郭路齊 郝建國(guó) 侯博 張正善 謝山洪 鮑鯤

【摘要】 目的 探討應(yīng)用示指橈側(cè)指動(dòng)脈及橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷的臨床效果。方法 18例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷患者， 患者均采用示指橈側(cè)指動(dòng)脈及橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支轉(zhuǎn)位進(jìn)行修復(fù)， 觀察分析其臨床治療效果。結(jié)果 18例患者術(shù)后拇指全部成活。其中1例于術(shù)后36 h出現(xiàn)靜脈危象， 急診行血管危象探查， 示指背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)， 術(shù)后恢復(fù)血運(yùn)。但拇指指背側(cè)約1.0 cm×1.0 cm?皮膚發(fā)黑。經(jīng)換藥約2個(gè)月黑痂脫落， 外形良好。另1例患者于術(shù)后3個(gè)月暖水袋燙傷拇指遠(yuǎn)端， 待壞死界線清楚后行示指背側(cè)皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)。術(shù)后隨訪4～12個(gè)月， 平均9個(gè)月， 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定， 優(yōu)9例， 良6例， 可2例， 差1例， 優(yōu)良率為83.3%?；颊咴僦材粗竿庥^良好， 指體血運(yùn)良好， 尺側(cè)感覺(jué)S3為14例， S2為4例， 兩點(diǎn)辨別覺(jué)為6～10 mm， 平均6.8 mm， 對(duì)掌、對(duì)指功能良好， 痛、溫覺(jué)恢復(fù)， 示指指背橈側(cè)感覺(jué)減退， 無(wú)其他不適。結(jié)論 應(yīng)用示指橈側(cè)指動(dòng)脈及橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支移位修復(fù)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷， 術(shù)后拇指血運(yùn)、感覺(jué)功能良好， 操作簡(jiǎn)便， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 拇指再植; 指動(dòng)脈移位; 神經(jīng)移位; 旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.035

拇指占手部功能40%左右， 失去拇指將喪失對(duì)指、對(duì)掌、拿捏等重要功能。如拇指掌側(cè)末梢神經(jīng)功能喪失， 則減損全手功能的20%[1]。拇指撕脫離斷傷多由高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)械纏繞和暴力牽拉造成， 傷情復(fù)雜， 曾為再植禁忌。自1979年P(guān)ho[2]和1982年程國(guó)良等報(bào)道以血管神經(jīng)、肌腱一期轉(zhuǎn)位行拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植獲成功以來(lái)， 依靠供指血管、神經(jīng)轉(zhuǎn)位， 拇指術(shù)后的感覺(jué)、活動(dòng)恢復(fù)比較理想， 但供指一側(cè)觸覺(jué)喪失。2016年

9月～2019年11月作者應(yīng)用示指橈側(cè)指動(dòng)脈及橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷18例， 具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年9月～2019年11月本院收治的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷18例患者作為研究對(duì)象， 其中男16例， 女2例;年齡16～62歲， 平均年齡（33.5±9.5）歲;受傷原因：機(jī)器絞傷13例， 三角帶絞傷3例， 壓砸傷2例;左側(cè)7例， 右側(cè)11例。拇指離斷平面為掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)， 屈伸肌腱均從肌腹處撕脫， 其中掌指關(guān)節(jié)3例， 近節(jié)指骨10例， 指間關(guān)節(jié)

5例， 術(shù)中探查兩側(cè)指動(dòng)脈自近端撕脫1～2 cm， 兩側(cè)指神經(jīng)自近端呈馬尾樣抽出。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 患者均采用示指橈側(cè)指動(dòng)脈及橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支轉(zhuǎn)位進(jìn)行修復(fù)。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉， 常規(guī)先將離斷拇指遠(yuǎn)端在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)， 找出其血管、神經(jīng)并標(biāo)記， 撕脫的拇指肌腱徹底清創(chuàng)僅保留腱性組織， 在掌指關(guān)節(jié)附近剪斷。近端在手術(shù)顯微鏡下徹底清創(chuàng)， 探查并游離拇指指動(dòng)脈， 將呈“緞帶征”及“紅線征”部分血管去除。根據(jù)皮膚條件適當(dāng)短縮指骨0.5～1.0 cm， 如掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)平面離斷的指體行關(guān)節(jié)融合。1.0克氏針交叉固定指骨。其中3例行掌指關(guān)節(jié)融合， 5例指間關(guān)節(jié)融合， 10例短縮固定。術(shù)中3例一期行環(huán)指指淺屈肌腱代拇長(zhǎng)屈肌腱， 改良 Kessler 法縫合法修復(fù);示指固有伸肌腱代拇長(zhǎng)伸肌腱;其余病例一期僅行示指橈側(cè)指動(dòng)脈及指神經(jīng)的背側(cè)支修復(fù)患指， 主要考慮由于拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷再植難度大， 術(shù)后壞死率較高， 如一期采用肌腱轉(zhuǎn)位， 一旦手術(shù)失敗， 將加大患者創(chuàng)傷。本組病例均為指動(dòng)脈缺損， 缺損約0.5～2.0 cm， 根據(jù)缺損長(zhǎng)度， 在示指橈側(cè)“Z”字切開(kāi)， 在顯微鏡下仔細(xì)游離指動(dòng)脈及橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支， 將指神經(jīng)束支分離， 分離出示指橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支， 注意保護(hù)指神經(jīng)， 用示指橈側(cè)指動(dòng)脈與拇指尺側(cè)指動(dòng)脈吻合， 示指橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支與拇指尺側(cè)指神經(jīng)吻合， 吻合指背靜脈2～4條， 其中5例行示指指背靜脈移位。

1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)臥床1周， 石膏托固定制動(dòng)， 常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗血栓、烤燈保溫等對(duì)癥治療， 術(shù)后1周內(nèi)每2小時(shí)觀察再植拇指的血運(yùn)， 發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理， 臥床期間雙下肢穿彈力襪， 囑其多飲水預(yù)防下肢血栓。術(shù)后2周手部各關(guān)節(jié)開(kāi)始保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)， 4～6周后根據(jù)X線片拔出克氏針， 主被動(dòng)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

1. 2. 3 隨訪 通過(guò)門診、電話及微信對(duì)18例患者進(jìn)行術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的定期隨訪。

2 結(jié)果

18例患者術(shù)后拇指全部成活。其中1例于術(shù)后36 h

出現(xiàn)靜脈危象， 急診行血管危象探查， 示指背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)， 術(shù)后恢復(fù)血運(yùn)。但拇指指背側(cè)約1.0 cm×1.0 cm 皮膚發(fā)黑。經(jīng)換藥約2個(gè)月黑痂脫落， 外形良好。另1例患者于術(shù)后3個(gè)月暖水袋燙傷拇指遠(yuǎn)端， 待壞死界線清楚后行示指背側(cè)皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)。術(shù)后隨訪4～12個(gè)月， 平均9個(gè)月， 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定， 優(yōu)9例， 良6例， 可2例， 差1例， 優(yōu)良率為83.3%。患者再植拇指外觀良好， 指體血運(yùn)良好， 尺側(cè)感覺(jué)S3為14例， S2為4例， 兩點(diǎn)辨別覺(jué)為6～10 mm， 平均6.8 mm， 對(duì)掌、對(duì)指功能良好， 痛、溫覺(jué)恢復(fù)， 示指指背橈側(cè)感覺(jué)減退， 無(wú)其他不適。

3 討論

3. 1 示指橈側(cè)指動(dòng)脈及掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支解剖學(xué)基礎(chǔ) 橈動(dòng)脈在第一掌骨關(guān)節(jié)基底處穿骨間肌后發(fā)出拇主要?jiǎng)用}， 拇主要?jiǎng)用}從橈側(cè)到尺側(cè)依次發(fā)出拇指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈、拇指尺掌側(cè)固有動(dòng)脈、示指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈[3-5]。示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈與掌深弓有吻合支[6]。示指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支于近節(jié)指骨底平面發(fā)一背側(cè)支， 向遠(yuǎn)側(cè)指背斜行， 分支支配中、遠(yuǎn)節(jié)示指背面皮膚。示指掌側(cè)固有神經(jīng)直徑1.0～1.5 mm， 背側(cè)支直徑0.5 mm[7]。

3. 2 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷損傷特點(diǎn)及血管、神經(jīng)的修復(fù)方法 拇指旋轉(zhuǎn)性撕脫離斷傷致傷機(jī)制復(fù)雜， 指體于近節(jié)近端或中段、指間關(guān)節(jié)處、掌指關(guān)節(jié)、掌腕關(guān)節(jié)處離斷， 但臨床多見(jiàn)于近節(jié)中段及指間關(guān)節(jié)平面離斷， 神經(jīng)常于近端抽出， 呈馬尾狀， 拇指動(dòng)脈近段也常存在大段挫傷， 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷修復(fù)方法有多

種[8， 9]。指動(dòng)脈有直接吻合法、橋接靜脈、示指指動(dòng)脈轉(zhuǎn)移法。拇指固有神經(jīng)的修復(fù)方法包括示指指神經(jīng)轉(zhuǎn)位

法[10]、神經(jīng)端側(cè)吻合法[11]、橈神經(jīng)淺支修復(fù)[12]、神經(jīng)移植[13]等。

拇指的主要功能是實(shí)現(xiàn)對(duì)掌、對(duì)指的作用， 拇指與其他手指對(duì)捏時(shí)的部位主要位于拇指指腹的尺側(cè)半， 因此修復(fù)拇指尺側(cè)指腹的感覺(jué)尤其重要。從理論上講， 鄰近轉(zhuǎn)位神經(jīng)選擇結(jié)構(gòu)相近、粗細(xì)適中的神經(jīng)較為理想。但是切取一側(cè)指神經(jīng)損傷一側(cè)手指感覺(jué)， 不符合“供區(qū)損傷小， 盡可能恢復(fù)功能”的原則[14]。示指橈側(cè)神經(jīng)背側(cè)支轉(zhuǎn)位可以作為修復(fù)拇指指腹尺側(cè)感覺(jué)的一種選擇。

3. 3 示指橈側(cè)指動(dòng)脈及橈側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支治療的優(yōu)、缺點(diǎn)

3. 3. 1 優(yōu)點(diǎn) ①轉(zhuǎn)移示指橈側(cè)指動(dòng)脈和掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支在同一切口完成， 創(chuàng)傷小， 手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)后恢復(fù)快;②示指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支轉(zhuǎn)位至拇指尺側(cè)距離近， 跨度小， 無(wú)需神經(jīng)移植， 且能保留示指橈側(cè)指神經(jīng)主干， 不犧牲供指的正常觸覺(jué)， 符合“供區(qū)損傷小， 盡可能恢復(fù)功能”的原則[14];③根據(jù)拇指遠(yuǎn)端指動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度， 決定游離示指橈側(cè)指動(dòng)脈的長(zhǎng)度， 避免血管張力過(guò)大或冗長(zhǎng);④示指的橈側(cè)指動(dòng)脈和拇指的尺側(cè)指動(dòng)脈吻合， 只有一個(gè)吻合口， 縮短手術(shù)時(shí)間， 降低血管危象和血栓的幾率;⑤示指的橈側(cè)指動(dòng)脈和拇指的尺側(cè)指動(dòng)脈吻合， 動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合， 為生理

供血。

3. 3. 2 缺點(diǎn) ①一般不適用于拇指近端損傷嚴(yán)重， 導(dǎo)致拇主要?jiǎng)用}及示指橈側(cè)動(dòng)脈損傷者;②示指橈掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支切取后殘留了示指橈背側(cè)感覺(jué)障礙區(qū);③橈側(cè)指背神經(jīng)較細(xì)， 比拇指尺側(cè)指神經(jīng)的神經(jīng)束少， 不能完全恢復(fù)感覺(jué)功能， 且無(wú)法同時(shí)重建拇指橈側(cè)

感覺(jué)。

3. 4 手術(shù)注意事項(xiàng) ①示指橈側(cè)既往有手術(shù)、外傷史者需術(shù)前行局部超聲檢查， 明確示指雙側(cè)指動(dòng)脈及指神經(jīng)的完整性;②術(shù)中根據(jù)皮膚、靜脈情況決定短縮指骨的長(zhǎng)度;③術(shù)中轉(zhuǎn)移示指橈側(cè)指動(dòng)脈及示指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支時(shí)需要在顯微鏡下精細(xì)操作;④示指橈側(cè)指動(dòng)脈與拇指尺側(cè)指動(dòng)脈管徑相差較大， 需行斜切口吻合;⑤該方法僅修復(fù)了拇指尺側(cè)的皮膚感覺(jué)， 拇指橈側(cè)皮膚感覺(jué)可通過(guò)帶皮神經(jīng)的示指背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移等其他方法來(lái)修復(fù)。

綜上所述， 對(duì)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷損傷患者一期行示指橈側(cè)指動(dòng)脈及指神經(jīng)的背側(cè)支轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指的尺側(cè)指動(dòng)脈及尺側(cè)指神經(jīng)， 避免犧牲示指正常觸覺(jué)， 又可恢復(fù)拇指尺側(cè)較好的感覺(jué)功能， 臨床效果滿意， 值得

推廣。

4 附病例報(bào)告

患者， 男， 24歲， 因右手拇、小指機(jī)器絞傷2 h急診入院（圖1）。診斷：拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷。急診一期清創(chuàng)， 行右手拇指斷指再植， 小指清創(chuàng)， 骨折復(fù)位內(nèi)固定， 血管、神經(jīng)、肌腱探查、修復(fù)（圖2）。術(shù)中采用示指橈側(cè)指動(dòng)脈與離斷拇指尺側(cè)指動(dòng)脈吻合， 指固有神經(jīng)背側(cè)支與離斷拇指尺側(cè)指神經(jīng)吻接修復(fù)拇指尺側(cè)皮膚感覺(jué)， 術(shù)后成活良好， 尺側(cè)保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù)。

于3個(gè)月后右手拇指橈側(cè)皮膚無(wú)保護(hù)性感覺(jué)， 被暖水袋燙傷（圖3）。待壞死組織界線清楚后（圖4）， 行右拇指橈側(cè)壞死組織清創(chuàng)（圖5）， 以帶指背神經(jīng)的示指背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指橈側(cè)皮膚缺損同時(shí)恢復(fù)拇指橈側(cè)感覺(jué)[3-5]（圖6）， 術(shù)后拇指尺、橈側(cè)痛、溫覺(jué)恢復(fù)， 功能良好（圖7， 圖8）。

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[收稿日期：2020-04-30]