何 信

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，天津 301800

鼻出血是耳鼻咽喉科常見疾病，發(fā)病原因包括外界創(chuàng)傷、自身鼻部結(jié)構(gòu)病變、血液性疾病等。而出血部位過于隱蔽、短時間內(nèi)出血量≥200 ml的鼻出血，臨床將其稱為難治性鼻出血[1]。既往臨床多采用局部填塞的治療方法，但對于出血點(diǎn)隱蔽的難治性鼻出血，該方法止血效果并不理想，且患者痛苦大，治療意愿及耐受度低[2]。鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血是臨床治療鼻出血的新型止血方式，是通過利用硬管鏡查找出血點(diǎn)，并針對性給予電凝止血，以改善患者鼻出血情況[3-4]?；诖耍狙芯刻接懕莾?nèi)鏡雙極電凝止血聯(lián)合微填塞對難治性鼻出血患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院2018 年2 月—2019年10 月接診的50 例難治性鼻出血患者臨床資料，根據(jù)術(shù)式的不同分為對照組（25 例）和試驗(yàn)組（25 例）。對照組男14 例，女11 例；年齡18～65 歲，平均年齡（45.26±10.11）歲；單側(cè)出血19 例，雙側(cè)出血6 例。試驗(yàn)組男15 例，女10 例；年齡19～67 歲，平均年齡（46.24±10.33）歲；單側(cè)出血20 例，雙側(cè)出血5 例。組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比分析。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：鼻出血癥狀明確，出血量≥200 ml；前鼻鏡檢查未見明確出血點(diǎn)；符合手術(shù)指征；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性鼻出血、惡性腫瘤所致鼻出血者；其他器官功能不全者；凝血功能障礙者；近期接受頭部手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：行傳統(tǒng)局部填塞，囑患者取仰臥位，頸部墊枕呈頭高足低，常規(guī)清理鼻腔、鼻咽部積血，利用棉片（含1%地卡因與1%腎上腺素）表面麻醉出血側(cè)鼻腔黏膜，重復(fù)3 次，5 min/次。利用凡士林紗條或膨脹海綿填塞出血鼻腔，出血明顯者應(yīng)及時更換填塞材料，并進(jìn)行壓迫止血，直至無出血后取出，術(shù)后給予抗生素治療。

1.3.2 試驗(yàn)組：行鼻內(nèi)鏡雙極電凝聯(lián)合微填塞，取仰臥位，接0°硬管鼻內(nèi)鏡，常規(guī)清理及表面麻醉與對照組相同。取出棉片后，根據(jù)鼻部解剖結(jié)構(gòu)利用鼻內(nèi)鏡依次檢查，并配合吸引器查找出血點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時應(yīng)用雙電凝灼燒，直至出血點(diǎn)處黏膜結(jié)痂發(fā)白。若無明顯出血點(diǎn)，對可疑出血點(diǎn)處用棉片輕拭，若發(fā)生滲血現(xiàn)象，即可灼燒。雙極電凝功率可設(shè)為25～35 W，灼燒時間2～3 s。若出血點(diǎn)隱蔽無法窺清，更換45°硬管鏡，視具體情況對患者骨折位移中、下鼻甲、鼻中隔偏曲進(jìn)行矯正。電凝止血時，夾持少量濕棉球點(diǎn)狀灼燒。灼燒完畢后，于灼燒面上貼敷明膠海綿（含有靜脈輸眼膏）。無明顯出血部位，在患者下、中鼻道及嗅裂等部位填塞明膠海綿。術(shù)后給予抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：出血停止，鼻腔黏膜功能恢復(fù)正常；有效：出血明顯減少，鼻腔黏膜恢復(fù)較好；無效：鼻腔出血未見改善，甚至加重?？傆行槿?有效率。（2）應(yīng)激指標(biāo)：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的外周靜脈血，離心處理分離血清待檢，利用放射免疫法測定血漿皮質(zhì)醇（Cor）水平；應(yīng)用高效液相色譜法測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。（3）術(shù)后再出血率及并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)對比兩組再出血率及術(shù)后并發(fā)癥（繼發(fā)性出血、鼻腔感染及創(chuàng)面黏連）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效比較

試驗(yàn)組手術(shù)療效（100.00%）優(yōu)于對照組（76.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)療效對比 例（%）

2.2 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前，兩組血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組血清Cor、NE、E 水平高于術(shù)前，但試驗(yàn)組各指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 血清應(yīng)激指標(biāo)水平對比（±s） ng/mL

表2 血清應(yīng)激指標(biāo)水平對比（±s） ng/mL

注：與組內(nèi)術(shù)前對比，a表示P＜0.05。

時間術(shù)前組別對照組（n=25）試驗(yàn)組（n=25）E tP術(shù)后1 d 對照組（n=25）試驗(yàn)組（n=25）tP Cor 114.25±15.31 113.62±16.74 0.222 0.825 197.64±24.33a 124.33±18.64a 19.135 0.000 NE 53.82±6.22 55.13±10.46 0.861 0.391 182.37±24.27a 108.22±13.54a 21.345 0.000 68.34±8.52 67.42±9.24 0.586 0.559 159.34±21.52a 94.26±11.87a 21.184 0.000

2.3 再出血及并發(fā)癥

試驗(yàn)組再出血率（4.00%）低于對照組（32.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.878，P=0.027）；試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1 例繼發(fā)性出血，總發(fā)生率4.00%；對照組出現(xiàn)3 例繼發(fā)性出血，1 例鼻腔感染，2 例創(chuàng)面粘連，總發(fā)生率24.00%；組間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.017，P=0.044）。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見病和多發(fā)病，其治療方法較多，除填塞材料壓迫止血外，還包括激光、冷凍、微波、雙極電凝、血管結(jié)扎等多種方式[6]。臨床發(fā)現(xiàn)，難治性鼻出血者應(yīng)用凡士林紗條填塞治療具有盲目性，不僅無法準(zhǔn)確對出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，還很容易損傷鼻中隔黏膜而發(fā)生壞死，且患者易出現(xiàn)低血壓、暈厥等不適，影響治療效果[7]。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的研究表明，鼻內(nèi)鏡檢查可準(zhǔn)確定位出血病灶，聯(lián)合激光、射頻、雙極電凝等方式可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，提高治療有效率，降低患者手術(shù)痛苦[8-9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療療效優(yōu)于對照組，表明應(yīng)用鼻內(nèi)鏡雙極電凝聯(lián)合微填塞治療難治性鼻出血的臨床效果高于傳統(tǒng)局部填塞治療。分析其原因在于，試驗(yàn)組是利用0°、45°硬管鼻內(nèi)鏡對患者鼻腔各部位進(jìn)行精確檢查，使得操作者能夠很快地找到出血點(diǎn)，然后利用雙極電凝灼燒出血點(diǎn)，使局部黏膜在高溫下結(jié)痂、血管封閉，進(jìn)而有效止血[10]；同時患者自身的黏膜修復(fù)功能可促使已結(jié)痂的出血點(diǎn)處黏膜重新愈合，從而達(dá)到永久止血的目的[11]。本研究在電凝止血后利用含有金霉素眼膏的明膠海綿微型填塞，既可阻隔出血部位發(fā)生再出血，也可促進(jìn)黏膜愈合，降低黏膜干燥出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，試驗(yàn)組血漿皮質(zhì)醇、NE、E 水平低于對照組，再出血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示應(yīng)用鼻內(nèi)鏡雙極電凝聯(lián)合微填塞可降低難治性鼻出血患者的治療痛苦，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后再出血及并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血聯(lián)合微填塞治療難治性鼻出血可獲得滿意的治療效果，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低再出血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。