陳志松 覃 靜 梁李娜 丁新國 黃海望

福建省廈門市海滄醫(yī)院腎內(nèi)科 361026

原發(fā)性膜性腎病好發(fā)于40歲以上人群，是因患者體內(nèi)抗磷脂酶抗體與足細胞相應(yīng)抗原反應(yīng)后生成了原位免疫復(fù)合物對足細胞產(chǎn)生了極大破壞，免疫復(fù)合物在腎小球堆積，繼而造成腎組織功能被影響的一種疾病[1]。原發(fā)性膜性腎病病理特征表現(xiàn)為腎小球基底膜上皮細胞下免疫復(fù)合物沉積，并伴有腎小球基底膜彌漫增厚現(xiàn)象，且因患者常無特殊表現(xiàn)，僅存在蛋白尿現(xiàn)象，因此較難確診除此之外還容易引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥[2]。目前常使用環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對免疫復(fù)合物進行抑制，但文獻報道此方案療效不理想，復(fù)發(fā)率較高[3]。在本文中，筆者探討環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月—2018年3月收治經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)確診的107例原發(fā)性膜性腎病患者為觀察對象，隨機分為對照組55例和觀察組52例。對照組中男29例、女26例，年齡37～69歲，平均年齡(47.45±7.61)歲，發(fā)病距腎活檢時間1～5個月，平均時間(3.28±1.06)個月，經(jīng)電鏡觀測Ⅰ期6例、Ⅱ期39例、Ⅲ期10例；觀察組中男31例、女21例，年齡38～63歲，平均年齡(46.92±7.44)歲，發(fā)病距腎活檢時間1～6個月，平均時間(3.26±1.31)個月，經(jīng)電鏡觀測Ⅰ期10例、Ⅱ期37例、Ⅲ期5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素(美卓樂甲潑尼龍)進行治療。環(huán)孢素軟膠囊3～5mg/(kg·d)，分2次口服，保持血藥濃度在120～230ng/ml；美卓樂甲潑尼龍片初始劑量10粒/d，后續(xù)劑量每14d減少1粒，當(dāng)總劑量低于30mg時每隔1個月減少1粒，口服，總治療時間12個月。觀察組患者給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，環(huán)磷酰胺0.4g加入250ml氯化鈉注射液靜脈滴注，1次/周，累積劑量6～10g，最多不超過12g；糖皮質(zhì)激素(美卓樂甲潑尼龍)用法同對照組，總治療時間12個月。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者臨床療效。評價標準[4]：①顯效：蛋白尿轉(zhuǎn)陰，24h尿蛋白定量<0.3g，且其他相關(guān)指標恢復(fù)正常；②有效：蛋白尿現(xiàn)象有所緩解，24h尿蛋白定量減少<3.5g，正常水平出現(xiàn)日數(shù)多于3次/周，相關(guān)指標有所改善；③無效：服藥后癥狀無明顯變化且指標無明顯改善。(2)蛋白尿相關(guān)指標。包括治療后患者24h蛋白尿定量、ALB以及Scr水平。(3)復(fù)發(fā)情況。隨訪12個月，統(tǒng)計治療3個月、6個月和12個月后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為76.92%，高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組蛋白尿指標比較 兩組治療后蛋白尿定量、ALB和Scr水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療后尿蛋白指標水平比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪12個月，觀察組患者治療后3個月、6個月和12個月復(fù)發(fā)率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者隨訪期間復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

原發(fā)性膜性腎病是一種發(fā)病緩慢、病程較長的疾病，最終會發(fā)展成為終末期腎病，目前常使用免疫反應(yīng)抑制劑對疾病進行治療。但常用的免疫反應(yīng)抑制劑環(huán)孢素A其生物毒性較大，劑量過大容易導(dǎo)致出現(xiàn)其他并發(fā)癥，劑量過低又容易導(dǎo)致蛋白尿等發(fā)生，治療效果不理想[5]，需要探尋新的治療手段。

在本文中，筆者探索了環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的臨床效果。結(jié)果顯示，采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的觀察組患者治療總有效率高于采用環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的對照組。對其原因分析發(fā)現(xiàn)：環(huán)磷酰胺是一種常用抗腫瘤藥，常用作惡性腫瘤化療，同時環(huán)磷酰胺也是一種免疫抑制劑，近年來被廣泛運用于原發(fā)性膜性腎病的治療。陳忠鋒等[6]的研究也表明環(huán)磷酰胺靜脈滴注后治療效果更好，且不良反應(yīng)較口服環(huán)孢素A更少，且相比環(huán)孢素A，使用環(huán)磷酰胺的患者尿蛋白定量很快降到了3.5g以內(nèi)，提示環(huán)磷酰胺有效抑制了免疫復(fù)合物的生成，腎小球病變得到緩解。膜性腎病發(fā)作期間隨著腎病水平的蛋白尿發(fā)生，血清白蛋白(ALB)隨之下降至低于30g/L。

本文發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后ALB均較治療前升高，且觀察組患者升高更為明顯，提示環(huán)磷酰胺對腎病綜合征的改善效果更為明顯。同時，兩組患者Scr水平趨于穩(wěn)定，表明腎功能受損的情況相較治療前也得到了顯著改善。但組間比較兩組患者蛋白尿定量、ALB和Scr無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于環(huán)磷酰胺劑量控制較嚴格導(dǎo)致起效時間延長[7]。且在對患者進行持續(xù)1年的隨訪中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率顯著更低(P<0.05)，提示使用環(huán)磷酰胺可抑制復(fù)發(fā)。分析原因，筆者認為環(huán)磷酰胺在治療過程中免疫抑制作用更為顯著，因此降低了復(fù)發(fā)率。

綜上所述，對原發(fā)性膜性腎病患者使用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，其療效相比環(huán)孢素A聯(lián)合激素治療更優(yōu)，復(fù)發(fā)率更低，值得臨床推廣。