蔣備戰(zhàn) 奚望 潘菁 李樂(lè)楓

[摘 要] 牙體牙髓病學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中重要的分支學(xué)科之一，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，該學(xué)科的培訓(xùn)不可或缺。文章通過(guò)統(tǒng)計(jì)2017年1月至2018年9月期間某院牙體牙髓科發(fā)生的各類(lèi)醫(yī)療投訴，分析其成因，提出防范對(duì)策，以減少醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中的醫(yī)療糾紛。

[關(guān)鍵詞] 牙體牙髓;住院醫(yī)師;醫(yī)療糾紛;成因分析;防范對(duì)策

[基金項(xiàng)目] 同濟(jì)大學(xué)2017年研究生教育改革與研究項(xiàng)目：跨學(xué)科多導(dǎo)師合作模式對(duì)提升口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生科研能力的作用（1504106013）

[作者簡(jiǎn)介] 蔣備戰(zhàn)（1970—），男，湖南邵陽(yáng)人，博士，副教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科主任，主要從事牙齒生長(zhǎng)發(fā)育學(xué)、牙髓再生等方面的基礎(chǔ)與應(yīng)用研究工作。

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642.0? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）42-0101-03? ? [收稿日期] 2020-03-06

醫(yī)生必須具備精湛的醫(yī)療技術(shù)、高尚的醫(yī)德和沉穩(wěn)的心理素質(zhì)，才能更好地為病人排憂(yōu)解痛。當(dāng)前，就本科實(shí)習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少，以至于臨床水平很難提高。而對(duì)于剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，由于工作經(jīng)驗(yàn)及社會(huì)經(jīng)驗(yàn)缺乏，臨床診療能力較為薄弱，溝通技巧欠缺，這些都容易引起醫(yī)患矛盾，若處理不當(dāng)甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛[1]。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是口腔醫(yī)學(xué)生完成在校教育，進(jìn)入口腔專(zhuān)科臨床診療前的一個(gè)特有的繼續(xù)教育階段，它主要通過(guò)培訓(xùn)口腔住院醫(yī)師的臨床操作技能及教學(xué)科研等綜合能力，培養(yǎng)出具有高素質(zhì)的口腔專(zhuān)科或全科醫(yī)師。牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)是口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中最基本、最重要的分支學(xué)科之一，也是口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中最重要的內(nèi)容之一。它具有實(shí)踐性強(qiáng)、操作難度高、新技術(shù)發(fā)展迅速等特點(diǎn)[2]，如何提高和完善住院醫(yī)師牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，減少醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中的醫(yī)療糾紛是急需解決的問(wèn)題。為此，本文通過(guò)回顧性分析的辦法，總結(jié)我院住院醫(yī)師在牙體牙髓科規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療糾紛，分析其成因，然后提出防范對(duì)策。

一、資料與方法

收集整理我院2017年1月至2018年9月期間，在牙體牙髓科發(fā)生的各類(lèi)醫(yī)療投訴，統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中的醫(yī)療糾紛例數(shù)及百分比，并對(duì)其成因進(jìn)行具體分析。

二、結(jié)果

2017年1月至2018年9月期間，牙體牙髓科共125例投訴（表1）中，醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題在投訴原因中占比最高，達(dá)56.0%，而其中因醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題投訴住院醫(yī)師的占全院職工人數(shù)的61.4%，本院職工投訴比例為38.6%。其次患者的投訴原因分別為收費(fèi)問(wèn)題，醫(yī)患溝通問(wèn)題，分別占20.0%及12.8%。

三、討論

在本院125例牙體牙髓科醫(yī)療投訴原因中，因醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題投訴住院醫(yī)師的占全院職工人數(shù)的61.4%，是總投訴例數(shù)的56.0%?？梢?jiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要原因。產(chǎn)生此類(lèi)情況主要與住院醫(yī)師臨床實(shí)習(xí)階段的實(shí)際操作及動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少有關(guān)，以至于對(duì)臨床操作水平的提高有限。口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，尤其是牙體牙髓病學(xué)科對(duì)口腔醫(yī)師的動(dòng)手操作能力要求較高，有限的操作機(jī)會(huì)及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于剛本科或研究生畢業(yè)、進(jìn)入臨床，需要面對(duì)大量患者的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)具有一定的挑戰(zhàn)。其次，收費(fèi)問(wèn)題及醫(yī)患溝通問(wèn)題分別占總投訴例數(shù)的20.0%及12.8%。產(chǎn)生此類(lèi)問(wèn)題的原因主要可能與住院醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)較為欠缺，缺乏診療過(guò)程當(dāng)中及時(shí)處理問(wèn)題的能力，與患者或家屬間溝通的技巧等原因有關(guān)，從而易引起醫(yī)患矛盾。因此提高口腔住院醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量水平，尤其是臨床操作能力及醫(yī)患溝通能力是解決此類(lèi)糾紛的關(guān)鍵。醫(yī)院可以在住院醫(yī)師進(jìn)科前進(jìn)行必要的操作培訓(xùn)、臨床實(shí)習(xí)等，以幫助他們提高自身的醫(yī)療水平，從而解決此類(lèi)問(wèn)題。

（一）樹(shù)立正確的醫(yī)德觀念，提高服務(wù)水平

醫(yī)德是社會(huì)道德的重要組成部分，雖然它約束的是醫(yī)療行業(yè)，但影響的是整個(gè)社會(huì)。牙體牙髓科住院醫(yī)師作為一名醫(yī)生，須時(shí)刻牢記救死扶傷，以“人”為本，恪守不傷害、公正和行善這些基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)道德原則，與患者為善，并且不斷學(xué)習(xí)，與其他科室精誠(chéng)合作，這樣才能在完成工作的同時(shí)，贏得患者的認(rèn)可，并獲得同行的尊重。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，醫(yī)德培養(yǎng)的實(shí)質(zhì)就是對(duì)醫(yī)生的語(yǔ)言組織能力、表達(dá)能力、交際能力及醫(yī)生其專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、道德素質(zhì)等綜合能力的培養(yǎng)。要堅(jiān)持以本人為中心，培養(yǎng)住院醫(yī)師的責(zé)任感和審慎的工作作風(fēng)[3]。

此外，在提高住院醫(yī)師的個(gè)人修養(yǎng)同時(shí)，也應(yīng)注意個(gè)人的儀表。一定程度上醫(yī)務(wù)人員的儀表能體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的修養(yǎng)。從病患的第一印象來(lái)看，醫(yī)師服飾整潔、大方得體，可給病患一種儀表端莊的親切感、信任感;不修邊幅、濃妝艷抹的妝扮，病患容易產(chǎn)生不認(rèn)真、不可信賴(lài)的感覺(jué);高傲自負(fù)、理所當(dāng)然的態(tài)度，帶給病員的則是清高和難以接近，同樣有不能依賴(lài)的感覺(jué)。

在診療實(shí)施的全過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度最受病患關(guān)注，也是容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的一大原因。醫(yī)人先醫(yī)心，好的態(tài)度常能滿(mǎn)足病患的基本需要。醫(yī)生語(yǔ)言親切、表情溫和可帶給病患和藹可親的感覺(jué)。病患有時(shí)出現(xiàn)的不合作態(tài)度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以適當(dāng)體諒，以良好的傾聽(tīng)姿態(tài)，換位思考，并合理引導(dǎo)病患采取正確的就醫(yī)行為。

（二）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，提高醫(yī)療質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵

牙體牙髓科住院醫(yī)師應(yīng)努力做到具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，精通專(zhuān)科診療知識(shí)，技術(shù)操作準(zhǔn)確熟練，對(duì)疑難病有一定的分析和鑒別能力;要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，既要強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，又要不斷更新知識(shí)，了解醫(yī)學(xué)最新動(dòng)態(tài)，遇到疑難問(wèn)題，多看書(shū)、查資料，或請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，切忌不懂裝懂;要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，千方百計(jì)為患者解除痛苦。只有不斷朝著這個(gè)方向努力前行，不畏艱險(xiǎn)，才能成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的訓(xùn)練重點(diǎn)是基本功。大多數(shù)住院醫(yī)師臨床訓(xùn)練時(shí)間不足，經(jīng)驗(yàn)不夠，基本功并不扎實(shí)。例如，治療時(shí)直視口腔內(nèi)部，不習(xí)慣用口鏡進(jìn)行檢查操作，導(dǎo)致治療體位不良，這種操作姿勢(shì)一旦養(yǎng)成很難改正，既可能發(fā)生職業(yè)病，又直接影響到后牙的治療操作;治療時(shí)無(wú)支點(diǎn)或支點(diǎn)不穩(wěn)，誤傷鄰牙或相鄰組織，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)洞型的概念不清晰，備洞不標(biāo)準(zhǔn)，造成充填失敗;根管治療開(kāi)髓不合格導(dǎo)致治療難度和風(fēng)險(xiǎn)增加等臨床問(wèn)題[1，4]。因此應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)師的臨床前訓(xùn)練，如組織專(zhuān)家、教授進(jìn)行專(zhuān)題講座，講授新理論、新技術(shù)、新療法;開(kāi)展帶教老師對(duì)根管治療、牙體修復(fù)技術(shù)等操作的理論教學(xué)及臨床標(biāo)準(zhǔn)操作示教;訓(xùn)練住院醫(yī)師在仿頭模上進(jìn)行上、下牙治療體位及口鏡練習(xí)、離體牙的洞型制備、開(kāi)髓等內(nèi)容以夯實(shí)臨床操作基本功，在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中能夠嚴(yán)格遵照各項(xiàng)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)操作要求，為后續(xù)的診療工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)

病案是醫(yī)療行為的唯一載體。在司法審判中，能夠證明醫(yī)療行為正確與否的最主要證據(jù)是病案。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者要重視收集和保管能夠證明醫(yī)護(hù)行為必要性、合理性以及安全性的資料，以保護(hù)自身的合法權(quán)益。但目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，普遍存在著病案書(shū)寫(xiě)與管理混亂等現(xiàn)象，一方面可直接導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，另一方面則對(duì)醫(yī)療技術(shù)鑒定和司法鑒定造成困難，也使醫(yī)院和醫(yī)護(hù)一方在醫(yī)療糾紛中處于被動(dòng)地位。

書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件應(yīng)做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，如及時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷;按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄、病情變化（搶救應(yīng)隨時(shí)記錄），應(yīng)把患者的癥狀、體征、特點(diǎn)、治療的目的、轉(zhuǎn)歸等記錄清楚。對(duì)疑難病患的記錄，要更加全面、詳細(xì)并對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題加以分析。同時(shí)要注意語(yǔ)言、文字的準(zhǔn)確性，如防止出現(xiàn)寫(xiě)錯(cuò)牙位、把“左”寫(xiě)成“右”等類(lèi)似的低級(jí)錯(cuò)誤。因此加強(qiáng)病案管理，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案管理意識(shí)，對(duì)防范和妥善解決醫(yī)療糾紛具有重要意義[5-6]。

（四）注重與患者及其家屬的交流，掌握溝通技巧

近年來(lái)，隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加，醫(yī)患關(guān)系也日益成為一個(gè)廣受關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。與患者進(jìn)行良好的溝通，得到患者的理解和配合，是后續(xù)治療能夠成功最基本的保障。醫(yī)務(wù)工作者掌握的溝通技巧是協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的核心。一方面，對(duì)待患者要耐心，詳細(xì)向患者介紹病情、采取的治療措施、容易出現(xiàn)的并發(fā)癥、療效及注意事項(xiàng)等，患者有疑問(wèn)時(shí)一定要仔細(xì)傾聽(tīng)、耐心解答，盡量使用患者能夠理解的語(yǔ)言，拉近醫(yī)患雙方的距離，緩解緊張氣氛，并取得患者的信任;另一方面，不能給患者過(guò)分的承諾，嚴(yán)格堅(jiān)持治療原則[7]。患者就診之前，可能已對(duì)所患疾病及治療有過(guò)一定的了解，但是由于其自身不具備口腔醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，所以他們對(duì)于疾病本身的認(rèn)識(shí)可能是片面的甚至是錯(cuò)誤的。牙體牙髓科住院醫(yī)師需運(yùn)用自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)，通過(guò)良好的溝通，為患者解答疑慮，并將患者錯(cuò)誤的印象引導(dǎo)至正確的方向。

在臨床教學(xué)過(guò)程中，良好的醫(yī)患關(guān)系不但有利于提高他們?cè)谘荔w牙髓病科培訓(xùn)階段的學(xué)習(xí)質(zhì)量，而且關(guān)系到住院醫(yī)師綜合醫(yī)療能力的培養(yǎng)。因此帶教老師不但要言傳身教，還要耐心協(xié)調(diào)幫助住院醫(yī)師協(xié)調(diào)好醫(yī)患關(guān)系，讓他們?cè)谔岣吲R床實(shí)踐能力的同時(shí)，提升其綜合協(xié)調(diào)能力，為最終獨(dú)立走上臨床實(shí)踐打下良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]張劍，吳家媛，梁文紅，等，牙體牙髓病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐及對(duì)策[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2015，25（11）：698-700.

[2]蔚一博，朱強(qiáng)，曹志中.關(guān)于進(jìn)一步提高口腔內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（22）：736-738.

[3]付建宏，王劍鋒.口腔科防范醫(yī)療糾紛的思考[J].人民軍醫(yī)，2015，58（12）：1481-1482.

[4]章小緩，凌均棨.牙體牙髓病科臨床實(shí)習(xí)中醫(yī)療糾紛原因分析及應(yīng)對(duì)措施[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（3）：402-404.

[5]王光秀，王吉榮.口腔科醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因與防范措施[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（24）：38-39.

[6]蔡煒，張齊梅，蔣俊強(qiáng).某三級(jí)甲等口腔專(zhuān)科醫(yī)院73例醫(yī)療投訴檔案分析[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2014，6（2）：34-36.

[7]周志江.口腔科醫(yī)患系統(tǒng)化溝通對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的作用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，8（23）：114-115.

Analysis of the Causes of Medical Disputes and Countermeasures in the Training Process of Endodontic Residents

JIANG Bei-zhana，XI Wangb，PAN Jinga，LI Le-fenga

（a.Department of Pediatric Dentistry，b.Department of Medical Affairs，The Affiliated Stomatology Hospital of Tongji University，Shanghai 200072，China）

Abstract：Endodontics is one of the most important branch disciplines in stomatology.The training of this discipline is an indispensable part of the standardized training process for residents.This article analyzes the causes of various medical complaints that occurred in the endodontic department of a hospital from January 2017 to September 2018，and proposes countermeasures to reduce medical disputes in the process of medical practice.

Key words：Endodontics;resident;medical dispute;cause analysis;countermeasures