蔡澤波，賈高泉，于 力，韋 明

1.深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒科，廣東 深圳，518000；2.中國科學院大學深圳醫(yī)院兒科，廣東 深圳，518000；3.廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第一人民醫(yī)院兒科，廣州，510180

毛細支氣管炎是2 歲以內(nèi)嬰幼兒常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，其多由呼吸道合胞病毒感染引起，炎癥容易累及細小支氣管及肺泡，部分患兒喘憋癥狀重，但治療并無特效藥[1]。當患兒喘憋癥狀加重，出現(xiàn)明顯呼吸困難及缺氧表現(xiàn)時，即考慮為重癥毛細支氣管炎，此階段容易出現(xiàn)低氧血癥、急性呼吸衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征等，嚴重者甚至出現(xiàn)全身多臟器功能損傷及障礙[2]。針對重癥毛細支氣管炎患兒，最為直接的治療手段是給予盡早的呼吸支持治療，以緩解患兒的呼吸道缺氧癥狀[3]。傳統(tǒng)的吸氧治療是目前常用的呼吸支持治療方式，但在重癥毛細支氣管炎患兒的治療中效果并不理想[4]。經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療則是在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型的呼吸支持方案，既往報道顯示在呼吸衰竭、呼吸暫停及呼吸窘迫綜合征的治療中有較好的治療優(yōu)勢，被臨床醫(yī)師所認可[5-6]。本研究中以重癥毛細支氣管炎患兒為研究對象，對其實施經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療治療，與常規(guī)吸氧治療相比較，觀察評估效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于2019 年1 月—2020 年1 月間來自深圳市福田區(qū)婦幼保健院和中國科學院大學深圳醫(yī)院兒科收治住院的重癥毛細支氣管炎患兒40 例為研究對象。納入標準：（1）患兒經(jīng)診斷確診為重癥毛細支氣管炎，符合毛細支氣管炎相關(guān)診斷標準[7]。（2）符合重癥毛細支氣管炎臨床表現(xiàn)：常見有呼吸困難表現(xiàn)及缺氧癥狀；血氣分析有明顯低氧血癥，或伴二氧化碳潴留；伴有由原發(fā)病引起的內(nèi)環(huán)境紊亂，或血糖升高。有以上部分癥狀者應(yīng)考慮重癥病例，有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)時方可入組。（3）患兒及家屬對本研究治療方案能夠接受，依從性良好，征得患兒家屬知情同意。排除標準：（1）既往有嚴重心肺基礎(chǔ)病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫缺陷病、嬰兒哮喘等疾病患兒。（2）中途自行退出本研究的患兒，或病情加重而轉(zhuǎn)入PICU 或轉(zhuǎn)院治療的患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患兒隨機納入觀察組和對照組，每組各20例。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患兒間臨床資料比較

1.2 治療方法

兩組患兒均給予常規(guī)綜合治療，如合并細菌感染時，合理選用抗生素抗感染；病毒感染后全身炎癥反應(yīng)較重時，可選用人免疫球蛋白支持治療或靜脈使用激素治療，必要時抗病毒治療；給予布地奈德及β-2受體激動劑或3%高滲生理鹽水局部霧化、氨茶堿靜脈滴注等平喘治療，加強吸痰，保持氣道通暢；補液支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，予退熱等對癥治療，予心電監(jiān)護、血氧飽和度檢測。對照組在綜合治療基礎(chǔ)上，予傳統(tǒng)吸氧治療，即中央供氧經(jīng)過濕化瓶后連接氧管，使用常規(guī)鼻導管吸氧（氧流量為1～2 L/min）或者面罩吸氧（氧流量為3～5 L/min）、頭罩吸氧（氧流量為5～10 L/min），氧流量可根據(jù)患者病情適當調(diào)節(jié)；觀察組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，給予經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療（high-flow nasal oxygen，HFNO）支持。

經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療裝置廠家為新西蘭Fisher Paykel，型號MR850AEA。初調(diào)參數(shù)為氧濃度30%～60%，流量6～20 L/min，溫度為32～37°C，相對濕度100%，10～30 min 后經(jīng)皮血氧飽和度（transcutaneous oxygen saturation，TcSO2）未升至92%～95%以上者，給予上調(diào)氧流量1～2 L/min 或上調(diào)氧濃度5%；一般參數(shù)設(shè)置范圍：氧濃度30%～100%，流量6～30 L/min。兩組患兒均根據(jù)TcSO2和血氣指標、臨床呼吸表現(xiàn)隨時調(diào)整參數(shù)或氧療方式，直至停氧。如果呼吸困難加重，HFNO 或傳統(tǒng)吸氧均無法改善時，則盡早改為有創(chuàng)呼吸機通氣治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效：評估對比兩組患兒的臨床療效，療效判斷標準為[8]：（1）顯效：患兒咳嗽、咳痰、喘憋、肺部濕羅音、發(fā)熱等各項癥狀消失，治療24 h 內(nèi)TcSO2＞95%；（2）有效：患兒治療后以上各項癥狀和肺部啰音等有顯著好轉(zhuǎn)，治療48 h 內(nèi)TcSO2＞95%；（3）無效：患兒癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)，治療48 h內(nèi)TcSO2＜95%。總有效率=（顯效+有效）患兒例數(shù)/患者病例數(shù)×100%。

1.3.2 肺通氣功能指標：對兩組患兒治療前、治療6 h、治療24 h 及停氧前4 個時間點的心率（HR）、呼吸（RR）、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH 值、氧合指數(shù)（OI）進行檢測對比。HR、RR、TcSO2采用邁瑞PM-9000A 多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測，血氣指標pH 值、PaO2、PaCO2、OI 采用雅培i-STA300血氣分析儀進行檢測。

1.3.3 肺部啰音吸收時間、無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣比例：對兩組患兒肺部啰音吸收時間、無創(chuàng)通氣治療時間，以及無創(chuàng)通氣治療失敗改為有創(chuàng)通氣治療的患兒比例進行統(tǒng)計比較。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率：對兩組患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄統(tǒng)計，計算比較兩組間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比

表2 兩組患兒臨床療效對比 例（%）

表3 治療前后兩組患兒肺通氣功能指標對比

觀察組總有效率95.00%（19/20），高于對照組的70.00%（14/20），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 治療前后肺通氣功能指標對比

治療前兩組患兒的各項通氣功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經(jīng)重復性方差分析兩組患兒治療后6 h、治療24 h 及停氧前各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且在治療6 h、治療24 h 及停氧前觀察組HR、RR、PaCO2均低于對照組，而TcSO2、PaO2、OI、pH 值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 肺部啰音吸收時間、無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣比例對比

治療后觀察組肺部啰音吸收時間、無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒肺部啰音吸收時間、無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣比例對比

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%（2/20）、25.00%（5/20），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比 例（%）

3 討論

小兒毛細支氣管炎則是外界病毒侵襲患兒呼吸道及肺部組織所致，病毒感染后肺部毛細支氣管出現(xiàn)的炎癥細胞浸潤，出現(xiàn)支氣管黏膜及黏膜下層的水腫，進而導致的呼吸道的氣流阻塞、呼吸不暢等癥狀[9-10]。若未及時治療干預(yù)或治療效果欠佳，呼吸系統(tǒng)癥狀進一步加重，出現(xiàn)呼吸急促、嚴重喘憋、低血氧癥等表現(xiàn)，則可能危及患兒的生命[11]。對此類患兒在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予積極有效的氧療支持治療對于改善患兒呼吸功能有著重要意義[12]。氧療方式中傳統(tǒng)吸氧治療，是通過提高吸入氧濃度，改善患兒肺部血氣交換，雖有一定的療效，但在重癥毛細支氣管炎患兒的治療中存在著治療時間長、糾正缺氧癥狀效果差等不足，影響患兒病情的快速緩解，并且對于細小的毛細支氣管的氣道擴張改善效果欠佳，部分患兒治療無效后仍需采用有創(chuàng)通氣治療[13-14]。

加溫加濕高流量氧療是一種新型的呼吸支持治療方式，是通過給予外界加溫加濕的氣體以高壓高流量的形式經(jīng)鼻導管輸注至患兒的呼吸道和肺部組織，與傳統(tǒng)吸氧支持治療相比，具有多方面的優(yōu)勢[15-16]。在本研究中，觀察組應(yīng)用經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療治療，相比于對照組，患兒的療效得到顯著的提升。在治療期間的肺通氣功能各項指標對比中，在各個觀察時間點時觀察組HR、RR、Pa?CO2低于對照組，TcSO2、PaO2、OI、pH 值均高于對照組，與既往研究報道中的研究結(jié)果基本一致[17-18]，充分表明經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療對于重癥毛細支氣管炎的呼吸功能改善的效果顯著，使患兒的心率、呼吸、內(nèi)環(huán)境酸堿平衡逐步恢復至正常狀態(tài)。分析其原因[19-21]，首先，經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療中氣流有較大的沖擊力，可以沖刷患兒的鼻咽部死腔，減少氣道死腔體積，促進呼吸道及肺部組織的氣體交換。其次，該治療形式中患兒吸入的氣體是經(jīng)過氧療裝置體外加溫加濕處理的，已達到氣道最適宜的溫濕度，增加了患兒肺部的順應(yīng)性，并為呼吸道黏膜表面纖毛的運動及發(fā)揮清除功能提供了良好的環(huán)境。另外，加溫加濕的氣體支持治療，也降低了機體的能量代謝活動，增加患兒肺部血氣交換，改善患兒肺部氧合功能。在肺部啰音吸收時間、無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣比例比較中，觀察組肺部啰音吸收時間、無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣比例均低于對照組，表明經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療治療起效時間更快，能夠縮短患兒氧療治療時間，迅速緩解患兒的呼吸困難癥狀，且降低了患兒進行有創(chuàng)通氣治療的比例，大大提高了患兒通氣治療舒適度，治療的依從性更好。在治療中出現(xiàn)并發(fā)癥方面比較，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，主要體現(xiàn)在對鼻腔黏膜的保護作用上，減少了鼻腔黏膜的損傷，提高了患者的舒適度，表明加溫加濕處理的高流量氧療的治療安全性良好。

綜上所述，與常規(guī)吸氧相比，重癥毛細支氣管炎患兒應(yīng)用經(jīng)鼻加溫加濕高流量氧療的輔助治療效果更佳，能夠有效改善患兒肺部通氣功能，縮短患兒的肺部啰音吸收時間和無創(chuàng)通氣治療時間，降低有創(chuàng)通氣治療比例，且并發(fā)癥發(fā)生率低，治療安全性良好，為重癥毛細支氣管炎的治療提供新的可選方案。