云麗娟，郭盈盈

武警四川省總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 樂山 614000

變應(yīng)性鼻炎屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，由IgE 介導(dǎo)觸發(fā)，是具有過敏體質(zhì)的人群在二次接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)的病癥，在免疫應(yīng)答反應(yīng)當(dāng)中，免疫細(xì)胞被激活，釋放多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，從而誘發(fā)鼻部黏膜的一系列變態(tài)反應(yīng)相關(guān)癥狀，導(dǎo)致鼻癢、鼻塞、連續(xù)性噴嚏、流清水樣體以及嗅覺下降等不適，嚴(yán)重者可能誘發(fā)哮喘發(fā)作。AR 是耳鼻咽喉科最常見的鼻部疾病之一，是最常見發(fā)生于鼻部黏膜的非感染性疾病，也是全身最常見的一類過敏性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，AR 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］。國內(nèi)外研究均顯示，導(dǎo)致AR 的變應(yīng)原譜可因患者所處的生活環(huán)境、氣候因素、地理位置等不同而存在差異［2-3］。四川省樂山市地處山區(qū)，常年雨量充沛，氣候濕潤，地區(qū)特色明顯，為了明確變應(yīng)原分布譜，我們對門診疑似變應(yīng)性鼻炎患者的變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，從而獲得本地區(qū)AR 患者的變應(yīng)原流行現(xiàn)狀，以便同時(shí)給予健康宣傳和教育指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年12 月—2018 年10 月在武警四川省總隊(duì)醫(yī)院門診就診，并擬診為變應(yīng)性鼻炎的患者1 524 例作為研究對象，包括男性患者719例，女性患者805例；年齡5歲～69歲，平均年齡（37.4±13.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》（2015 年，天津）［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：4 歲以下的嬰幼兒；孕婦；完全無法配合檢查者；合并皮膚劃痕癥陽性患者；皮膚點(diǎn)刺部位合并病損者；合并腎上腺素禁忌證患者；免疫缺陷人群及自身免疫疾病患者；合并嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病患者；處于哮喘和過敏性皮炎發(fā)作期的患者；1 周內(nèi)有使用糖皮質(zhì)激素、抗阻胺藥和免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行治療的患者。按照年齡、性別、病程、居住環(huán)境進(jìn)行分組。其中，根據(jù)病程分為3 組：A 組（病程≤3 年）388 例，B 組（病程3 年～5 年）496 例，C 組（病程≥6 年）640 例。根據(jù)年齡分為4 組：Ⅰ組(5 歲～13 歲)497 例，Ⅱ組(14 歲～18 歲)386 例，Ⅲ組(19歲～50歲)539例，Ⅳ組(≥51歲)102例。又根據(jù)居住地環(huán)境，分為城鎮(zhèn)組與山村組，前者1 034例，后者490例。

1.2 方法

1.2.1 試劑：采用浙江武警四川省總隊(duì)醫(yī)院生物科技有限公司以及協(xié)和變應(yīng)原診斷試劑研發(fā)中心生產(chǎn)的過敏原試劑，所有患者均選擇10 種常見的吸入性變應(yīng)原進(jìn)行試驗(yàn)，包括塵螨（屋塵螨、粉塵螨）、動(dòng)物皮毛（狗毛、貓毛）、蟑螂（德國小蠊）、花粉（葎草、艾蒿花粉）、真菌屬（枝狀枝孢）以及棉絮、羽毛等。同時(shí)，選擇組胺液（10 mg/mL）和生理鹽水分別作為陽性對照和陰性對照。

1.2.2 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：在受試者前臂掌側(cè)，將標(biāo)準(zhǔn)化的過敏原點(diǎn)刺液滴于皮膚表面，同時(shí)使用一次性點(diǎn)刺針垂直刺破對應(yīng)的皮膚表皮，在近側(cè)端分別使用組胺液和生理鹽水進(jìn)行陽性和陰性對照，15～20 min后觀察皮膚試驗(yàn)的結(jié)果。1.2.3 結(jié)果判讀：皮膚指數(shù)(skin index，SI)：以變應(yīng)原反應(yīng)直徑與組胺反應(yīng)直徑之比來表示過敏反應(yīng)的強(qiáng)度，“+”對應(yīng)SI 值＜0.5, “+ +”對應(yīng)值：0.5≤SI＜1，“+ + +”對應(yīng)值：1≤SI＜2，“ + + + +”對應(yīng)SI 值≥2。若無風(fēng)團(tuán)、丘疹等變應(yīng)性反應(yīng)體征，則記為SI值=0，認(rèn)為皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)呈陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件對采集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)對不同組別間的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性率進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AR患者臨床特征與皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系

1 524 例受試者中，SPT 陽性者共計(jì)1 239 例，總陽性率為81.30%，男性患者陽性率為79.83%（574/719），女性患者陽性率為82.60%（665/805），男女陽性率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.92，P=0.17＞0.05）。受試人群當(dāng)中，城鎮(zhèn)組患者陽性率為80.27%（830/1034），山村組患者陽性率為83.47%（409/490），不同居住環(huán)境之間變應(yīng)原陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.24，P=0.14＞0.05）。隨著病程延長，A組（病程≤3年）患者陽性率83.76%（325/388），B組（病程3～5 年）患者陽性率79.23%（393/496），C 組（病程≥6 年）患者陽性率81.41%（521/640），三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.95，P=0.23＞0.05）。從不同年齡分組來看，年齡越小的組別SPT陽性率越高，Ⅰ組患者(5歲～13歲)陽性率為83.58%（430/497），Ⅱ組患者(14 歲～18 歲)陽性率為81.69%（324/386），Ⅲ組患者(19 歲～50 歲)陽性率為75.65%（427/539），Ⅳ組患者(≥51 歲)陽性率為59.01%（58/102），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.27，P=0.00＜0.05），見表1。

表1 AR患者臨床特征與皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系

2.2 常見變應(yīng)原的總體分布情況

在所有SPT 陽性患者中，占比居于前5 位的過敏原依次是屋塵螨(52.70%)、粉塵螨(50.77%)、葎草花粉(31.07%)、枝狀枝孢(21.15%)、狗毛(12.03%)，所有患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。在1239例SPT陽性的患者中，對單一變應(yīng)原呈陽性反應(yīng)的患者198 例（占15.98%），以屋塵螨為主要過敏原，對兩種或多種變應(yīng)原呈陽性反應(yīng)者1041 例（占84.02%），復(fù)合過敏原中最常見者為屋塵螨+粉塵螨，共計(jì)629例，見表2。

表2 常見變應(yīng)原的總體分布情況

3 討論

變應(yīng)性鼻炎患者在耳鼻咽喉科門診人群當(dāng)中占據(jù)的比例越來越高，針對AR 進(jìn)行的診治工作已經(jīng)成為門診慢病管理和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，了解AR 患者的區(qū)域性流行病學(xué)特點(diǎn)和變應(yīng)原譜系構(gòu)成，逐步成為管控該類患者的重要組成及必要基礎(chǔ)。門診工作中，針對AR 患者我們除了結(jié)合患者的癥狀（如：鼻癢、鼻塞、流清涕、連續(xù)性噴嚏等）、體征（如：鼻腔黏膜蒼白水腫等）以外，變應(yīng)原檢測對該病的診斷和治療具有指導(dǎo)意義，而皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)又是目前各級醫(yī)療單位接受度較高的檢測手段，在有效性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)用性、安全性、操作性、速率性等方面均具有較好的表現(xiàn)。因此，我們通過分析門診疑似AR 患者的SPT結(jié)果，可總結(jié)得出該區(qū)域AR患者的臨床特性。

本研究共收集了1524 名受試者，SPT 陽性率為81.30%，屋塵螨和粉塵螨是四川省樂山地區(qū)最常見的致敏原，遠(yuǎn)高于其他物種，與Sade等的研究結(jié)果吻合［5］。該地區(qū)AR 人群中大多數(shù)可檢測出兩種變應(yīng)原，同樣是以兩種塵螨為主，表明樂山地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者以多重過敏患者為主，這與國內(nèi)其他研究相似［6］。塵螨是一類喜潮濕陰暗環(huán)境的微小型節(jié)肢動(dòng)物，其主要以皮屑為食，多藏匿于被褥、氈毯、毛絨玩具等家用品中，生存及繁殖能力較強(qiáng)，可通過分泌和排泄廢物引起人體過敏反應(yīng)［7］。樂山地處四川盆地西南部，地貌以丘陵地區(qū)居多，屬中亞熱帶氣候帶，河流交錯(cuò)，雨量豐沛，水熱同季，因而較易滋生螨蟲。其次，花粉和枝狀枝孢也是樂山地區(qū)較常見的變應(yīng)原，樂山地區(qū)植被茂盛，森林覆蓋率較廣，四季均有綠色植物生長，多種植物花期交替，為變應(yīng)原的傳播提供了機(jī)會(huì)。而枝狀枝孢屬于真菌菌絲在生長繁殖過程中的產(chǎn)物，同樣是受到樂山地區(qū)潮濕的氣候環(huán)境影響，日常用品及食物等容易霉變，真菌繁殖后產(chǎn)生孢子并脫落致敏。這些變應(yīng)原的分布特點(diǎn)均與樂山當(dāng)?shù)氐牡乩須夂蛱攸c(diǎn)相符合。

本研究分析了不同性別受試者的SPT 陽性率，女性患者陽性率略高于男性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)研究結(jié)果一致［8］。我們也比較了長期生活在山村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)的患者，發(fā)現(xiàn)山村組受試者陽性率略高于城鎮(zhèn)組，而差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樂山地區(qū)山巒城鎮(zhèn)交疊的地理特征有關(guān)，四季風(fēng)向變化較大，有助于變應(yīng)原傳播與擴(kuò)散，我們將關(guān)注后續(xù)患者的SPT 檢查結(jié)果，擴(kuò)大樣本量，對該地區(qū)居住地與變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系進(jìn)行驗(yàn)證。與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致［9］，我們發(fā)現(xiàn)，AR 患者的SPT 檢查結(jié)果隨著病程延長，陽性率無增高或者降低的趨勢，病程3 年以下的單一過敏原陽性率最高，但與其他兩組比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Sheehan 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，針對兒童過敏性疾病患者，變應(yīng)原陽性率在青少年期達(dá)最高值。Jung等［11］報(bào)導(dǎo)針對屋塵螨所致變應(yīng)性鼻炎，SPT陽性率隨著受試者年齡增大而下降，其發(fā)病高峰集中在兒童時(shí)期。在本研究中，通過對年齡進(jìn)行分組比較組間SPT 陽性率差異，同樣發(fā)現(xiàn)隨著年齡增大，變應(yīng)原總的陽性率呈下降趨勢，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于小兒自母體出生后，需要較長時(shí)間建立自身免疫系統(tǒng)，所以幼兒時(shí)期相對容易致敏，在這個(gè)過程中，人體頻繁接觸變應(yīng)原，有可能出現(xiàn)自身減敏，而隨著免疫系統(tǒng)功能的逐步完善和增強(qiáng)，人體對外界有害物質(zhì)的抵御能力加強(qiáng)，因而到達(dá)老年時(shí)期，變應(yīng)原陽性率明顯降低，然而這一系列可能的機(jī)制仍有待考證。

根據(jù)2015 年天津指南，目前AR 治療原則包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、外科手段和健康教育［4］。作為慢病管理的重要手段，護(hù)理宣教對AR 患者具有重要意義，針對樂山地區(qū)AR 患者的變應(yīng)原譜分布特點(diǎn)，我們總結(jié)部分防治措施如下：（1）防螨治螨：針對樂山地區(qū)，塵螨所致變應(yīng)性鼻炎居于首位，而屋塵螨比粉塵螨所占比率略高這一現(xiàn)象，我們可以建議患者避免長時(shí)間室內(nèi)逗留，減少接觸塵螨時(shí)間，通過增加居室通風(fēng)、消毒室內(nèi)物品、加強(qiáng)陽光照射、開展戶外活動(dòng)、減少寵物喂養(yǎng)等方式，提高防護(hù)效果。另外，由于塵螨喜潮濕陰暗環(huán)境，我們可以使用空調(diào)除濕模式以及高效能吸濕機(jī)，將室內(nèi)濕度盡可能維持在50%以內(nèi)，從而杜絕孳螨環(huán)境。在日常用品方面，由于塵螨通常寄居于人類活動(dòng)最頻繁的區(qū)域，并以皮屑為主要食物來源，故而螨蟲易在沙發(fā)、枕頭、床單、地毯和毛發(fā)等處大量繁殖，利用高溫（55 ℃以上）、低溫（25 ℃左右）殺螨，可以通過減少其尸體、蟲卵數(shù)量以及分泌物、排泄物等，從而達(dá)到有效除螨的目的。目前，除螨專家研發(fā)出來的特殊抑螨或防螨材料，如除螨口罩、枕頭、床墊等，也是可供選擇的有效手段之一［12］。由于本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長過敏原陽性率呈明顯降低趨勢，所以兒童期是我們最需要關(guān)注并加強(qiáng)防塵隔螨的時(shí)期。（2）花粉真菌：樂山地區(qū)常見致敏性花粉為葎草花粉，葎草屬多年生攀援草本植物，適應(yīng)能力極強(qiáng)，花期春夏，建議家長減少患兒葎草區(qū)域活動(dòng)，或外出時(shí)戴口罩，尤其在春夏季節(jié)加強(qiáng)防范。而樂山地區(qū)潮濕的環(huán)境，也為真菌的繁殖提供了有利的條件，真菌孢子為真菌生長過程中的產(chǎn)物，顆粒微小，容易隨氣流移動(dòng)，進(jìn)入呼吸道引發(fā)致敏，誘發(fā)AR 和哮喘等疾病，因而，加強(qiáng)室內(nèi)外日光照射，提高室內(nèi)空氣對流，減少環(huán)境濕度可有利于減少真菌孢子的傳播，減少致敏幾率。（3）科學(xué)認(rèn)識：針對兒童AR人群，家長常常對免疫治療產(chǎn)生濃厚興趣，他們期望通過免疫治療完全擺脫該疾病，但一旦得知孩子不止針對一種變應(yīng)原過敏時(shí)，立刻產(chǎn)生了疑慮，我們應(yīng)該告知他們，一方面，針對塵螨所致的AR，通過長期免疫治療及遠(yuǎn)期觀察發(fā)現(xiàn)，不僅患者的過敏癥狀得到有效控制，而且停藥以后也沒有監(jiān)測到復(fù)發(fā)傾向，治療效果確切；另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療針對單一塵螨所致AR療效最佳，但是合并少量（一種或者兩種）其他過敏原的AR 患者，該治療仍然有效［13］。（4）樹立信心：變應(yīng)性鼻炎已經(jīng)逐步納入慢病管理隊(duì)列，可見其治療是一個(gè)長期反復(fù)且繁瑣的過程，鼻部過敏癥狀引起的局部及全身不適，可能引起精神疾患，如焦慮、抑郁、失眠、強(qiáng)迫、偏執(zhí)等［14］，不管是嚴(yán)格執(zhí)行隔絕過敏原的可行性，還是藥物治療尤其是免疫治療的依從性，都是直接影響治療效果的重要因素，因而只有多加督促、時(shí)常鼓勵(lì)、堅(jiān)定信心等，才能夠使得AR人群獲得有效的治療。

綜上所述，四川省樂山地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者中，粉塵螨和屋塵螨是最常見致敏原，其次為花粉真菌。不同性別、居住地患者的變應(yīng)原陽性率無明顯差異，兒童組變應(yīng)原陽性率最高，并隨著年齡增長而逐漸下降。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注兒童對吸入性變應(yīng)原的防護(hù)，盡可能減少或者避免吸入變應(yīng)原，本研究在一定程度上反映了樂山地區(qū)AR 人群的變應(yīng)原譜系特征，為當(dāng)?shù)谹R 的防治及臨床研究提供了一手資料，期望通過宣傳教育，提高該地區(qū)AR 患者對變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)知度以及治療上的依從性。