湯燕燕 安 健 張松高 程愛國 黃建釵 郭祈福

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建省福州市 350005； 2 福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科腫瘤實(shí)驗(yàn)室；3 福建省立醫(yī)院檢驗(yàn)科； 4 宜昌市第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科

自2019年12月中國武漢出現(xiàn)由2019新型冠狀病毒(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19)，目前已在全球多個(gè)國家及地區(qū)爆發(fā)流行[1]，嚴(yán)重危害人類的健康，其傳染性強(qiáng)、致病性高、進(jìn)展較快[2]，重癥患者容易發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征，釋放大量促炎癥細(xì)胞因子，導(dǎo)致凝血功能異常。而異常的凝血功能不僅增加微血栓形成及DIC等的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可引發(fā)多器官功能障礙，甚至最終導(dǎo)致死亡[3]，因此，對于COVID-19患者重癥進(jìn)展的早期識(shí)別至關(guān)重要?；谏鲜觯疚闹荚谠u估凝血相關(guān)指標(biāo)與COVID-19的相關(guān)性，分析凝血指標(biāo)于臨床中評估COVID-19病情嚴(yán)重程度的應(yīng)用價(jià)值，以期為早期臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—3月于宜昌市第三人民醫(yī)院住院的新型冠狀病毒肺炎患者337例，年齡18～91歲，按照疾病嚴(yán)重程度分為非重癥組(普通型和輕型)273例，重癥組(重型和危重型)64例。診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型嚴(yán)格按照中國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；③發(fā)病前14d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病(2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校、班級(jí)等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少。有流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意1條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。所有入組患者實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。臨床分型：(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。(2)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(3)重型：符合下列1條：①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/min。②靜息狀態(tài)下，血氧飽和度≤ 93%；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FIO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(4)危重型：符合下列1條：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭ICU監(jiān)護(hù)治療。入組患者入院前2周內(nèi)均未使用任何影響凝血功能的藥物。所有病例資料由通信作者支援湖北抗疫期間收集。

1.2 方法 收集患者的一般臨床資料(性別、年齡)、合并癥(是否吸煙、有無其他呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病及惡性腫瘤等)及入院首次血小板計(jì)數(shù)和凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采用日本Cysmex-5100全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑測定凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原 (Fib)和D-二聚體(D-Dimer)。采用日本Syemex1000i自動(dòng)分析儀及配套試劑測定血小板。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。以凝血指標(biāo)是否在正常范圍為界值，采用Logistic回歸分析凝血相關(guān)指標(biāo)是否為COVID-19重癥的危險(xiǎn)因素，并以年齡、性別和合并癥等進(jìn)行校正。繪制受試者工作曲線(Receiver operating characteristic,ROC)探討凝血指標(biāo)在臨床判斷重癥COVID-19中的應(yīng)用價(jià)值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及凝血相關(guān)指標(biāo)比較 本組337例患者中，重癥組64例，男39例，女25例，年齡(52.25～72.25)歲65.5，吸煙15例。非重癥組273例，男141例，女132例，年齡51.0(37.50～64.00)歲，吸煙42例。兩組患者性別、吸煙與否均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者的年齡及合并癥(其他呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病及惡性腫瘤)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組患者的TT、APTT及PLT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與非重癥組相比，重癥組的PT延長，F(xiàn)ib和D-Dimer升高，三者差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥組與非重癥組一般資料及凝血相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 凝血相關(guān)指標(biāo)的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示Fib異常(OR=1.87,P<0.05)、D-Dimer異常(OR=8.21,P<0.05)均與COVID-19重癥進(jìn)展有關(guān)，但在校正年齡、性別和合并癥等因素后，僅D-Dimer仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為COVID-19重癥進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.06,P<0.05)，見表2。

2.3 D-Dimer對重癥COVID-19的預(yù)測價(jià)值分析 表3為不同D-Dimer界值對重癥COVID-19的預(yù)測價(jià)值分析。圖1為D-Dimer水平預(yù)測重癥COVID-19的ROC曲線圖，曲線下面積(Area under curve，AUC)為0.673(95%CI:0.588～0.758)(P<0.01)，最佳臨界值為0.81mg/L。

3 討論

宜昌市第三人民醫(yī)院為新型冠狀病毒肺炎的定點(diǎn)診治醫(yī)院，我院支援湖北的抗疫人員通過收治COVID-19患者，掌握了患者的一般資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),發(fā)現(xiàn)重癥患者容易出現(xiàn)凝血功能異常。其機(jī)制可能由于SARS-CoV-2使免疫系統(tǒng)過度激活，引起炎癥因子風(fēng)暴，導(dǎo)致微血管體系損傷，同時(shí)由于IL-6和粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞集落刺激因子大量產(chǎn)生，可通過多種途徑引起凝血功能紊亂。炎癥因子風(fēng)暴與促凝血障礙相互作用形成惡性循環(huán)可加重疾病進(jìn)展[5]。因而，重視凝血指標(biāo)的變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)凝血功能紊亂，對新冠患者的診治具有重要意義[6]。

本研究顯示，在一般資料分析中，老年及具有以上8種合并癥的患者更易發(fā)展為重癥COVID-19，這一結(jié)果并不意外。老年患者普遍免疫力低下，易合并其他疾病，引起肝腎功能不全，心血管損害，呼吸衰竭，休克甚至多器官功能障礙[7]，因而其在感染SARS-CoV-2后更易發(fā)展為重癥肺炎。本研究表明合并其他呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病及惡性腫瘤均可進(jìn)一

表2 凝血相關(guān)指標(biāo)的單因素及多因素Logistic分析

表3 不同D-Dimer界值對重癥COVID-19的預(yù)測價(jià)值分析(95%CI，%)

圖1 D-Dimer預(yù)測重癥COVID-19的ROC曲線

步加重COVID-19的病情，然而吸煙與否在重癥及非重癥組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Zheng等[8]對3 027例新冠患者的報(bào)道不一致，可能與本研究樣本量相對少有關(guān)，故探討吸煙是否導(dǎo)致COVID-19進(jìn)展有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

在兩組凝血相關(guān)指標(biāo)的比較中，PT，F(xiàn)ib和D-Dimer具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單因素分析結(jié)果顯示僅Fib和D-Dimer異常具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Fib和D-Dimer可能與COVID-19疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，這與Li等人[9]的報(bào)道相一致。PT和APTT分別是反映外源性及內(nèi)源性凝血途徑的指標(biāo)，重癥患者可由于內(nèi)皮細(xì)胞損傷，組織因子釋放，激發(fā)內(nèi)外源性凝血途徑，形成凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。Fib是由肝臟合成和分泌的血漿中含量最高的凝血因子，同時(shí)在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，也是一種急性時(shí)相蛋白，感染、嚴(yán)重外傷等也可導(dǎo)致其升高[10]。D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，D-Dimer升高表明重癥患者處于高凝和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)[11-12]。但該結(jié)果無法解釋是由于兩組患者年齡和合并癥的差別而導(dǎo)致的凝血功能異常，還是由于COVID-19導(dǎo)致的凝血異常。通過Logistic回歸模型對凝血各指標(biāo)進(jìn)行校正，可以減少偏倚，提高結(jié)果可信度。本研究顯示，在校正年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤后, 只有D-Dimer存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明D-Dimer是重癥COVID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Li和Wan等報(bào)道相符[9,13]。從機(jī)制上來說，D-Dimer升高除與COVID-19導(dǎo)致的內(nèi)皮下膠原暴露引發(fā)的纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)有關(guān)外，還可能與微血栓形成有關(guān)，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第七版)》中指出，COVID-19 病理改變主要集中在肺部，肺泡隔血管充血、水腫，可見血管內(nèi)透明血栓形成，同時(shí)由于炎性介質(zhì)及相關(guān)促凝物質(zhì)的釋放，血液呈高黏滯和濃縮狀態(tài)，進(jìn)一步增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。而既往的一些臨床研究中，Terpos等[14]更觀察到了D-Dimer水平持續(xù)升高與COVID-19患者病情逐漸惡化高度相關(guān)，Arachchillage等[15]的研究也進(jìn)一步提示D-Dimer及Fib升高與死亡結(jié)局相關(guān)。上述報(bào)道與本研究結(jié)果均在一定程度上具有一致性。

此外，本研究利用ROC曲線分析，探討了D-Dimer在判斷COVID-19是否重癥中的應(yīng)用價(jià)值。雖然ROC曲線的AUC不高(0.673)，最佳臨界值(0.81mg/L)相應(yīng)的敏感度和特異度也并不理想(分別為54.69%和83.52%)，但仍提示D-Dimer在判斷是否重癥COVID-19中具有一定潛力。總之，對于入院時(shí)D-Dimer較高的患者，應(yīng)給予更高級(jí)別的護(hù)理，同時(shí)密切關(guān)注D-Dimer的變化，警惕病情惡化的可能以及靜脈血栓栓塞癥和肺栓塞的發(fā)生[5]，及時(shí)臨床干預(yù)。另一方面，本研究結(jié)果表明血小板在重癥組與非重癥組不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，且校正后的Logistic分析表明，血小板不能作為重癥COVID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Li等[16]針對123例新冠病人的研究也發(fā)現(xiàn)患者首次血小板多在正常水平，隨著疾病進(jìn)展血小板未發(fā)生明顯變化。梅恒等在《中華血液學(xué)雜志》中也指出大多數(shù)COVID-19患者的血小板計(jì)數(shù)處于正常范圍或輕度升高，在重癥和非重癥患者中其均值水平尚存爭議[3]，說明血小板評估COVID-19病情嚴(yán)重程度的價(jià)值有限。

綜上所述，監(jiān)測老年患者凝血中的PT、Fib和D-Dimer，尤其密切關(guān)注D-Dimer的異常有助于評估COVID-19病情的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)采取合理的干預(yù)措施，從而降低COVID-19的致殘率和致死率，有效改善患者的預(yù)后。然而本研究僅針對單中心進(jìn)行研究，納入樣本量相對不多，故也存在一定的局限性，未來有待進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，進(jìn)一步深入探討凝血指標(biāo)評判重癥新型冠狀病毒肺炎的應(yīng)用價(jià)值。