黃媛媛，王 紅，王宇群

1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京 210000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科二病區(qū)，南京 210000

正頜外科手術(shù)是通過對(duì)頜骨各種形式的截骨、移動(dòng)、固定及去骨、植骨等，以達(dá)到矯正牙頜面畸形目的的一種手術(shù)［1］，術(shù)式通常采用LefortⅠ型截骨術(shù)+BSSRO+頦成形術(shù)。手術(shù)復(fù)雜，危險(xiǎn)性高，創(chuàng)傷大，范圍涉及上下頜骨及口腔軟組織，術(shù)后有發(fā)生并發(fā)癥及不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此做好圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。如何有效的控制并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，成為臨床的重點(diǎn)與難點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，通過改變護(hù)理模式，圍手術(shù)期給予預(yù)見性的，針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)具有較好的臨床效果［2］。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)作為一種超前的針對(duì)性護(hù)理模式［3］，通過積極實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施來減少各種不良情況的發(fā)生。南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2016年1 月起將預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用到101 例正頜患者圍手術(shù)期過程中，效果顯著，現(xiàn)將實(shí)踐過程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月—2018 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診擬行正頜外科手術(shù)患者202 例作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間先后隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各101 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前明確診斷且順利進(jìn)行正頜手術(shù)。（2）手術(shù)方式：LefortⅠ型截骨術(shù)+BSSRO+頦成形術(shù)。（3）患者無系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病史或記錄資料不全或不可靠。（2）患者既往有頜骨手術(shù)史。其中對(duì)照組，男55 例，女46 例；年齡17～44 歲，平均年齡（21.85±0.39）歲。實(shí)驗(yàn)組，男47 例，女54例；年齡17～35歲，平均年齡（22.22±0.36）歲。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，即術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，制定手術(shù)方案及做好心理安慰，術(shù)后予以常規(guī)生命監(jiān)測、氣管吸痰、引流觀察、口腔沖洗等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式，即術(shù)前評(píng)估及心理干預(yù)，術(shù)后做好氣道護(hù)理、有效引流、口腔衛(wèi)生及營養(yǎng)干預(yù)，出院前要求患者填寫滿意度調(diào)查表（從服務(wù)態(tài)度，業(yè)務(wù)水平，健康教育三個(gè)方面打分，每個(gè)方面10個(gè)問題，每個(gè)問題10分，滿分100分）并記錄在案。具體措施如下：（1）術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及心理干預(yù) 正頜患者由于咬合關(guān)系，身體偏瘦，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后容易引起壓瘡。術(shù)前要評(píng)估患者皮膚狀況，BMI 指數(shù)，認(rèn)真填寫我院圍手術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施告知書，使用2003 年修訂版Braden 量表對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分≤19分采取預(yù)防壓瘡措施，≤16分采取強(qiáng)化保護(hù)措施［4］。術(shù)前穿全棉衣褲，保持皮膚清潔，干燥，浴后骨突處涂抹護(hù)膚品，加強(qiáng)營養(yǎng)，告知術(shù)后骶尾部貼減壓敷料，每班檢查皮膚情況，每2～4 h 變換體位。大多數(shù)正頜患者為在校大學(xué)生，想讓自己更完美，頜面部畸形可導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)抑郁，焦慮，不自信，敏感等負(fù)面情緒，良好適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可幫助患者積極樂觀的接受現(xiàn)狀，配合治療，促使早日康復(fù)。主動(dòng)熱情接待，用通俗易懂的語言與他們溝通交流，了解患者的全部資料及病情。采用焦慮自評(píng)量表對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)估調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行干預(yù)［5］，觀看正頜視頻講座，圖片，模型，講解手術(shù)方式，過程，時(shí)間和術(shù)中配合以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良事件，分析相關(guān)問題，采取相關(guān)預(yù)防處理對(duì)策，就正頜成功的案例做針對(duì)性的指導(dǎo)，使其保持良好心態(tài)，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立正確的期望值。（2）術(shù)后預(yù)見護(hù)理干預(yù)：①氣道護(hù)理 呼吸道梗阻是正頜外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接威脅患者的生命。正頜手術(shù)改變了患者的骨性結(jié)構(gòu)，軟組織也會(huì)隨之調(diào)整，特別是呼吸道結(jié)構(gòu)的改變，術(shù)區(qū)腫脹，口內(nèi)滲血及分泌物不能及時(shí)排出，容易誤吸引起窒息，堵管影響血氧飽和度。術(shù)后回房放置鼻氣管插管，管腔細(xì)，長度長，易在管壁形成痰痂，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，注意血氧飽和度值。房間使用加濕器，保持濕度60%～70%，給予霧化吸入2 次/d。據(jù)報(bào)道經(jīng)鼻氣管插管痰痂堵管發(fā)生率較高，吸痰管直徑不超過插管內(nèi)徑的2/3，插入有效深度［6］。每次吸痰前先用3～5 ml生理鹽水沖洗鼻氣管插管，然后迅速將沖洗液吸出，保持氣道通暢［7］。護(hù)士聽到痰鳴音，患者出現(xiàn)嗆咳，氧飽和度下降及時(shí)清理吸痰［8］。術(shù)后因帶管或傷口疼痛不耐受，躁動(dòng)，使用生理鹽水48 ml 加入右美托咪定200 μg，以0.2～0.7 μg/(kg/h)的速度泵入，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛而不抑制呼吸作用還能減少氣道分泌物［9］，使用過程中嚴(yán)密觀察血壓、心率變化，及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，直至拔除鼻氣管插管。②有效引流 內(nèi)放置左右二負(fù)壓引流管1～2 d，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，部位深，同時(shí)有截骨，易發(fā)生出血，所以引流的觀察及護(hù)理很重要。術(shù)后進(jìn)行管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分＞5 分患者填寫我院管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，Ⅰ度（可能滑脫）5～8 分，每周評(píng)1 次；Ⅱ度（容易滑脫）8～12 分，每天評(píng)1 次；Ⅲ度（隨時(shí)脫落）＞12分，每班評(píng)。床頭放置防導(dǎo)管滑脫警示牌，引流管放置在特制的藍(lán)色布袋里，防止患者翻身及活動(dòng)時(shí)發(fā)生脫管。嚴(yán)格交接班，經(jīng)常擠壓引流管，保持通暢，密切觀察引流的量及顏色，有無漏氣，并注意置管處組織水腫情況。③強(qiáng)化口腔衛(wèi)生 口腔是一個(gè)有菌的腔隙，容易引發(fā)感染［10］?；颊咝g(shù)后第一天拔除鼻氣管插管后就進(jìn)食，食物殘?jiān)把龎K附在傷口上不易清除容易造成傷口感染，所以口腔衛(wèi)生對(duì)傷口愈合至關(guān)重要。既往采用生理鹽水口腔沖洗一日兩次，清除口內(nèi)血跡和食物殘?jiān)?，效果欠佳。現(xiàn)在術(shù)前術(shù)后三餐后使用聚維酮碘漱口液漱口。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：0.5%聚維酮碘代替?zhèn)鹘y(tǒng)的生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗，具有清潔口腔，保持粘膜完整減少牙齦出血，有效殺菌預(yù)防感染等優(yōu)點(diǎn)，而且無刺激性氣味，容易接受，即使吞咽也無不良反應(yīng)［11］。指導(dǎo)患者術(shù)后24 h 每天早晚使用小頭，軟毛牙刷刷牙。④營養(yǎng)干預(yù) 既往大量研究資料表明患者術(shù)后拔除鼻氣管插管和胃管后進(jìn)食流質(zhì)飲食，不能滿足患者機(jī)體的需求［12-13］，要高熱量，高蛋白，高維生素飲食。我科患者現(xiàn)在術(shù)后第一天胃管和氣管插管拔除2 h 后，營養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)性化，每日熱量需要，保證各種營養(yǎng)素全面，甜咸搭配，配置專用營養(yǎng)餐，如菜粥、肉泥、魚泥、蒸蛋、面條、蛋白粉等，使用湯勺，送至舌部后側(cè)，緩慢吞咽。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，記錄每日活動(dòng)時(shí)間，步數(shù)，心率，耐受力。每周稱體重一次，術(shù)后第一天和出院前復(fù)查蛋白指標(biāo)，這些數(shù)值經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)后都在正常范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）正頜患者術(shù)后并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況，包括出血，傷口感染，鼻氣管插管堵管，引流脫管，壓瘡。（2）兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較。采用本院自制的住院患者滿意度調(diào)查表，出院前一天由患者或家人根據(jù)入院到出院護(hù)理全過程如實(shí)打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生比較

兩組并發(fā)癥比較，實(shí)驗(yàn)組傷口感染較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），兩組出血情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況比較 例（%）

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分

3 討論

Proothi 等［14］對(duì)正頜手術(shù)患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，真正促使患者做手術(shù)的最主要原因是改善咬頜關(guān)系和恢復(fù)口腔功能。一些存在錯(cuò)頜畸形的大學(xué)生及剛踏入工作崗位的年輕人，由于容貌缺陷, 心理存在障礙，使其在就業(yè)、婚姻、社會(huì)交往中受到影響，迫切希望通過手術(shù)糾正存在的面部畸形。錯(cuò)頜畸形在臨床上多采取正畸正頜聯(lián)合治療，其中正頜手術(shù)涉及上下頜骨，范圍較為廣泛，其操作部位較深，手術(shù)需要時(shí)間較長，截骨斷面以及軟組織傷口容易出血，易發(fā)生局部腫脹，呼吸道梗阻導(dǎo)致窒息。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理，難以緩解患者術(shù)前焦慮不良情緒，并且術(shù)后偶有不良事件的發(fā)生。有研究指出在圍手術(shù)期給予合理的干預(yù)措施可有效改善治療與恢復(fù)效果，促進(jìn)康復(fù)［15］。本研究通過術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及心理護(hù)理，使其積極配合手術(shù)；術(shù)后予以管路和口腔衛(wèi)生干預(yù)，營養(yǎng)指導(dǎo)等，防止呼吸道梗阻，傷口感染出血，脫管和壓瘡的發(fā)生，有助于提高手術(shù)效果和護(hù)理質(zhì)量，從而使患者更快更好的恢復(fù)。

預(yù)見性護(hù)理措施是一種通過對(duì)日常護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的某種疾病護(hù)理過程中出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行歸納和總結(jié)，主動(dòng)的采取必要的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理的方法［16，17］。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全程干預(yù)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)問題，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前告知并采取積極的護(hù)理措施。術(shù)前讓患者及家屬觀看視頻講座，口頭講解，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和焦慮自評(píng)量表，做好健康宣教，積極鼓勵(lì)安慰患者緩解其緊張和焦慮感；術(shù)后給予患者各種預(yù)見性管道護(hù)理，口腔衛(wèi)生及營養(yǎng)干預(yù)等，預(yù)防及減少并發(fā)癥和不良事件，提高護(hù)理滿意度［18］。

通本次研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組正頜患者出血發(fā)生和對(duì)照組無差異，感染發(fā)生大大低于對(duì)照組，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在不良事件發(fā)生方面明顯低于對(duì)照組。我科采用自制滿意度調(diào)查表分析兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，正頜患者圍手術(shù)期采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，能有效的降低術(shù)后并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，值得臨床推廣使用。