李靖凱，任安立

(焦作市人民醫(yī)院 心胸外科，河南 焦作 454000)

冠心病(coronary artery disease，CAD)患者常伴發(fā)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)，二尖瓣中度關(guān)閉不全(moderate mitral regurgitation，MMI)患者多伴隨乏力、心悸、活動后氣促等癥狀，生活質(zhì)量受到嚴重影響，可采用外科手術(shù)進行治療[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)即冠狀動脈搭橋術(shù)，可使血液繞過狹窄血管到達遠端血管，從而解除CAD患者心肌缺氧狀態(tài)。二尖瓣瓣膜成形術(shù)(mitral valvuloplasty，MVP)通過對心臟瓣膜進行修復，可改善心功能，是治療心臟瓣膜病變的重要方法之一[2]。本研究旨在探討CABG聯(lián)合MVP對CAD伴MMI患者術(shù)后機械通氣時間及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)焦作市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2016年2月至2018年7月焦作市人民醫(yī)院收治的66例CAD伴MMI患者，按照手術(shù)方案將患者分為對照組和觀察組，各33例。入選對象及家屬簽署知情同意書。觀察組：女14例，男19例；年齡43～75歲，平均(61.38±4.22)歲；體質(zhì)量50～89 kg，平均(73.98±6.33)kg；有不穩(wěn)定心絞痛病史者3例，有心肌梗死病史者9例；紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ級者15例、Ⅲ級者10例、Ⅳ級者8例；心臟彩色超聲檢查提示左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)為49～63 mm，平均(59.18±2.45)mm；LVEF為49%～57%，平均(53.84±2.42)%。對照組：女15例，男18例；年齡42～77歲，平均(59.93±4.17)歲；有不穩(wěn)定心絞痛病史者4例，有心肌梗死病史者10例；NYHA心功能分級為Ⅱ級者15例、Ⅲ級11例、Ⅳ級7例；LVEDD為50～63 mm，平均(58.40±2.39)mm；LVEF為49%～56%，平均(54.03±2.57)%。兩組患者一般資料(病史資料、心功能分級、LVEDD、年齡、性別)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合冠心病診斷標準[3]；②冠狀動脈造影證實符合CABG指征；③反流面積≤8 cm2；④NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤伴有氣短、胸悶、心悸等癥狀。(2)排除標準：①風濕性、感染性、先天性、退行性二尖瓣病變；②不具備隨訪條件或不同意隨訪者。

1.3 手術(shù)方法(1)觀察組患者接受CABG聯(lián)合MVP治療。CABG手術(shù)：低溫體外循環(huán)下進行手術(shù)，于胸骨正中切口，經(jīng)主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈，心表冰屑降溫，心臟停搏后進行大隱靜脈與冠狀動脈遠端吻合口縫合。MVP：處理二尖瓣，恢復瓣膜或瓣環(huán)解剖形態(tài)，然后復溫、心臟復跳，完成近端吻合口縫合，最后進行左乳內(nèi)動脈與前降支吻合口縫合。(2)對照組患者接受CABG聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)治療。CABG手術(shù)同上。MVR：保留大部分二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，間斷縫合人工瓣膜，生物瓣膜均為進口愛德華生物瓣膜。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)并發(fā)癥。(2)術(shù)后機械通氣時間、住院時間。(3)手術(shù)前后二尖瓣反流面積、LVEDD、LVEF。(4)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)評估術(shù)后1個月患者的生活質(zhì)量，共74個條目，主要包括軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能、社會功能等4個維度，總分100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，由同一組人員經(jīng)培訓后采用雙盲法檢測，兩次評估間隔1個月以上，以減少重復測量導致的誤差。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標觀察組患者術(shù)后機械通氣時間為(26.53±4.42)h，住院時間為(17.18±2.95)d，分別短于對照組的(29.94±4.58)h和(22.59±3.07)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.078，P=0.003；t=7.299，P<0.001)。

2.2 二尖瓣反流面積和心功能手術(shù)前觀察組二尖瓣反流面積、LVEDD、LVEF與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)后1個月觀察組患者二尖瓣反流面積、LVEDD、LVEF均較術(shù)前改善，觀察組患者二尖瓣反流面積小于對照組，LVEDD短于對照組，LVEF大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后二尖瓣反流面積和心功能參數(shù)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組發(fā)生心房顫動2例、二次開胸止血1例；對照組發(fā)生心房顫動2例、二次開胸止血2例、胸部切口感染1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33)，與對照組的15.15%(5/33)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.142，P=0.706)。

2.4 生活質(zhì)量術(shù)前觀察組GQOL-74評分為(52.44±12.36)分，對照組為(53.62±11.57)分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.400，P=0.690)；術(shù)后1個月觀察組GQOL-74評分為(73.88±10.58)分，對照組為(65.94±7.46)分，兩組術(shù)后1個月GQOL-74評分均提高，觀察組GQOL-74評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

3 討論

CAD伴MMI患者多存在左心功能不全，20%左右的CAD患者均伴有二尖瓣反流，心臟收縮時，部分血液通過二尖瓣反流到左心房，導致心臟前后負荷增大，如不及時治療易引發(fā)心力衰竭，此類患者較單獨心肌缺血患者預后更差，手術(shù)風險更高[3-4]。心肌缺血或梗死造成心室壁運動出現(xiàn)異常，導致乳頭肌位置改變，腱索長度改變，從而導致瓣膜關(guān)閉不全，造成MMI，但其瓣葉結(jié)構(gòu)形態(tài)正常，不受影響。CABG為CAD的有效治療方案，可緩解患者心肌缺血情況，對患者預后有重要意義[5-6]。對于伴MMI患者需同時行MVR治療，以恢復患者瓣膜結(jié)構(gòu)及功能，但術(shù)后感染風險較高。對于CAD伴有瓣膜器質(zhì)性病變以及多束、偏心性反流等患者，需同時進行二尖瓣手術(shù)治療，MVP是針對二尖瓣病變采取的修復手術(shù)，可恢復瓣膜、心臟正常功能。尹朝華等[7]研究顯示，CABG聯(lián)合MVP治療CAD伴MMI可從根本上解決IMR，改善心功能，有助于減輕患者二尖瓣反流程度，改善其預后。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后機械通氣時間、住院時間短于對照組，二尖瓣反流面積小于對照組，LVEDD短于對照組，LVEF大于對照組，表明CABG聯(lián)合MVP治療CAD伴MMI可減輕術(shù)后反流程度，縮短患者通氣時間，改善患者心功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無明顯差異。值得注意的是，同期實施CABG、MVP，會增加手術(shù)復雜性，延長體外循環(huán)時間，進而增加手術(shù)風險，因此應進行充分的術(shù)前準備，盡量減少體外循環(huán)時間。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)治療后，觀察組生活質(zhì)量提高，可能與患者病情好轉(zhuǎn)、心功能改善等密切相關(guān)。同時應注意，手術(shù)前應仔細評估患者瓣膜病變情況，并根據(jù)二尖瓣反流情況以及經(jīng)胸食道超聲結(jié)果[8]，明確其病變原因，并確認手術(shù)是否可以改善瓣膜病變，綜合考慮患者術(shù)前狀態(tài)，選擇合適的手術(shù)方式。

綜上所述，CABG與MVP聯(lián)合治療CAD伴MMI的效果確切，可有效縮短患者通氣、住院時間，減輕反流程度，改善患者心功能。