胡東偉

廣東省潮州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 521000

重型顱腦損傷在臨床上具有較高的發(fā)生率，漸進式減壓術(shù)式是常見的治療方式，對患者健康的改善有著十分重要的作用[1]。盡管漸進式減壓術(shù)在治療重型顱腦損傷時，可以有效保護腦神經(jīng)和腦血管功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進肢體功能恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但是在實際的治療過程中仍會面臨一定的問題，如骨瓣減壓的處理，因此聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)治療效果更好[2]。為此，本研究將我院收治的90例重型顱腦損傷患者納入樣本，針對標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓和漂浮骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用展開分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院自2014年4月—2019年4月收治的重型顱腦外傷患者90例，隨機分為觀察組和對照組，兩組均為顱腦外傷后需行開顱減壓手術(shù)。全部患者均有頭顱外傷史，術(shù)前GCS 評分為3～8分，排除合并失血性休克或多系統(tǒng)功能衰竭者。觀察組45例，男36例，女9例，年齡9～75歲，平均年齡41.6歲。對照組45例，男34例，女11例，年齡 11～72歲，平均年齡43.2歲。兩組術(shù)中剪開硬腦膜時均采用漸進式減壓。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理管理委員會批準(zhǔn)實施，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組行骨瓣漂浮結(jié)合漸進式減壓術(shù)式：顳部腦挫裂傷患者常采用馬蹄形或問號形切口，常規(guī)切開骨瓣四周，外斜面切割骨瓣，骨蠟填塞骨瓣四周及顱骨出血點，在血腫最明顯處挑開硬腦膜做數(shù)個長1～2cm的縱向切口，排出部分硬膜下血腫和血性腦脊液，用生理鹽水沖洗，排出部分血腫塊，再將硬腦膜做放射狀剪開，翻轉(zhuǎn)向中線或顱底，清除殘余血腫塊和挫裂傷處腦組織并充分止血后，懸吊硬腦膜于骨窗四周，在外側(cè)裂池放置一條引流管引流血性腦脊液后，將硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合，鈍性分離松解骨窗四周骨膜，以克氏針在骨瓣四周及對應(yīng)的骨窗緣鉆孔，用7號線將游離骨瓣與骨窗疏松固定，保留1～2cm的漂浮度，逐層縫合頭皮。對照組行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，按常規(guī)將骨瓣去除后(約12cm×10cm)，按與觀察組同樣方法行漸進式減壓后，放射狀剪開硬腦膜，對顱內(nèi)血腫塊及失去活性的腦組織進行清理，將硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合，去除顱骨瓣，逐層關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后GOS評分和并發(fā)癥。格拉斯哥預(yù)后評分[3](GOS)，1分表示死亡，2分表示植物狀態(tài)，3分表示重度殘疾，4分表示中度殘疾，5分表示良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后GOS評分比較 觀察組術(shù)后GOS評分良好率高于對照組，重度殘疾率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后GOS評分比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討論

重度顱腦損傷是所有外傷中最致命的病種，其病死率為30%～45%[4]。其主要危險性在于外傷所導(dǎo)致的腦挫裂傷后繼發(fā)顱內(nèi)血腫形成及廣泛腦腫脹，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇增高及腦疝的出現(xiàn)。目前公認(rèn)最有效的治療方法是急診開顱行血腫清除手術(shù)。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓法目前已得到廣泛的臨床應(yīng)用，此術(shù)式具有充分清除血腫、迅速降低顱內(nèi)壓、增加潛在的顱腔容積以緩沖繼發(fā)性顱內(nèi)高壓、改善側(cè)裂區(qū)血供及靜脈回流、減輕腦干壓迫等方面的優(yōu)點[5]。然而，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)也存在著療效的不確定性、增加出血量、加重腦水腫以及致殘等方面的風(fēng)險[6]。Münch等[7]學(xué)者指出，標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)雖可暫時減輕顱內(nèi)壓力，但患者的長期預(yù)后卻未見明顯改善。楊樹源[8]提出，隨著目前標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的盛行以及其手術(shù)指征有逐漸放寬的趨勢，手術(shù)所導(dǎo)致的如腦膨出、新發(fā)出血灶以及顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn)也明顯增多。目前，去大骨瓣減壓術(shù)在廣泛性腦挫裂傷治療的充分減壓方面有著無法取代的價值，然而由于去大骨瓣術(shù)后顱骨缺損綜合征的存在，其臨床效果大打折扣[1]。如何做到既能充分減壓，又能避免顱骨缺損綜合征的發(fā)生，成為當(dāng)今神經(jīng)外科的一大研究熱點。

近年來，越來越多的學(xué)者報道在顱腦外傷后行血腫清除時應(yīng)用浮動顱骨瓣及帶蒂大骨瓣，可有效改善患者預(yù)后[9]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后GOS評分和并發(fā)癥率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明了骨瓣漂浮技術(shù)對預(yù)后改善的效果。骨瓣漂浮技術(shù)對可順應(yīng)腦脊液的波動而不致出現(xiàn)因骨瓣引起的術(shù)后顱內(nèi)壓的明顯增加，術(shù)后早期即恢復(fù)顱腔的正常生理解剖，在術(shù)后早期顱內(nèi)高壓階段呈活瓣狀漂浮狀態(tài)，在降低術(shù)區(qū)顱內(nèi)壓的同時，避免腦組織過度移位，為局部腦組織提供骨性保護，減少癲癇及感染的發(fā)生率，在顱內(nèi)水腫消退階段避免術(shù)區(qū)塌陷，避免大氣壓直接作用于局部腦組織[10]。同時，骨瓣漂浮技術(shù)可保留骨膜及血供的自體顱骨，保持了自身生物活性，在降低術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的同時，避免二次修補手術(shù)的痛苦，并避免使用其他用于顱骨修補生物材料的副作用，減輕患者經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)[11]。

綜上所述，骨瓣漂浮技術(shù)聯(lián)合術(shù)中漸進式減壓應(yīng)用在重型顱腦損傷患者的手術(shù)治療中，對預(yù)后的改善效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓法的聯(lián)合應(yīng)用，值得臨床推廣使用。