宋鑫瑞，朱俊利，劉乾坤，陳晨，張婧怡，李宇航

衛(wèi)生資源是人們維護(hù)健康的物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行配置，即實(shí)現(xiàn)它們?cè)谛l(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的分配與轉(zhuǎn)移；考慮到地區(qū)差異性、群體健康分布的規(guī)律進(jìn)而對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行優(yōu)化配置，是達(dá)到衛(wèi)生公平、“人人享有健康”目標(biāo)的基本保障[2]。由于衛(wèi)生資源的稀缺性和有限性，各國均面臨著衛(wèi)生資源配置不公平、分布不均衡的問題，如何合理的配置衛(wèi)生資源使其達(dá)到最大的產(chǎn)出效率是當(dāng)今的熱點(diǎn)話題。衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)療資源是有限的，而人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求卻是無限的。怎樣使用稀缺的各類衛(wèi)生資源，為居民提供有效、合理且公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)維持和增進(jìn)健康的目的是需要考量的另一個(gè)重要方面。在排除一切可以避免的因素和條件外，共同生活在社會(huì)大系統(tǒng)中的人們應(yīng)該擁有平等的權(quán)利追求健康和獲得健康，即去獲得所需要的相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，以達(dá)到自身最佳的健康水平[3]。但在2000年，世界衛(wèi)生報(bào)告曾在全球范圍內(nèi)針對(duì)衛(wèi)生籌資與分配的公平性展開排名，涉及到191個(gè)國家和地區(qū)，我國居于第188位，即倒數(shù)第4位[4]。衛(wèi)生服務(wù)公平性研究逐漸被國內(nèi)研究者和決策者所重視，逐漸成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[5]，期間采取了一系列改革措施，其中包括完善基本醫(yī)療保障體系、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等[6]。新醫(yī)改啟動(dòng)至今近10年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確了到2030年我國要促進(jìn)全民健康制度體系更加的完善，以基本實(shí)現(xiàn)人民的健康公平。在當(dāng)前背景下，有必要對(duì)我國衛(wèi)生資源配置與利用的公平性現(xiàn)狀進(jìn)行進(jìn)一步深入的思考、分析和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

人均政府衛(wèi)生支出與人均財(cái)政支出、各省市政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重、各省人均地區(qū)生產(chǎn)總值(以下簡(jiǎn)稱人均GDP)及常住人口數(shù)據(jù)來源于2017年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、每萬人口年診療數(shù)和每萬人口年入院數(shù)數(shù)據(jù)來源于2017年《中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

本文選用集中指數(shù)的定量方法對(duì)我國31省市的衛(wèi)生資源配置與利用進(jìn)行公平性分析。一方面，計(jì)算2016年我國衛(wèi)生資源配置和利用的集中指數(shù)展開截面分析，描述衛(wèi)生資源配置和利用現(xiàn)狀；另一方面，受統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)限制，計(jì)算我國1998-2016年衛(wèi)生資源配置和2003-2016年衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)進(jìn)行年度趨勢(shì)分析，觀測(cè)我國衛(wèi)生資源配置和利用的變化趨勢(shì)，討論分析其影響原因并建議改善措施。

集中指數(shù)是測(cè)量公平性的重要指標(biāo)之一，通過集中指數(shù)來衡量衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)資源配置和服務(wù)利用的公平性：集中指數(shù)能夠從社會(huì)經(jīng)濟(jì)的層面出發(fā)表現(xiàn)人群健康不平等的特征；可以反映全體人群的情況；對(duì)人口的社會(huì)經(jīng)濟(jì)分布方面的變化十分敏感[7]。

按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，本研究將全國31個(gè)省市按當(dāng)年人均GDP排序計(jì)算1998-2016年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位的集中指數(shù)與2003-2016年門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的集中指數(shù)。集中指數(shù)公式如下：

其中xi是人均GDP的累計(jì)百分比，yi是醫(yī)療衛(wèi)生資源或服務(wù)的累計(jì)百分比[8]；取值范圍為(-1，+1)，當(dāng)衛(wèi)生資源或服務(wù)在各人群中的分布完全均勻時(shí)，集中指數(shù)CI=0，即呈現(xiàn)完全公平狀態(tài)；當(dāng)衛(wèi)生資源或服務(wù)集中于人均GDP高的人群時(shí)為正值，即衛(wèi)生資源或服務(wù)的分配有利于富人，反之為負(fù)值，即衛(wèi)生資源或服務(wù)的分配有利于窮人。

2 結(jié)果

2.1 我國衛(wèi)生資源配置的公平性分析

利用國內(nèi)31個(gè)省市2016年的人均GDP、常住人口、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員和醫(yī)療床位數(shù)據(jù)，計(jì)算得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員和醫(yī)療床位的集中指數(shù)。見表1。

表1 2016年31省市衛(wèi)生資源配置的集中指數(shù)

結(jié)果顯示，31省市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員、醫(yī)療床位配置的集中指數(shù)分別是-0.086 9，0.049 7和-0.008 4，與0較為接近，即接近完全公平的狀態(tài)，三者公平性程度表現(xiàn)為：醫(yī)療床位>衛(wèi)技人員>醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療床位配置的集中指數(shù)是負(fù)值，表現(xiàn)為親窮人；衛(wèi)技人員配置的集中指數(shù)是正值，是親富人的表現(xiàn)。

對(duì)我國31省市1998-2016年的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員和醫(yī)療床位配置的公平性進(jìn)行趨勢(shì)性研究，得到集中指數(shù)結(jié)果。見圖1。

可見，1998—2016年衛(wèi)生資源配置的集中指數(shù)均在-0.09～0.11范圍之間，親窮人程度表現(xiàn)為：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)>醫(yī)療床位>衛(wèi)技人員。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置在2002-2016年分別達(dá)到最不公平與最公平狀態(tài)，集中指數(shù)分別為0.048 8與0.101 9；衛(wèi)技人員配置在2002年和2015年分別達(dá)到最不公平與最公平狀態(tài)，集中指數(shù)分別為0.048 8與0.101 9；醫(yī)療床位配置在2002年和2014年分別達(dá)到最公平與最不公平狀態(tài)，集中指數(shù)分別為-0.000 9與-0.086 9。總體來看，集中指數(shù)呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，即衛(wèi)生資源的配置越來越公平或越來越對(duì)窮人有利。見表2。

2.2 我國衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性分析

將各省市的人均GDP和各類衛(wèi)生服務(wù)利用情況相結(jié)合，分別計(jì)算衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，對(duì)31省市衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性展開研究。衡量衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的指標(biāo)包括每萬人口年診療數(shù)和每萬人口年入院數(shù)。

結(jié)果顯示，各省居民的衛(wèi)生資源利用水平均相差較大。每萬人口年診療數(shù)最低的省份是黑龍江，為31 299.86人次，最高是上海市，每萬人口年診療數(shù)為107 156.66人次，是黑龍江省的近3.42倍；31省市門診服務(wù)利用的集中指數(shù)為0.146 2。每萬人口年入院數(shù)最低的是西藏自治區(qū)，為1 038.68人次，最高是新疆自治區(qū)，每萬人口年入院數(shù)2 231.49人次，是西藏自治區(qū)的近2.15倍；31省市住院服務(wù)利用的集中指數(shù)為0.011 7。見表2。

對(duì)我國31省市2003-2016年的門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的公平性進(jìn)行趨勢(shì)性研究，得到集中指數(shù)結(jié)果見圖2。

圖1 1998-2016年31省市衛(wèi)生資源配置的公平性趨勢(shì)

表2 2016年各省衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)

圖2 2003—2016年的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性趨勢(shì)

可見，2003—2016年門診服務(wù)利用的集中指數(shù)在0.05～0.25之間，入院服務(wù)利用的集中指數(shù)在-0.05～0.15之間，兩者波動(dòng)范圍相當(dāng)，住院服務(wù)利用的公平性較穩(wěn)定地高于門診服務(wù)利用。其中，門診服務(wù)利用在2006年和2012年達(dá)到最不公平與最公平狀態(tài)，集中指數(shù)分別是0.227 2與0.093 8；住院服務(wù)利用在2005年和2015年達(dá)到最不公平與最公平狀態(tài)，集中指數(shù)分別是0.141 4與0.011 7?？傮w上，集中指數(shù)具有下降的趨勢(shì)，即衛(wèi)生服務(wù)的利用更加公平。

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生資源配置

本文以31個(gè)省市2016年數(shù)據(jù)展開的分析結(jié)果顯示，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員和醫(yī)療床位配置的集中指數(shù)分別是-0.086 9，0.049 7和-0.008 4。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療床位配置的集中指數(shù)為負(fù)，表現(xiàn)為親窮人；衛(wèi)技人員配置的集中指數(shù)為正，是親富人的表現(xiàn)。對(duì)1998-2016年的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員和醫(yī)療床位配置的集中指數(shù)進(jìn)行趨勢(shì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生資源配置的親窮人程度表現(xiàn)為：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)>醫(yī)療床位>衛(wèi)技人員。衛(wèi)技人員配置的公平性最低，可能原因是相比醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療床位的配置，衛(wèi)技人員在配置方面體現(xiàn)出更大的靈活性和趨利性。

另外，近20年衛(wèi)生資源配置的集中指數(shù)大致表現(xiàn)為下降的趨勢(shì)，表明衛(wèi)生資源配置越來越公平或越來越有利于窮人。其中，自2000-2009年因?yàn)槭茚t(yī)療衛(wèi)生改革環(huán)境影響，集中指數(shù)有較大的波動(dòng)。如2000年醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，加大了醫(yī)改市場(chǎng)化，集中指數(shù)有親富人的趨勢(shì)，在2002年衛(wèi)技人員和醫(yī)療床位都達(dá)到最大值，即最不公平狀態(tài)，緊接著2003年SARS暴發(fā)，使集中指數(shù)有更公平或親窮人表現(xiàn)；2009年前后新醫(yī)改啟動(dòng)，使集中指數(shù)有了較穩(wěn)定的逐年下降趨勢(shì)，衛(wèi)技人員和醫(yī)療床位分別在2015年與2014年達(dá)到其配置的最公平狀態(tài)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在2016年達(dá)到配置親窮人的最大值。

針對(duì)衛(wèi)生資源配置公平分析，建議：①目前我國的衛(wèi)生資源配置，一方面要加大總量投入，另一方面要注重各類衛(wèi)生資源在東、中、西部區(qū)域的合理調(diào)配，在考慮各地區(qū)人口分布、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平差異的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃；②針對(duì)個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r落后或醫(yī)療資源緊張的地區(qū)，加大衛(wèi)生資源的配置質(zhì)量和補(bǔ)貼力度，重點(diǎn)加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的編制安排和福利待遇，使衛(wèi)生人力資源的配置更加公平。

3.2 衛(wèi)生服務(wù)利用

本研究結(jié)果顯示，各省居民的人均GDP水平和衛(wèi)生服務(wù)利用水平相差較大，且人均GDP越高的省份其每萬人口年診療數(shù)和入院數(shù)越高。以省際數(shù)據(jù)計(jì)算全國31省衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，門診是0.146 2，住院是0.011 7，即我國衛(wèi)生服務(wù)利用無論是門診還是住院，均集中于人均GDP高的省域，并且門診衛(wèi)生服務(wù)利用這種不公平特征更為明顯。對(duì)我國2003-2016年衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性作趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)，住院公平性較穩(wěn)定地高于門診。其中，2005年因醫(yī)療衛(wèi)生改革作出方向性調(diào)整，即市場(chǎng)化非醫(yī)改方向，使門診和住院醫(yī)療服務(wù)的集中指數(shù)有了下降趨勢(shì)，門診服務(wù)表現(xiàn)有較大的波動(dòng)，體現(xiàn)出對(duì)政策變化的敏感性和不適應(yīng)性。

總體來看，貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性仍然較低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)還處于較嚴(yán)重水平，“看病難、看病貴”問題依然存在，窮人生病多是“小病拖，大病扛”，經(jīng)濟(jì)狀況好的人身體出現(xiàn)不適去門診就診的概率更大，利用門診服務(wù)的次數(shù)更多。在住院方面，多有經(jīng)濟(jì)困難的應(yīng)住院病人未住院，或在疾病發(fā)展到必須住院時(shí)再住院，而較富裕的人看門診的次數(shù)相對(duì)較多，在早期已經(jīng)及時(shí)預(yù)防了疾病的發(fā)生發(fā)展，一定程度上降低了其住院服務(wù)需要[3]。

針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用公平結(jié)果，建議：①各地區(qū)應(yīng)加快組建不同模式的醫(yī)療聯(lián)合體，貫徹實(shí)施分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)就近醫(yī)療，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，增強(qiáng)有限衛(wèi)生資源使用效率，提高衛(wèi)生服務(wù)利用水平，以期解決群眾“看病難、看病貴”的難題；②與此同時(shí)，應(yīng)該加大對(duì)低收入水平居民門診就醫(yī)和入院治療的醫(yī)保報(bào)銷比例，讓更多的低收入水平患者能夠承擔(dān)門診和住院服務(wù)，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。