汪啟樂，馮 偉，林 斌

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 宿遷 223800

膽管結(jié)石是一種較為復(fù)雜的膽道外科常見性和難治性疾病，在結(jié)石性膽道疾病中發(fā)病率占80%，病變范圍廣，其術(shù)后結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率均較高，并且術(shù)后常伴有膽道出血、膽漏、肝功能損傷、術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。 膽管結(jié)石長期反復(fù)發(fā)作，可造成膽汁淤積及膽管機械性損傷，從而引起膽管慢性炎癥甚至肝內(nèi)膽管癌（ICC）的發(fā)生［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其除了具備操作簡單、創(chuàng)傷性小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等腹腔鏡特有的優(yōu)點外，還可以完整的保留Oddis 括約肌的生理功能，逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療［3］。但是腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)也存在其一定的局限性，對于臨床上那些直徑大于1 cm體積較大的、嵌頓性及鑄型的被稱之為難取性結(jié)石的，則很難用活檢鉗及取石網(wǎng)籃直接取出［4］。對于這種難取性膽管結(jié)石，則不適用于單純的腹腔鏡和膽道鏡手術(shù)，臨床上目前常用的方法是在腹腔鏡和膽道鏡手術(shù)的基礎(chǔ)之上聯(lián)合激光碎石技術(shù)。鈥激光屬于一種新型的外科激光手術(shù)，其主要應(yīng)用脈沖進行激光碎石，是一種高效的外科激光技術(shù)［5］。本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院收治的50例難取性膽管結(jié)石患者，來觀察腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療難取性膽管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月—2019 年6 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院收治的50 例難取性膽管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)術(shù)前CT和（或）磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查并經(jīng)手術(shù)中膽道鏡探查證實為難取性膽管結(jié)石。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及工作經(jīng)驗把難取性膽道結(jié)石界定為：巨大嵌頓性結(jié)石；直徑>1 cm 的肝內(nèi)膽管結(jié)石；鑄狀鹿角形結(jié)石；2-3 級膽管以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石；T 管竇道相對狹窄的術(shù)后膽道殘余結(jié)石［6-7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；（2）高齡合并有嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；（3）有膽道出血傾向，手術(shù)視野不清者；（4）有膽道狹窄、胰腺炎、急性化膿性膽道炎等嚴(yán)重膽道系統(tǒng)疾病者。將50例患者隨機分為2 組，觀察組25 例，其中男12 例，女13例，年齡25～58 歲，平均年齡（43.0±6.1）歲；對照組25例，其中男10 例，女15 例，年齡27～55 歲，平均年齡（42.0±5.9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者均為知情同意，并簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備：奧林巴斯纖維膽道鏡及電視監(jiān)視系統(tǒng)；廣州市普東光電科技有限公司鈥激光器（HZ 系列），波長2.1 μm，光導(dǎo)纖維半徑200 μm。

1.2.2 手術(shù)方法：（1）對照組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療：取仰臥位，身體左傾30°，采用全麻下“四孔法”建立人工氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)操作孔向腹腔內(nèi)置入腹腔鏡及相關(guān)操作儀器，解剖膽囊三角，分離出膽囊管和膽囊動脈，游離膽囊管并夾閉，暫不切斷切除做牽引。使膽總管充分暴露并縱向切開，經(jīng)劍突下穿刺孔及膽總管切口置入膽道鏡，對膽總管結(jié)石情況進行探查，通過取石網(wǎng)取出結(jié)石，最后徹底清洗膽總管。在確認(rèn)無結(jié)石殘留后，放置T 管引流，線縫合膽總管切口，關(guān)閉腹腔。（2）觀察組采用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療：從劍突下操作孔將膽道鏡置入膽總管，先探查膽總管壁和膽管結(jié)石分布情況，在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡操作的基礎(chǔ)之上，將經(jīng)膽道鏡器械孔置入鈥激光光導(dǎo)纖維，肝內(nèi)膽管由膽道鏡操作孔置入激光導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭部超出膽道鏡1.5 cm，在紅外線指示燈的引導(dǎo)下對準(zhǔn)結(jié)石表面中心位置進行接觸照射碎石。鈥激光輸出功率8～15 w，脈沖率10 P/s（脈沖/秒），脈沖能量1.5 J／P（焦耳／脈沖），根據(jù)術(shù)中情況隨時調(diào)整鈥激光器輸出功率、脈沖頻率及能量等參數(shù)，使用高壓泵沖洗系統(tǒng)，由膽總管切開處沖出碎石后結(jié)石。結(jié)石取凈后，沖洗肝內(nèi)外膽管。兩組患者術(shù)后均常規(guī)放置T 管引流，待2～4周后造影檢查膽道有無殘留結(jié)石，后期隨訪有無結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

相關(guān)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、首次排氣時間；手術(shù)后兩組患者的CRP、PCT 值對比；中轉(zhuǎn)開腹率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率及胰腺炎、膽道出血、膽漏、肝功能損傷等并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間平均（93.82±29.53）min 較對照組（115.24±31.01）min 縮短，首次排氣時間平均為術(shù)后第（1.93±0.52）天，較對照組第（2.51±0.41）天明顯提前，P 值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組平均術(shù)中出血量及住院時間分別為（63.87±12.77）ml、（7.34±1.67）d 較對照組（69.54±11.91）、（8.23±2.42）略有減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

組別對照組（n=25）觀察組（n=25）t p手術(shù)時間（min）115.24±31.01 93.82±29.53 2.5＜0.05術(shù)中出血量（ml）69.54±11.91 63.87±12.77 1.62＞0.05首次排氣時間（d）2.51±0.41 1.93±0.52 4.38＜0.05住院時間（d）8.23±2.42 7.34±1.67 1.51＞0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后患者的CRP、PCT 值對比

兩組患者術(shù)前1 d 的CRP、PCT 值均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1、3 d 觀察組術(shù)的CRP 值分別為（26.19±12.33）、（15.56±5.99）mg/L，PCT 值（3.89±1.88）、（1.78±1.65）μg/L 顯著低于對照組CRP 值（38.12±11.27）、（26.43±5.76），PCT 值（5.32±1.25）、（2.85±1.33），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

所有患者均取石成功，均未出現(xiàn)膽漏，術(shù)后患者出現(xiàn)胰腺炎1 例，肝功能損傷2 例均為對照組，膽道出血3 例，其中1 例為觀察組。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（1/25），明顯低于對照組20.00%（5/25），P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)（包括SAS 評分采用焦慮自評量表［8］評估，分值80 分，焦慮 越重分值越高。）心率、血壓（舒張壓、收縮壓）、呼吸等指標(biāo)改變）1例，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率4.00%（1/25）明顯低于對照組24.00%（6/25），P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，無中轉(zhuǎn)開腹及結(jié)石復(fù)發(fā)。對照組中轉(zhuǎn)開腹3 例，術(shù)后2～4 年內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)4 例，中轉(zhuǎn)開腹率12.00%（3/25），結(jié)石復(fù)發(fā)率16.00%（4/25）較觀察組明顯升高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后患者的CRP、PCT值對比（±s）

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）CRP（mg/L） PCT（ug/L）tP術(shù)前1 d 9.49±3.32 9.55±3.12 0.065＞0.05術(shù)后1 d 26.19±12.33 38.12±11.27 3.57＜0.05術(shù)后3 d 15.56±5.99 26.43±5.76 6.50＜0.05術(shù)前1 d 0.56±0.11 0.54±0.21 0.42＞0.05術(shù)后1 d 3.89±1.88 5.32±1.25 3.17＜0.05術(shù)后3 d 1.78±1.65 2.85±1.33 2.52＜0.05

表3 兩組患中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較 例（%）

3 討論

膽石病在我國是一種高發(fā)性疾病，其發(fā)病率約為10.2%，而其中膽管結(jié)石就占比將近30%［9］。膽管結(jié)石為肝膽外科常見的難治性疾病，具有取石不徹底，復(fù)發(fā)率高的特點，在我國據(jù)統(tǒng)計，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在手術(shù)后取石不徹底發(fā)生率高達(dá)40%～70%，病例中約有30%需要再次進行取石手術(shù)［10］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來越被廣大患者所青睞，在治愈疾病的基礎(chǔ)之上使手術(shù)患者的內(nèi)環(huán)境維持在最佳的穩(wěn)定狀態(tài)、盡可能的減小手術(shù)創(chuàng)傷、全身炎癥反應(yīng)最輕及愈合瘢痕最小是微創(chuàng)外科的最終目的。鈥激光作為一類新型外科手術(shù)輔助治療方法，其優(yōu)勢包括對周圍組織熱損傷小、碎石效果好，對周圍組織碎石沖擊力小等［11］；鈥激光治療膽總管結(jié)石安全性、有效性受到國內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)可［12-13］；同時對于嵌頓型膽管結(jié)石在膽道狹窄處可進行鈥激光切割，從而進一步緩解膽道狹窄，減少膽道的損傷及缺血狀況，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光能夠?qū)ι钐幗Y(jié)石進行徹底碎石，進而減少開腹的機率。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光組患者手術(shù)時間短于對照組，首次排氣時間較對照組明顯提前，據(jù)分析是由于鈥激光的高效碎石減少了手術(shù)中取石次數(shù)及取石時間，手術(shù)時間的縮短，有利于縮短病人術(shù)中麻醉的時間，使手術(shù)對病人造成的創(chuàng)傷大大減少，有利于患者術(shù)后機體的恢復(fù)。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光組術(shù)后1、3 d 的CRP值較對照組比較顯著降低，這一結(jié)果與相關(guān)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療結(jié)石等研究［14］一致，提示觀察組患者術(shù)后身體的炎癥反應(yīng)的活躍程度顯著低于對照組，這可能與手術(shù)切口小、機體受到的創(chuàng)傷小、機體膽管結(jié)石清除是否干凈等有直接關(guān)系。本研究中腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹和結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后僅1 人出現(xiàn)膽道出血，無出血胰腺炎、膽漏、肝功能損傷等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率4.00%低于對照組。比較兩組應(yīng)激反應(yīng)，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光組就有1 例患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而對照組有6 例患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光組應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，對于較大體積、嵌頓性、鑄型等難取性膽管結(jié)石，單純使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡難以取出，常常需要進一步的開腹處理，給患者帶來了二次傷害，同時也引起患者的心率、血壓（舒張壓、收縮壓）等指標(biāo)的改變，患者機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的幾率大大增加。綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療難取性膽管結(jié)石降低了手術(shù)對膽總管以及膽總管周圍組織的損傷，膽道及周圍組的完整性和正常生理功能得到保證，是一種創(chuàng)傷小、結(jié)石殘留率低、并發(fā)癥少、結(jié)石復(fù)發(fā)率低的新型微創(chuàng)手術(shù)方式，為治療難取性膽道結(jié)石開辟了新的治療途徑。