楊勝男 李昊 李萍 趙基鵬 樊宏

【摘要】 目的 探討急性等容血液稀釋?zhuān)ˋNH）在老年泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 40例行腔鏡或開(kāi)腹泌尿外科手術(shù)的老年患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組20例。試驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行ANH， 對(duì)照組未行ANH。記錄比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間， ANH前（T0）、ANH后（T1）、自體血回輸前（T2）和自體血回輸后（T3）的有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和中心靜脈壓（CVP）， T0和T1的血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）， 術(shù)中出入量情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T0、T1、T2、T3的MAP、HR、SpO2、CVP比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T0和T1時(shí)的PT、APTT比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組T1時(shí)的PLT（135.2±26.2）×109、Hb（112.7±15.8）g/L均低于對(duì)照組的（191.3±58.7）×109、（125.5±17.2）g/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組T0與T1時(shí)的PT、APTT、PLT比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， T1時(shí)Hb低于T0， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者出血量、晶體入量、膠體入量、尿量及輸異體血情況比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ANH可安全應(yīng)用于老年患者泌尿外科手術(shù)， 不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和凝血功能， 未顯著降低術(shù)中輸異體血需求。

【關(guān)鍵詞】 急性等容血液稀釋;老年患者;泌尿外科手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.038

開(kāi)腹或腔鏡泌尿外科手術(shù)有較高出血風(fēng)險(xiǎn)， 且老年患者對(duì)缺血缺氧耐受性較差， 常需要輸血治療。異體輸血可引起輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生， 增加圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率。急性等容血液稀釋?zhuān)╝cute normovolemic hemodilution， ANH）是一種可減少輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的血液保護(hù)技術(shù)。但ANH在老年患者中應(yīng)用較少。本研究旨在探究ANH在老年患者泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用安全性和有效性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2018年10月本院擇期行腔鏡或開(kāi)腹泌尿外科手術(shù)的老年患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí);年齡65～85歲;術(shù)前紅細(xì)胞壓積（HCT）> 35%;Hb> 120 g/L;擇期行腔鏡或開(kāi)腹泌尿外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能或者凝血系統(tǒng)功能異常;嚴(yán)重心腦肺疾病;近兩周內(nèi)使用抗凝血藥物。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組20例。將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各20例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征， 橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈置管。所有患者均行靜脈麻醉， 輸注咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)， 術(shù)中輸注丙泊酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉， 意識(shí)指數(shù)40～60， MAP在術(shù)前基礎(chǔ)值±20%內(nèi)。試驗(yàn)組患者實(shí)行ANH， 誘導(dǎo)后通過(guò)橈動(dòng)脈采集全血， 同時(shí)輸注等量羥乙基淀粉130/0.4溶液， 采血量（ml）=血容量（ml）×

（采血前Hct-采血后Hct）/Hav， 采血后Hct以0.32計(jì)， Hav為采血前后Hct的均值， 血容量估算為男性體重×70 ml/kg， 女性體重×60 ml/kg。收集全血儲(chǔ)存于含枸櫞酸鈉的血袋中， 并在室溫下保存。對(duì)照組不進(jìn)行ANH， 以3～6 ml/（kg·h）給予平衡電解質(zhì)晶體或膠體溶液， 補(bǔ)充液體丟失。術(shù)中Hb<90 g/L時(shí)開(kāi)始輸自體血， 尚不能滿足需求者輸異體懸浮紅細(xì)胞;若術(shù)中Hb

≥90 g/L， 則在主要手術(shù)步驟完成徹底止血后將自體血全部回輸， 回輸時(shí)要逆采血序號(hào)依次輸注， 即先輸后放出的血;血小板和血漿按照中國(guó)麻醉學(xué)輸血專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充[1]。

1. 3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間;

②記錄T0、T1、T2、T3 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、CVP;③T0和T1的PT、APTT、Hb、Hct、PLT;④兩組患者術(shù)中出入量（術(shù)中自體血和異體血輸入量）情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者T0、T1、T2、T3的MAP、HR、SpO2、CVP比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2. 3 兩組患者部分凝血常規(guī)和血常規(guī)指標(biāo)的比較 兩組患者T0和T1時(shí)的PT、APTT比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組T1時(shí)的PLT（135.2±

26.2）×109、Hb（112.7±15.8）g/L均低于對(duì)照組的（191.3±

58.7）×109、（125.5±17.2）g/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組T0與T1時(shí)的PT、APTT、PLT比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， T1時(shí)Hb低于T0， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2. 4 兩組患者術(shù)中出入量情況比較 兩組患者出血量、晶體入量、膠體入量、尿量及輸異體血情況比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

ANH通過(guò)降低出血時(shí)Hb濃度減少失血量， 進(jìn)而減少由異體輸血引起的輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生， 可在術(shù)中或術(shù)后短期回輸含有全血成分的自體血[2]。ANH已應(yīng)用于心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、脊柱手術(shù)、肝切除術(shù)等手術(shù)中， 可減少異體輸血， 對(duì)于一些血液保護(hù)措施選擇較少的患者有不可替代的作用。

ANH對(duì)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較小。衰老呈現(xiàn)器官結(jié)構(gòu)和功能的進(jìn)行性退化， 循環(huán)系統(tǒng)改變包括心肌重塑、心臟儲(chǔ)備功能下降、血管彈性下降等[3]。ANH放血量絕大多數(shù)在1～3個(gè)單位， 對(duì)循環(huán)功能的穩(wěn)定無(wú)明顯不良影響[4]。已有研究顯示， 在胸外科老年患者和顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者中實(shí)施ANH， 放自體血和血液稀釋不影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[5， 6]。本研究提示在放血前后， 試驗(yàn)組和對(duì)照組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

ANH對(duì)老年患者的凝血功能無(wú)明顯影響。ANH會(huì)丟失部分血小板和凝血因子， 在發(fā)生大量出血時(shí)理論上由于輸注晶體或膠體溶液來(lái)補(bǔ)充容量所造成的凝血因子稀釋?zhuān)?可能會(huì)進(jìn)一步增加失血量[7]。分別在對(duì)行胸腔鏡手術(shù)和肝癌切除術(shù)老年患者中應(yīng)用ANH， 發(fā)現(xiàn)ANH對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響[5， 8]。本研究通過(guò)對(duì)比放血前后的凝血指標(biāo)， 證實(shí)ANH不會(huì)對(duì)老年患者的凝血功能產(chǎn)生明顯影響， 雖然試驗(yàn)組組內(nèi)比較時(shí)， PLT在T1時(shí)略低于T0， 但仍在正常范圍內(nèi)， 且兩組術(shù)中失血量比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

大部分研究認(rèn)為ANH可能會(huì)減少異體輸血[9， 10]。然而， Batista等[11]對(duì)進(jìn)行ANH的脊柱畸形手術(shù)患者進(jìn)行觀察， 發(fā)現(xiàn)在輸血需求和術(shù)中出血方面， 試驗(yàn)組和對(duì)照組之間無(wú)明顯差異， 畸形嚴(yán)重程度是異體輸血量的主要決定因素。本研究對(duì)兩組異體血輸注例數(shù)進(jìn)行比較， 雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但是對(duì)照組輸血人數(shù)明顯多于試驗(yàn)組。首先可能由于本研究中術(shù)中失血量不大， 試驗(yàn)組出血量（357.0±236.3）ml， 對(duì)照組出血量（366.0±238.8）ml， 大部分患者可安全耐受2U 紅細(xì)胞（RBC）的失血量， 而不需要異體輸血， ANH可能收益低于失血量大的手術(shù)， 例如心臟手術(shù)[7]。其次本研究樣本量較小， 今后有待對(duì)更多病例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述， ANH可安全應(yīng)用于老年患者泌尿外科手術(shù)， 不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和凝血功能， 未顯著降低術(shù)中輸異體血需求。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)ANH應(yīng)用于老年患者的有效性， 還需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究。

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[收稿日期：2020-04-20]