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        跗骨竇切口微創(chuàng)手術治療跟骨骨折療效分析

        2020-10-31 09:51:30劉華根笪巍偉范立洪萬春飛
        黑龍江醫(yī)藥 2020年10期
        關鍵詞:跗骨腓骨肌腱

        劉華根,笪巍偉,范立洪,萬春飛

        揚州市中醫(yī)院,江蘇 揚州 225000

        跟骨骨折是足踝常見骨折,占所有骨折的2.0%,約75%為關節(jié)內骨折[1]。跟骨骨折多由高能量損傷引起,軟組織損傷常較嚴重,處理不正確容易發(fā)生切口不愈合[2]。既往常采用L 形外側擴大切口治療跟骨骨折,該手術入路對骨折的暴露很充分,但術后容易發(fā)生皮瓣壞死,軟組織感染,嚴重時可導致骨髓炎,治療極為棘手。近年來,跟骨骨折手術切口微創(chuàng)化已引起越來越多的重視[3]。本文采用跗骨竇微創(chuàng)切口結合手法復位治療跟骨骨折,復位固定有效,切口并發(fā)癥少,對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效較好[4-5],現報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇揚州市中醫(yī)院2015 年2 月—2018 年2 月收治的20例患者資料,其中男性15 例,女性5 例,年齡30~64 歲,平均年齡39.3歲。生活傷5例,交通事故6例,高處墜落7例。合并肋骨骨折1 例,輕度顱腦損傷1 例。按Sanders 分型方法,Ⅱ型9例, Ⅲ型11例。

        1.2 手術方法

        采用椎管內或全身麻醉,側臥位,雙側骨折采用俯臥位,常規(guī)使用止血帶。取外踝尖下方一橫指處,遠端至第四跖骨基底方向,切口4~5 cm。切開皮膚及皮下組織,暴露趾短伸肌起點,在趾短伸肌下緣與腓骨肌腱鞘交界處切開,牽開腓骨長短肌腱鞘,切口后下方處注意避免損傷腓腸神經。向前牽開剝離趾短伸肌,清理跗骨竇內軟組織,向后內翻跟骨,顯露距下關節(jié)可見跟骨后關節(jié)面塌陷,翹起塌陷移位的后關節(jié)面骨塊,恢復距下關節(jié)面的平整,并以一枚克氏針臨時固定。自跟骨結節(jié)由外向內打入一枚4.0 mm 斯氏針,術者利用4.0 mm 斯氏針向后下牽引,牽引時需要跖屈踝關節(jié),糾正跟骨塌陷,恢復跟骨高度、長度,外翻斯氏針糾正跟骨內翻,同時手法擠壓膨隆外側壁,恢復跟骨正常寬度。由后向前沿足后跟后側打入兩枚3.5 mm 克氏針,不要過距下關節(jié)骨折線。利用兩枚3.5 mm克氏針撬撥關節(jié)面,參照距骨關節(jié)面及跟骨溝復位并維持跟骨力線和長度,行C 臂機透視正位及軸位確認跟骨內翻矯正、距下關節(jié)面復位滿意。骨膜下剝離跟骨外側壁軟組織,復位跟骨外側壁骨片。植入跟骨解剖鎖定板,C 臂機透視鋼板放置位置良好,依次螺釘固定跟骨結節(jié)、跟骨外側半關節(jié)面及跟骨前突。本組病例均未植骨,沖洗后修復趾短伸肌,間斷縫合皮膚,留置引流管行負壓引流。術中根據骨折粉碎程度及復位固定效果決定是否采用石膏固定。

        術后常規(guī)抬高患肢,使用足底靜脈泵防血栓,術后引流管24~48 小時拔除。鼓勵患者早期進行關節(jié)功能鍛煉,一般2周左右切口拆線。術后定期攝片,了解骨折愈合情況。根據骨折愈合及內固定情況決定負重時間,通常時間為10~12周。

        1.3 觀察指標

        全部病例均通過定期門診隨訪,觀察患者跟骨寬度、跟骨Bohler 角、Gisanes 角變化及并發(fā)癥情況,觀察臨床治療效果。

        1.4 療效判斷

        臨床治療效果采用美國骨科足踝外科學會評分(AO?FAS 評分)標準[6],進行評分,其中:滿分100 分, 90~100分為優(yōu),75~89 分為良,50~74 分為可,小于50 分為差,記錄患者術前及末次隨訪跟骨寬度、Bohlers 角、Gisanes角;記錄患者并發(fā)癥。

        1.5 統(tǒng)計學方法

        應用SPSS 12.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用方差分析對術前、術后3 天、術后3個月的跟骨寬度、Bohler角、 Gissane角和美國骨科足踝外科學會評分(AOFAS 評分)進行統(tǒng)計學分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        手術時間30~60 分鐘,平均45 分鐘。所有患者均獲隨訪。切口均無并發(fā)癥,骨折愈合時間9~11 周,平均10.5 周,未出現骨折移位、內固定失敗或畸形愈合等情況。與術前相比,術后3 d 和末次隨訪時跟骨寬度明顯降低,Bohler 角和Gissane 角明顯增大,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與術后3 d 相比,末次隨訪時跟骨寬度、Bohler角和Gissane角的變化結果差異無統(tǒng)計學意義。采用AOFAS 評分標準,術后末次隨訪時,優(yōu)10 例,良7 例,可3例,優(yōu)良率85%,見表1。

        表1 跗骨竇切口治療跟骨骨折患者手術前后各項指標測量結果(±s)

        表1 跗骨竇切口治療跟骨骨折患者手術前后各項指標測量結果(±s)

        注:與術前相比,a表示P<0.01。

        組別術前(n=20)術后3天(n=20)術后3月(n=20)跟骨寬度(mm)31.80±3.43 27.20±3.67a 27.55±4.11 Bohler角(°)23.25±4.10 26.40±3.30a 26.20±3.92 Gissane角(°)92.05±5.41 109.85±5.95a 108.65±6.84

        3 討論

        跟骨骨折多為墜落傷引起,大部分屬于關節(jié)內骨折,距下關節(jié)常塌陷移位,手術需要恢復跟骨高度、寬度及軸線,復位距下關節(jié)面,以便患者能早日關節(jié)功能鍛煉[7],否則易導致后足變寬、肌力不平衡、腓骨長短肌腱撞擊及繼發(fā)骨關節(jié)炎[8]。目前多主張積極手術治療跟骨關節(jié)內骨折,傳統(tǒng)L 形擴大外側切口顯露充分,可直視下解剖復位并牢固固定骨折,但手術切口大,軟組織剝離廣,血運破壞嚴重,容易導致切口皮瓣壞死、感染,內固定外露等,嚴重時發(fā)生骨髓炎,較高的切口并發(fā)癥一直影響著臨床療效,也困擾著臨床醫(yī)生[9-11]。據文獻報道L形擴大外側切口感染、壞死并發(fā)癥發(fā)生率可能高達16%~25%。

        Hospodar 等[12]自2008 年提出了跗骨竇微創(chuàng)切口,近年來該手術切口臨床應用已越來越廣泛。該入路位于足背區(qū)域,可以有效避開跟骨外側血管,且屬于皮下組織松軟、血供豐富的區(qū)域可避免皮瓣壞死發(fā)生。跗骨竇切口可以直接暴露距下關節(jié)面,直視下對下沉塌陷距下關節(jié)面及移位骨塊進行準確復位[13-14]。本組跗骨竇入路病例手術效果滿意,術后跟骨高度、長度及寬度較術前顯著改善,傳統(tǒng)并發(fā)癥明顯減少,隨訪中也未見明顯復位丟失。同時采用跗骨竇微創(chuàng)切口,雖然切口小,但術中可以充分暴露視野,切口內游離腓骨肌腱,可減少切口內神經、肌腱損傷,減少手術并發(fā)癥[15-16]。另外,跗骨竇切口的微創(chuàng)性避免了既往大切口帶來的皮膚壞死感染問題,對術前局部軟組織條件的要求不高,可以提前進行手術干預,本組患者傷后一般3~6 天手術,較傳統(tǒng)入路明顯提前,且未發(fā)生切口感染壞死等并發(fā)癥。術中注意事項:(1)單側用側臥位,雙側用俯臥位,術中盡量不用電刀。(2)術中盡量不暴露或部分暴露腓骨肌腱,為避免損傷腓腸神經,于腓骨肌腱前方顯露,并保證肌腱腱鞘完整。(3)顯露跟骨外側壁軟組織時采用骨膜下剝離,利用骨膜剝離器擠壓外側壁骨片使其平整,牽拉外側皮瓣時和腓骨肌腱一起牽拉,以減少外側皮瓣及神經過度牽拉。(4)跟骨后關節(jié)面復位應參考距骨下關節(jié)面,術中跟骨后部置入粗斯氏針有利于對跟骨進行牽引復位,可以有效解鎖嵌插骨折塊。(5)重視載距突固定,載距突術中定為一般位于內踝尖向下向前1 cm 。(6)若跟骨骨折內翻嚴重,術中可加用內側柱螺釘,內側柱螺釘可有效地維持跟骨的軸線,避免內翻畸形。(7)固定的方法多種多樣,以關節(jié)面下的支持為原則,盡可能選用微創(chuàng)的內固定物盡量選用鋼板固定,鋼板整體在冠狀面及矢狀面穩(wěn)定性強,螺釘固定要注意螺釘的分布。(8)術后縫合趾短伸肌,以覆蓋鋼板,并常規(guī)置入引流管。(9)評估骨折復位效果時,需綜合考慮距下關節(jié)面平整性、跟骨寬度,長度及與跟骰關節(jié)的對和關系。

        植骨在跟骨骨折術中有無必要,還存在一些爭議:支持者認為植骨可以促進骨愈合,增加力學強度,可以早期負重,避免創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎及后期關節(jié)面塌陷發(fā)生。不支持者認為該位置為血運豐富的松質骨區(qū),骨愈合能力強,同時復位過程中跟骨外側壁向內側擠壓可 以縮小骨缺損區(qū),鎖定鋼板固定良好的成角穩(wěn)定性又起到進一步的支撐作用,因此不必擔心復位后遺留小的骨缺損影響愈合。本組病例均未植骨,術后隨訪中未發(fā)現關節(jié)面塌陷及后期復位丟失,未出現骨折不愈合。

        綜上所述,跟骨跗骨竇微創(chuàng)小切口入路技術,結合手法復位,可充分恢復跟骨寬度,高度及長度,恢復距下關節(jié)面。同時,與傳統(tǒng)手術相比,具有可以早期手術,切口感染壞死并發(fā)癥少等優(yōu)點,值得臨床推廣。

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