汪志春 徐勝昔 王恒丹

南昌大學(xué)附屬九江市第一人民醫(yī)院乳腺外科，江西省九江市 332000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，是女性的頭號殺手，其發(fā)病率逐年增長。近年來，隨著診斷及治療技術(shù)的發(fā)展，明顯提高了早期診斷率，這也是治療效果得以提高的基礎(chǔ)。對于乳腺癌的治療，除了常規(guī)手術(shù)外，還需輔以放、化療，分子靶向治療及內(nèi)分泌治療。其中化療對Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者是一種不可或缺的治療手段。而乳腺癌是一種全身性疾病，即使在發(fā)病早期，也有部分微轉(zhuǎn)移患者[1]，乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中局部化療是否安全，有效值得探討，洛鉑是臨床常用的抗腫瘤藥物之一,主要用于治療乳腺癌、小細胞肺癌及慢性粒細胞性白血病，是第三代鉑類抗腫瘤藥物，具有水溶性好，抗癌譜廣、抗瘤活性強，與其他鉑類藥物無交叉耐藥及不良反應(yīng)輕等諸多優(yōu)點在各類腫瘤化療中已顯示出明顯優(yōu)勢[2-4]，我院乳腺科為乳腺癌患者術(shù)中噴灑洛鉑，觀察其安全性及療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院乳腺科2013年11月—2016年11月收治的手術(shù)治療的Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者100例，將其隨機分為觀察組(50例)和對照組(50例)，入組標準如下：(1)均為女性，年齡<65歲；(2)無嚴重全身性疾病，如嚴重糖尿病、肝腎功能嚴重障礙等；(3)化療前Karnofsky評估可耐受，且無藥物過敏；(4)未給予其他抗腫瘤藥物治療；(5)術(shù)前空心針穿刺活檢確診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌；詳細講解病情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前指導(dǎo)患者進行常規(guī)系統(tǒng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、全腹部彩超、乳腺彩超、乳腺鉬鈀等。按改良根治術(shù)步驟進行手術(shù)，即根據(jù)腫瘤大小及位置采用相應(yīng)的切口—采游離皮瓣(盡量在皮膚與淺筋膜淺層分離)—切除乳腺—解剖腋窩—清掃淋巴結(jié)。術(shù)畢觀察組與對照組縫合皮瓣前均行蒸餾水沖洗創(chuàng)面，并用吸引器吸盡，而觀察組再用洛鉑50mg溶于50ml蒸餾水中，再將此藥液噴灑在皮瓣、胸大小肌表面、腋窩、鎖骨下、腋靜脈及胸背血管等處，并讓此藥液充分接觸噴灑部位，兩組患者胸骨旁及腋窩分別放置硅膠引流管1根，接負壓吸引瓶，5-0可吸收線縫合皮瓣切緣，腋窩及乳腺癌創(chuàng)面均勻墊柔軟無菌紗布、棉墊，再予胸帶適度加壓包扎，手術(shù)結(jié)束后觀察組再用引流管接負壓，吸盡殘存在觀察組創(chuàng)面的剩余藥液。

1.3 觀察指標 所有患者均隨訪2年，比較術(shù)前術(shù)后白細胞(WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、心肌酶譜(CK)、術(shù)后第1天引流量、住院天數(shù)等指標，比較術(shù)后并發(fā)癥(皮瓣壞死、局部疼痛、硬結(jié)、胃腸道反應(yīng)等)及局部復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后相關(guān)指標比較 兩組術(shù)后白細胞計數(shù)高于術(shù)前，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間術(shù)前、術(shù)后無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但兩組術(shù)后肝腎功能及心肌酶譜高于術(shù)前，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第1天引流量繼住院天數(shù)相當(dāng)(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組術(shù)后有15例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為30.0%；觀察組術(shù)后有16例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為32.0%。兩組總體并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組局部復(fù)發(fā)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，是女性常見的惡性腫瘤之一。特別是隨著人們生活習(xí)慣的改變、環(huán)境污染及工作壓力的增加，其發(fā)病率越發(fā)呈上升趨勢。由于乳腺腫瘤多為無痛性腫塊，導(dǎo)致很多患者就診時間偏晚，也是影響生存質(zhì)量的重要原因。目前，根治術(shù)是治療乳腺腫瘤的主要方法，相關(guān)技術(shù)有了長足發(fā)展，其目的是將病灶及淋巴結(jié)徹底清除，術(shù)后再輔以綜合性手段加以鞏固，以防癌細胞擴散、增生。生存時間及生存質(zhì)量是乳腺癌患者術(shù)后需著重考量的指標，也是患者最為關(guān)心的事項。就目前而言，在相關(guān)治療手段的不斷發(fā)展下，其死亡率有明顯降低，但3年、5年生存率仍沒有重大突破。而影響患者生存時間除年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、患者情緒等因素外，最為關(guān)鍵的是局部復(fù)發(fā)[5]。

導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因諸多，比如原發(fā)病灶向周圍浸入后術(shù)中無法徹底清除；腫瘤細胞因受壓向周圍種植而殘留；腫瘤液在切口處種植等，其中殘留及種植是最重要的兩大誘因[6]。對于以上影響因素，手術(shù)無法徹底解決，而若不處理好，必將影響患者的生存時間。相關(guān)研究顯示，術(shù)中化療能夠最大限度地減少腫瘤細胞的殘留及種植，原因是化療藥物能夠有效殺滅腫瘤細胞，減少其殘留及種植的概率，且不影響正常組織[7]。因此，外科醫(yī)生越來越重視術(shù)中化療(在不增加副作用的同時提高療效)。

洛鉑是第三代鉑類，它的問世解決了順鉑的耐藥問題，同時胃腸道反應(yīng)比較輕，患者耐受度較好。洛鉑能夠選擇性抑制腫瘤細胞DNA的合成，通過誘導(dǎo)細胞凋亡而起到殺滅腫瘤細胞的作用[8-9]。雖然其作用與第一代及第二代藥物抗癌活性類似，但對大部分耐藥腫瘤能夠發(fā)揮作用。洛鉑在胃腸道腫瘤及婦科腫瘤術(shù)中灌洗方面有大量資料研究，而洛鉑在乳腺癌術(shù)中噴灑研究甚少。術(shù)中噴灑用藥能夠使藥物與腫瘤廣泛接觸，藥物濃度維持時間長，不僅能夠通過滲透作用直接殺死腫瘤細胞，而且還能夠透過組織間隙進入血液循環(huán)，維持其較高的“殺傷力”。為探索洛鉑在乳腺癌根治術(shù)中的效果，筆者收集Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者共100例進行對比分析。本文顯示，兩組術(shù)后白細胞計數(shù)與術(shù)前相比有所提高，可能與術(shù)后組織損傷、炎癥反應(yīng)和手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，但二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組肝腎功能、心肌酶譜術(shù)前術(shù)后均在正常范圍內(nèi)，兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義。亦對兩組患者術(shù)后第1天引流管引流量等指標進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，由此可以看出術(shù)中噴灑洛鉑對患者術(shù)后骨髓抑制、肝腎功能、心肌酶譜及術(shù)后第1天引流量方面影響小，不增加術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、有效的治療措施。本文并發(fā)癥比較，兩組患者胸痛可能與改良根治術(shù)中切斷、牽拉，負壓吸引肋間臂神經(jīng)有關(guān)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者切口邊緣硬結(jié)可能與患者術(shù)后手術(shù)切口瘢痕攣縮結(jié)痂有關(guān)，兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組皮瓣壞死比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，皮瓣壞死可能與術(shù)者操作技巧、皮瓣厚度及電凝大小有關(guān)；兩組患者均有胃腸道反應(yīng)，估計與全麻術(shù)后麻醉反應(yīng)及個體耐受手術(shù)差異有關(guān)，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者局部復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組局部復(fù)發(fā)率低，可推斷，術(shù)中噴灑洛鉑直接與瘤床、腋窩淋巴結(jié)區(qū)域直接接觸，使局部藥物濃度明顯高于血漿，使癌細胞與較高濃度洛鉑充分接觸，從而降低局部復(fù)發(fā)率。

綜上所述，術(shù)中噴灑洛鉑能有效抑制術(shù)中脫落腫瘤細胞的種植和微小轉(zhuǎn)移灶，降低局部復(fù)發(fā)率，不增加患者毒副作用，值得臨床推廣。因腫瘤復(fù)發(fā)的誘因較多，加上本研究樣本量較小，且未做生存時間及生存質(zhì)量的隨訪，日后可開展多中心、大樣本長期的隨機研究以作出更確切的評價。