胡昌麗 楊志星

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉(cāng)山院區(qū),福建省福州市 350000

由于過(guò)去的研究設(shè)計(jì)都是比較有無(wú)使用雙頻譜腦波指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉之后，對(duì)于術(shù)后惡心嘔吐造成的影響。但是以上這些研究并沒(méi)有把麻醉深度當(dāng)作主要的控制變項(xiàng)[1-3]。因此無(wú)法確認(rèn)，使用BIS之后術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的變化是否來(lái)自麻醉深度的差異所引起的？所以，本文中刻意利用 BIS指數(shù)調(diào)控出不同的麻醉深度，將研究組的BIS值設(shè)在30～40，而對(duì)照組的BIS值設(shè)在50～60。這與過(guò)去的研究中BIS組的BIS值為40～60，而非 BIS 組的 BIS 值可能落在35～65的大區(qū)間有很大的不同。借此希望可以了解在七氟醚全身麻醉下，適度的麻醉是否比深度麻醉更能降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2019年1—12月期間于我院收治的62 例住院接受常規(guī)婦科手術(shù)的女性患者作為觀察對(duì)象。美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)會(huì)體位分類(ASA)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。婦科手術(shù)類型：全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)及其他腹腔鏡手術(shù)。排除條件：罹患癲癇或其他神經(jīng)疾患，有明顯的心血管或腦血管疾病，有嚴(yán)重的全身性疾患，癌癥患者，或是2周內(nèi)曾服用可能引起惡心嘔吐或具有止吐效果的藥物者。實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)是前瞻性有對(duì)照組的雙盲隨機(jī)試驗(yàn)。經(jīng)本院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，每一位實(shí)驗(yàn)對(duì)象皆在手術(shù)前取得其知情與同意。以抽簽的方式將所選對(duì)象分成兩組，每組31例。研究組為深度麻醉，麻醉深度維持目標(biāo)為 BIS 指數(shù)30～40。對(duì)照組為適度麻醉，麻醉深度維持目標(biāo)為 BIS 指數(shù)50～60?；颊呤欠裼行g(shù)后惡心嘔吐或暈車史，以及是否抽煙等風(fēng)險(xiǎn)因子皆于麻醉前詢問(wèn)完畢，于實(shí)驗(yàn)結(jié)束后再進(jìn)行分析。

研究組：全子宮切除術(shù)14例(45.16%)、子宮肌瘤切除術(shù)9例(29.03%)、其他腹腔鏡手術(shù)8例(25.81%)；ASAⅠ級(jí)19例，ASAⅡ級(jí)12例。對(duì)照組：全子宮切除術(shù)16例(51.61%)、子宮肌瘤切除術(shù)8例(25.81%)、其他腹腔鏡手術(shù)7例(22.58%)；ASAⅠ級(jí)20例，ASA Ⅱ級(jí)11例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 靜注阿曲庫(kù)銨0.8～1.0mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚1.2mg/kg、芬太尼4μg/kg麻醉誘導(dǎo)。麻醉深度的調(diào)整是從置入氣管內(nèi)管之后開(kāi)始。研究組(深度麻醉)設(shè)定的麻醉深度目標(biāo)為BIS指數(shù)30～40。當(dāng)手術(shù)即將結(jié)束要開(kāi)始縫合傷口時(shí)則降低七氟醚濃度，將麻醉深度提高到BIS指數(shù)50～60，一直到縫完最后一針時(shí)才完全停止使用七氟醚。而對(duì)照組(適度麻醉)設(shè)定的麻醉深度目標(biāo)為BIS指數(shù)50～60之間，直到縫完最后一針時(shí)才完全停止使用七氟醚。當(dāng)患者出現(xiàn)自發(fā)性呼吸的征象時(shí)，給予新斯的明0.05mg/kg(最大劑量2.5mg)，而每1mg新斯的明會(huì)同時(shí)給予阿托品0.2mg。

拔除氣管內(nèi)插管的條件為：患者必須恢復(fù)足夠的肌肉力量和自主呼吸，同時(shí)有足夠的潮氣量能夠排除二氧化碳到正常的范圍，并且能夠自行睜開(kāi)眼睛或是能在聽(tīng)到自己的名字時(shí)睜開(kāi)眼睛。

1.3 觀察指標(biāo) 拔管時(shí)間定義為關(guān)閉氣體麻醉劑到拔除氣管內(nèi)管的時(shí)間。麻醉時(shí)間則定義為從開(kāi)始使用到完全關(guān)閉氣體麻醉劑七氟醚的時(shí)間。氣體麻醉劑七氟醚使用量的取得是在手術(shù)前后將氣體麻醉器的揮發(fā)氣秤重，其重量的差別就是藥物的使用量。整體的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，則是以涵蓋麻醉結(jié)束到接受麻醉后訪視的時(shí)間來(lái)計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)于符合正態(tài)分布的連續(xù)變量是以“平均值±標(biāo)準(zhǔn)差”來(lái)表示，并以Student’st-test作統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于計(jì)數(shù)資料則以χ2檢定來(lái)分析。如果P<0.05則視為統(tǒng)計(jì)上有明顯的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)因子比較 影響術(shù)后惡心嘔吐的四項(xiàng)主要風(fēng)險(xiǎn)因子方面，無(wú)論是性別、術(shù)后使用嗎啡類止痛劑、既往術(shù)后惡心嘔吐和暈車史以及抽煙，或是這四項(xiàng)的加總，兩組之間都非常相近，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別，見(jiàn)表2。Apfel的simplified risk score，對(duì)照組平均總分為3.45分，而研究組平均為3.48分，都屬于術(shù)后惡心嘔吐的高風(fēng)險(xiǎn)族群，預(yù)測(cè)的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率都超過(guò)76%。

表2 兩組術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)因子比較[n(%)]

2.2 兩組麻醉劑使用量與拔管時(shí)間比較 研究組七氟醚總用量和每小時(shí)平均用量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的拔管時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉劑使用量與拔管時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較 術(shù)后24h內(nèi)，研究組惡心嘔吐發(fā)生率則略低于對(duì)照組(38.71% VS 54.84%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.010 2，P>0.05)。

3 討論

從本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來(lái)看，術(shù)后24h內(nèi)，研究組惡心嘔吐發(fā)生率則略低于對(duì)照組，雖然兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但深度麻醉的研究組均較適度麻醉的對(duì)照組為略低。這樣的結(jié)果和之前認(rèn)為使用BIS可以經(jīng)由維持最佳麻醉深度，縮短麻醉過(guò)深的時(shí)間，進(jìn)而減少麻醉藥物的用量，以達(dá)到減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的推論似乎并不一致[4]。

分析實(shí)驗(yàn)對(duì)象兩組之間的分布，無(wú)論是年齡、體重、身體質(zhì)量指數(shù)或是麻醉時(shí)間與手術(shù)類型都相當(dāng)接近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從兩組之間風(fēng)險(xiǎn)因子分布的情況來(lái)看，無(wú)論是性別、不吸煙的比例、既往是否有術(shù)后惡心嘔吐和暈車史以及術(shù)后是否使用嗎啡類止痛劑等，兩組間均無(wú)明顯差異。Apfel的simplified risk score在研究組與對(duì)照組也有非常近似的平均總分(3.48分與3.45分)[5]。所以兩組間除了麻醉深度的風(fēng)險(xiǎn)因子之外，其他可能影響術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)該是相當(dāng)接近的[6]。在麻醉藥物的使用量方面，因?yàn)檠芯拷M的麻醉深度比對(duì)照組來(lái)得深，所以麻醉藥物的使用量也會(huì)比較多。以研究組的麻醉深度維持BIS指數(shù)30～40、而對(duì)照組的麻醉深度維持BIS指數(shù)50～60的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，七氟醚的總用量研究組比對(duì)照組多出35%，統(tǒng)計(jì)上有明顯的差異。即便考察時(shí)間因素，以每小時(shí)的麻醉藥使用量來(lái)看，研究組仍然比對(duì)照組多出21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這和過(guò)去文獻(xiàn)上認(rèn)為使用BIS指數(shù)調(diào)整麻醉深度可以減少麻醉藥物使用量的觀點(diǎn)相符[7]。有趣的是，從本文結(jié)果看起來(lái)研究組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率不但沒(méi)有高于對(duì)照組，反而比對(duì)照組少了將近三成，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這樣的趨勢(shì)卻和李澤文等人研究的結(jié)果正好相反[8]。

陳志建等人的研究發(fā)現(xiàn)，BIS的使用會(huì)有意義地減少地氟醚的使用量，并且減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[9]。由于該研究的術(shù)式組成相當(dāng)龐雜，涵蓋了所有腹腔鏡與開(kāi)腹的婦科手術(shù)，甚至還有乳房和陰道的手術(shù)。其地氟醚的age adjusted MAC-hours值，無(wú)論有無(wú)使用BIS皆無(wú)太大差異(0.70 VS 0.76)，但是卻造成惡心嘔吐的發(fā)生率有意義的下降，這或許是和沒(méi)有在控制中的干擾因子有關(guān)。周進(jìn)國(guó)等人使用BIS調(diào)整麻醉深度，也出現(xiàn)婦科門(mén)診腹腔鏡手術(shù)患者恢復(fù)期的嘔吐發(fā)生率下降[10]。該研究使用的氣體麻醉劑是七氟醚加上笑氣。由于過(guò)去的文獻(xiàn)也已經(jīng)證明笑氣是造成術(shù)后惡心嘔吐的重要原因之一[11-12]。對(duì)照本文結(jié)果來(lái)看，因?yàn)闆](méi)有將笑氣使用在麻醉處方之中，或許這是整體的術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率發(fā)生改變的原因之一。Liu在一篇涵蓋11個(gè)有對(duì)照組的隨機(jī)試驗(yàn)(涵蓋以上所提5個(gè)研究)的薈萃分析中提到，使用BIS來(lái)調(diào)整麻醉藥物的使用雖然可以讓氣體麻醉劑的用量減少19%，但是對(duì)于術(shù)后惡心嘔吐的影響則不明顯，只有從38%減少到32%。其odds ratio為0.77(0.56～0.99)，只勉強(qiáng)到達(dá)有意義的水準(zhǔn)。所以認(rèn)為，BIS對(duì)于術(shù)后惡心嘔吐的影響可能不是那么大，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率可能更容易受到其他未控制因子的影響。該薈萃分析也發(fā)現(xiàn)BIS對(duì)于恢復(fù)室停留時(shí)間，并未出現(xiàn)有意義的縮短。由于目前許多吸入性麻醉藥物如地氟醚和七氟醚均具有快速廓清的特性。在本文中，雖然研究組在七氟醚的總用量與每小時(shí)平均用量都比控制組多，但因研究組在手術(shù)即將結(jié)束開(kāi)始縫合傷口時(shí)就開(kāi)始降低七氟醚濃度，研究組拔管時(shí)間也只略長(zhǎng)于對(duì)照組。所以患者在恢復(fù)期間受到殘留七氟醚的影響可能不及于手術(shù)中濃度的差異，或許這也是BIS對(duì)于術(shù)后惡心嘔吐的影響無(wú)法突顯的原因之一。

綜上所述，若是只改變七氟醚的麻醉濃度，增加的麻醉深度只會(huì)顯著增加麻醉藥物的使用量，并未顯著改變術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的概率。吸入性麻醉劑是增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的主要決定因素之一，在過(guò)去的研究中已經(jīng)成為共識(shí)，但是麻醉深度的影響目前還沒(méi)有肯定的答案。從研究結(jié)果來(lái)看，麻醉深度似乎并不是術(shù)后惡心嘔吐的主要決定因子。