、藥品、耗材、服務態(tài)度等)保障患者基層首診，方便患者就醫(yī)流程，提高患者就醫(yī)滿意度，為患者的就診做好支持保障工作；其次，需加強基層醫(yī)療人才梯隊的建設，通過業(yè)務培訓、對外交流、技能競賽等形式，提高醫(yī)護人員的業(yè)務水平和服務能力；同時，創(chuàng)新基層醫(yī)療機構人才引進及優(yōu)惠政策，引進高水平人才帶動和健全學科發(fā)展，在薪資水平、職稱晉升等方面給予政策傾斜，激發(fā)活力，調(diào)動積極性。

3.2 加強醫(yī)聯(lián)體宣傳力度，引導患者就醫(yī)

醫(yī)務人員對加大宣傳和普及力度，改變公眾傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念與就醫(yī)習慣，可通過設立專項宣傳經(jīng)費的方式，通過拍攝宣傳片、微信推送、開展宣傳周(月)等多種方式開展宣傳活動，讓醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍內(nèi)的公眾了解醫(yī)聯(lián)體相關信息，提高患者知曉率，增加其對醫(yī)聯(lián)體機構的信任，從而引導公眾有序、合理地就醫(yī)。

3.3 完善醫(yī)保政策支持和制度保障

打破級別限制，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行目錄統(tǒng)一配置參與醫(yī)聯(lián)體的單位，按就高級別管理，統(tǒng)一實行最高級別醫(yī)院的三大目錄，保證患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的診療連續(xù)性，各醫(yī)療項目的使用及受限標準由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中心醫(yī)院決定，統(tǒng)一調(diào)配，設立合理的使用率，在不耽誤患者病情的情況下，合理分配醫(yī)療資源，實現(xiàn)分級診療的順利過渡。同時，可要求基礎用藥達到合理比例，保證基礎醫(yī)療，更加靈活機動地實現(xiàn)分級診療。如鄭英等[13]分析的我國7個地區(qū)分級診療相關政策文件與資料發(fā)現(xiàn)，上海市允許社區(qū)衛(wèi)生服務中心在國家基本藥物目錄和本市增補目錄外，可選擇配備不超過30種藥品；對于轉診到社區(qū)的慢性病患者，可由第三方配送，延用上級醫(yī)院長期用藥醫(yī)囑，如杭州市社區(qū)衛(wèi)生機構逐步增配高血壓、糖尿病等66種常用慢性病藥品。這一系列醫(yī)保政策的支持，都對患者分級診療起到了很好的支持引導作用。

《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)[14]文件中已指出，要改革完善醫(yī)保支付制度，加大醫(yī)保支付方式改革力度，建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制，制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并分解到定點醫(yī)療機構。許多研究也指出，醫(yī)保基金實行混合管理，在醫(yī)聯(lián)體整體范圍內(nèi)，按整體管理、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一撥付模式，根據(jù)各醫(yī)聯(lián)體的構成特點調(diào)配需求，能使醫(yī)?；鹗褂酶映浞?，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分配更加合理[15-16]。

3.4 加快信息化建設，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通

信息化技術是實現(xiàn)分級診療的重要條件。不斷推進信息化建設，以電子病歷和電子健康檔案為紐帶，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療服務聯(lián)通起來，建立起遠程會診、遠程心電檢查、影像分析、醫(yī)保支付等的區(qū)域資源共享模式[17-18]。同時，以緊密型醫(yī)聯(lián)體為依托，搭建以家庭醫(yī)生簽約平臺為基礎、以醫(yī)聯(lián)體分級診療平臺為支撐的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、互聯(lián)網(wǎng)+家醫(yī)簽約等功能，形成從基層到醫(yī)院、從家庭到醫(yī)院的新型醫(yī)療健康閉環(huán)。并鼓勵探索、創(chuàng)新，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設與國家健康扶貧戰(zhàn)略相結合，努力為偏遠落后地區(qū)百姓提供更為便捷、高效、優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。實現(xiàn)醫(yī)保線上支付報銷功能，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能真正地為民所用，方便于民。