葉 礫 馮小瑋

會話研究起始于20世紀60年代左右，Sacks、Schegloff和Jefferson等進行了開創(chuàng)性的工作。20世紀70年代，Byrne和Long開創(chuàng)性地開展了醫(yī)患關系研究。我國的醫(yī)患會話研究起步晚于國外，通常認為開始于20世紀90年代。時至今日，醫(yī)患會話研究已經(jīng)成為包括語言學和社會學在內(nèi)的多個學科的一個重要論題。在研究的早期，醫(yī)患會話研究的主要目的是促進醫(yī)生和患者之間交際的有效性，從而提高醫(yī)療活動的質(zhì)量。進入21世紀，隨著醫(yī)患關系的緊張，醫(yī)患會話研究的目的轉(zhuǎn)向以會話的分析和控制來研究醫(yī)患關系產(chǎn)生的原因以及有效管理的手段。為了明確醫(yī)患會話研究的總體情況、發(fā)現(xiàn)醫(yī)患會話研究的主題特征，本文廣泛獲取相關研究論文，并采用內(nèi)容分析、文獻計量學等方法對醫(yī)患關系研究現(xiàn)狀進行總結(jié)分析，并指出了目前研究的局限和未來研究的建議。

1 國外醫(yī)患會話研究基本情況

國外醫(yī)患會話研究成果的產(chǎn)出量總體上呈增長態(tài)勢，相關研究主要分布于醫(yī)學類、心理學類、社會科學類、計算科學類和語言學類等學科，美國成為醫(yī)患會話研究發(fā)文量最高的國家。國外醫(yī)患會話研究在研究論題上更注重實用性和針對性。

1.1 關注特定場景和特定患者的醫(yī)患會話研究

醫(yī)患會話在不同的場景和針對患有不同病癥的患者而言，存在顯著差異。國外相關研究特別強調(diào)針對具體的場景和具體的患者群體開展有針對性的溝通分析。例如，醫(yī)療沖突和醫(yī)療事故這一場景下的醫(yī)患溝通、癌癥患者就診時的醫(yī)患溝通等。

1.2 強調(diào)患者背景在醫(yī)患會話中的影響

不同經(jīng)濟、社會、文化背景的患者在醫(yī)患溝通中具有不同的表現(xiàn)，例如，文化水平較高的患者更容易與醫(yī)生進行溝通，并在話題創(chuàng)建上更活躍、更豐富。經(jīng)濟水平較高的患者具有較強的衛(wèi)生保健條件和較豐富的經(jīng)歷，可能具有更高的健康素養(yǎng)，因此，他們與醫(yī)生的溝通更為流暢。

1.3 對醫(yī)生的心理狀態(tài)給予了高度關注

醫(yī)生的表現(xiàn)是醫(yī)患溝通質(zhì)量的一個重要因素。不同的醫(yī)生在醫(yī)患溝通中存在不同的表現(xiàn)，例如，從性別上看，男性醫(yī)生使用的交流工具更多，女性醫(yī)生進行更多的情感陳述；醫(yī)生的壓力對溝通中的情緒形成了顯著的負面影響，醫(yī)生的壓力、倦怠與同情疲勞之間具有顯著的關系。特別是對于癌癥、艾滋病或糖尿病等這些特殊病患而言，醫(yī)生的一些交流行為至關重要，需要著重表達同情心，留出足夠的時間讓患者理解診斷，以患者完全理解的方式提供信息，以及讓患者參與治療決策。

2 國內(nèi)醫(yī)患會話研究的總體情況分析

2.1 研究的階段性特征

為了準確、全面地獲取醫(yī)患會話相關研究論文，本文以CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，采用的檢索策略如下：主題=醫(yī)患會話 OR 醫(yī)患對話。同時，鑒于“醫(yī)患會話”是“醫(yī)患關系”“醫(yī)患溝通”等相關論題的子集，并屬于語言學范疇，因此，本文又采用了第二個檢索策略加以補充：主題=(醫(yī)患關系OR 醫(yī)患交互 OR 醫(yī)患交際OR 醫(yī)患溝通)AND 學科分類=中國語言文字，通過這兩個檢索策略共獲得相關研究論文230篇(檢索時間2020年5月1日)。醫(yī)患會話研究論文的時間分布(由于數(shù)據(jù)庫更新時滯，2020年的數(shù)據(jù)不夠全面)見圖1。

圖1 醫(yī)患會話研究論文時間分布

從圖1中不難看出，我國醫(yī)患會話研究在2015年前后經(jīng)歷了一個高峰期，而后論文數(shù)量略有下降。按論文產(chǎn)出量，可以將我國醫(yī)患會話研究分為三個階段：第一階段(2006年～2010年)為起步階段，這一階段各年發(fā)文量在10篇以內(nèi)，5年共發(fā)文29篇，占總發(fā)文量的12.61%，年均發(fā)文不足6篇。第二階段(2011年～2014年)為快速發(fā)展階段，這一階段各年發(fā)文量在20篇以內(nèi)，4年共發(fā)文67篇，占總發(fā)文量的29.13%，年均發(fā)文接近17篇，年均發(fā)文量達到了第一階段的近3倍。第三階段(2015年～2019年)為繁榮期，這一階段除了2017年以外，各年發(fā)文均超過了20篇，5年共發(fā)文128篇，占總發(fā)文量的55.65%，年均發(fā)文超過25篇。

整體上看，三個階段的醫(yī)患會話研究存在共性，例如，研究對象多以門診的醫(yī)患對話為主，研究方法集中于語料分析法；三個階段的研究也存在逐漸變化的特征，例如，研究所依據(jù)的語料越來越豐富(主要表現(xiàn)在涉及的門診科室的增多，逐漸將住院部、急診科的醫(yī)患會話納入研究范圍，以及將反映醫(yī)患關系主題的影視劇作為研究對象)，語料的數(shù)量越來越大(主要表現(xiàn)在錄音和轉(zhuǎn)寫后的文字長度增長等)，研究的著眼點由以治療為目的的語用或話輪轉(zhuǎn)換過渡到它們在醫(yī)患關系中的作用。

2.2 研究的對象和方法分析

據(jù)所掌握的資料來看，絕大部分研究以各科室的醫(yī)患之間的對話錄音并轉(zhuǎn)寫為文字為研究對象，錄音的時長最長者高達120個小時，轉(zhuǎn)寫后的文字長達50萬字；涉及科室最多的是14個科室，多數(shù)研究僅關注門診各科，有少數(shù)研究將門診各科、急診科和住院部三者中的兩個或三個同時作為研究對象。絕大部分研究所采用的方法是語料分析法，語料來源不盡相同，大體包括三類：第一類是持續(xù)地針對某些科室門診進行醫(yī)患會話錄音，并將這些錄音轉(zhuǎn)寫為文字，作為研究的語料，這類語料來源占主要部分，這類研究的語料系統(tǒng)性較強，但語料來源和采集方法并沒有因研究內(nèi)容的差異而發(fā)生實質(zhì)改變，某種程度上降低了語料的針對性和適用性。例如，內(nèi)科查房的話輪數(shù)量要顯著高于外科查房，內(nèi)科醫(yī)療的目的是發(fā)現(xiàn)病情性質(zhì)，外科的目的是驗證病情性質(zhì)[1]，從這個意義上說，不能將內(nèi)科和外科會話混為一談，而是根據(jù)研究內(nèi)容進行區(qū)別對待。第二類是隨機地現(xiàn)場觀察醫(yī)患會話實例，并將記錄作為語料來源，這類研究的語料較為單薄，隨機成份大、系統(tǒng)性差。第三類是采用流行的醫(yī)務劇、醫(yī)務紀錄片作為語料來源，如《醫(yī)者仁心》《心術》《實習醫(yī)生格蕾》《夜班醫(yī)生》《豪斯醫(yī)生》《急診科醫(yī)生》《急診室故事》等，這類研究的語料大多數(shù)來自于編劇的虛構(gòu)，不一定符合現(xiàn)實醫(yī)療社會活動真實情況，因此真實性和可靠性不足。此外，大多數(shù)研究重點關注到的是語言層面的語用、語篇問題，只有少數(shù)研究從多模態(tài)視角開展研究。

此外，大多數(shù)研究在以下某一個方面或多個方面沒有交代清楚：一是所采用的錄音是否是自然狀態(tài)下開展的？這對于確保醫(yī)生語料的真實性和客觀性尤為重要。在此過程中，需要特別注意處理隱私、許可問題、自然錄音等各方面之間的關系。二是所謂的“患”在實際活動中，可能存在兩個主體，即患者本身和患者家屬，那么，語料可能存在三種來源：醫(yī)生與患者、醫(yī)生與患者家屬、醫(yī)生與患者及其家屬。在大多數(shù)研究中，沒有對此加以區(qū)分和交代。而實際上，在進行研究的過程中，應對此嚴格區(qū)分，并發(fā)現(xiàn)不同的特征和應用價值。三是語料的采集通常采用抽查或案例的方法，而這樣的方法需要特別重視研究對象的代表性問題，三甲、二甲和社區(qū)等各級醫(yī)院各有不同的特征，門診、急診科和病房各有差異，應根據(jù)不同級別醫(yī)院和科室的病患特征，有針對性地分類選擇代表性的樣本進行語料采集，從而得出有針對性的結(jié)論，謹慎提出能夠放之四海而皆準的研究結(jié)論。而大多數(shù)論文的研究對象的選取具有隨機性，沒有進行科學的分類和規(guī)劃，這極大地增加了研究結(jié)論客觀性和可靠性的風險。

3 國內(nèi)醫(yī)患會話研究主題分布分析

3.1 話輪維度的研究

話輪(turn-taking)是Sacks等提出的理論概念，Edmondson用這個術語來表示兩個方面的意義：一是指在會話過程中的某一時刻稱為說話者的機會；二是指一個人作為講話者時所說的話。話輪是醫(yī)患會話研究的一個重要論題，它的研究主題內(nèi)容主要包括三個方面：一是話輪修正研究。修正通常包括自我修正和他人修正兩個主要路徑，在目前的醫(yī)患會話研究中，學者們重點關注的是話輪內(nèi)的自我修正，例如，馬文等[2]提出了話輪內(nèi)自我修正的策略，包括替換、插入、刪減、搜索、中止、重述、重構(gòu)。此外，關于修正機制的研究也得到了較為重要的關注，例如，在修正引導研究中(引導對象和引導位置)，楊石喬[3]的研究表明，醫(yī)患會話中的修正引導位置主要發(fā)生在同話輪自我引導和下一話輪他人引導。二是回述研究?；厥霎a(chǎn)生于話輪中，并深受話輪轉(zhuǎn)換機制的影響。這一研究主要包括回述的序列組織、回述的特征、回述的模式等，例如，于國棟[4]的研究表明，回述主要發(fā)生在醫(yī)生與患者溝通過程中的信息收集、身體檢查和治療建議階段，醫(yī)生和患者均存在回述現(xiàn)象，但更多的是由醫(yī)生來主導執(zhí)行。三是會話序列研究。會話從形式上看包括的內(nèi)容較為豐富，目前的研究側(cè)重于觀點陳述、請求、建議等方面的會話序列。例如，于國棟[5]針對產(chǎn)前檢查中的醫(yī)患會話錄音這一研究對象，分析了產(chǎn)前檢查過程中的建議序列，并認為在這一序列中，所有的后擴展都屬于非最小后擴展，而且它們都是由孕婦主動發(fā)起的；歐煥[6]以《實習醫(yī)生格蕾》為研究對象，研究了觀點序列。此外，學者還試圖從序列的機理或機制上開展研究，包括序列結(jié)構(gòu)和序列組織的研究，例如，楊辰枝子等[7]從模式、插入位置和擴展等方面研究了醫(yī)患會話的序列結(jié)構(gòu)。此外，關于話輪的研究還包括話輪沉默[8]、第三方[9]或就診同盟(患-陪)的話輪特征[10]等方面的論題。

本質(zhì)上，話輪研究屬于醫(yī)學人文研究，研究的是醫(yī)患之間如何開展會話的問題，考察的是醫(yī)學社會的運行特征和存在的問題，而不是醫(yī)患之間會話中的語言本質(zhì)和語言組織等社會語言學問題。但又不能將醫(yī)學人文與社會語言學完全割裂開來，因為語言在醫(yī)學人文研究中是一種重要的工具，不僅包括語言本身的修辭、語用、語法、語篇結(jié)構(gòu)等，還包括語言運用時的語態(tài)、肢體、心理以及表現(xiàn)形式等，后者在醫(yī)學人文中占據(jù)重要位置。從這個意義上說，話輪研究應是一種綜合性的跨界、跨學科的研究。目前，話輪維度的研究更多地局限于“現(xiàn)象學”的研究，即通過案例、語料分析等，來發(fā)現(xiàn)醫(yī)患會話的話輪轉(zhuǎn)換過程中表現(xiàn)出來的特征，特別是由于語料量和研究對象的局限，所識別的某些現(xiàn)象并不具有普遍代表性。對于通過話輪機制的改善、話輪形成機理的分析，來為醫(yī)患之間的信息交流和知識轉(zhuǎn)移提供理論與方法基礎，尚未受到足夠重視。例如，話輪形成的機制很大程度上取決于醫(yī)患之間的權(quán)勢關系和醫(yī)生身份的建構(gòu)，那么，如何平衡醫(yī)患之間關系，以促進醫(yī)患更有效的溝通交流；如何建構(gòu)醫(yī)生身份，使醫(yī)生具有純粹的醫(yī)療工作者、醫(yī)學知識傳達者和教育者以及生命健康的守護者等多重身份，不失為今后話輪研究的重要論題。

3.2 語用維度的研究

語用是語言學各分支中一個以語言意義為研究對象的新興學科領域，它研究在特定情景中的特定話語，研究如何通過語境來理解和使用語言。語用是醫(yī)患會話中研究內(nèi)容最具多樣性的一個主題。醫(yī)患會話語言的特殊性，以及社會上對醫(yī)患關系的關注，吸引了不少語言學者從自身專業(yè)視角開展醫(yī)患會話的語用研究，這類研究涵蓋的內(nèi)容較為廣泛，從宏觀的語篇結(jié)構(gòu)、語言規(guī)范化到修辭、特定語言的使用等微觀層面。具體而言，這一主題研究主要包括三個方面：一是特定語言的使用。這一內(nèi)容主要包括在醫(yī)患會話中關于模糊限制語[11]、委婉語[12]、稱呼語[13]、人稱指示語[14]、沖突性話語[15]、請求語[16]、緩和語[17]、緩和性回應[18]、字母詞[19]以及某些習慣性用語[如“就是(講)”][20]等不同功能和內(nèi)容的特定語言的使用，研究者通過不同對象和不同體量的語料分析，產(chǎn)生了一個重要共識：這些語言對于醫(yī)患之間更為有效和更為和諧的人際溝通形成了重要影響(或積極，或消極)。二是語言的表達。這一內(nèi)容主要指的是醫(yī)患會話過程中，語言表達的模式和特征，主要包括語氣、情態(tài)等。如語用移情[21]、回聲問[22]、重復現(xiàn)象[23]、語用風格[24]、醫(yī)患敘事[25]、省略句[26]、禮貌策略[27]、打斷現(xiàn)象[28]、否定句[29]、附加疑問句[30]、話語結(jié)構(gòu)[31]、患者多出信息現(xiàn)象[32]、極致表達[33]等。語言表達形式對于語言內(nèi)容具有強化作用，此外，語言表達形式還深刻地體現(xiàn)了醫(yī)患在對話中的情緒和情態(tài)，從而對醫(yī)患之間的關系具有顯著影響。三是語言使用的規(guī)范化。這一研究內(nèi)容試圖從宏觀角度對醫(yī)患會話中語言使用的規(guī)范化現(xiàn)象進行描述，研究方法大多以理論分析為主。例如，劉曉穎[34]認為，醫(yī)生語言的規(guī)范化包括語音、詞匯和語法三方面的規(guī)范化；邵立新等[35]建議，應該加強醫(yī)患對話中的語言規(guī)范化培訓，從而提高患者的滿意度。語言規(guī)范化可以降低醫(yī)患之間的誤解、促進彼此相互理解與尊重，因此，應成為醫(yī)生的基本語言技能。

語用研究的學者大多來自于語言學領域，將更多的注意力置于語言本身上。在實際醫(yī)患會話中，語用并非獨立存在，而是建立在一定的語境背景基礎之上的，它與社會文化、個體特征、不同科室患者特性等密切相關。單純進行語用研究，脫離具體語用的針對性語境，所得出的結(jié)論在代表性甚至準確性上具有很大的偏頗風險。目前，關于語用的研究顯然存在這樣的風險，很多研究將錄音轉(zhuǎn)寫為文字，僅從字面意義上對文字進行研究，忽略了對語言發(fā)生的前因后果的關聯(lián)分析。此外，不同的社會文化背景、不同的人口學特征的醫(yī)生和患者、不同的教育與職業(yè)經(jīng)歷，以及不同的病情和病種等都可能對語言的使用形成十分明顯的影響，目前的研究集中于某些特定的科室，并且也很少將上述影響語用的因素考慮進去。未來的語用研究應重點關注多模態(tài)的醫(yī)患會話研究，并將語言發(fā)生前后的語境與語言內(nèi)容和表現(xiàn)形式進行關聯(lián)性分析，同時還要考慮醫(yī)生和患者本身文化、教育和性格等特征因素對語用的影響。因此，為了能夠更加科學、客觀地進行醫(yī)患會話的語用研究，應集中于醫(yī)學、社會學、語言學、心理學等多個學科的跨學科研究，特別是應將錄音與現(xiàn)場觀察的多角度記錄相結(jié)合作為研究對象。

3.3 醫(yī)患關系維度的研究

近年來，醫(yī)患關系持續(xù)緊張，醫(yī)患之間話語甚至肢體的沖突時有發(fā)生，緊張的醫(yī)患關系要求醫(yī)患雙方需要在語言使用上格外小心謹慎，以此來消除雙方的誤解、緩解相互之間的矛盾，正因如此，醫(yī)患關系研究成為醫(yī)患會話研究的重要主題。這一主題研究主要包括三方面內(nèi)容：一是醫(yī)生與患者之間的權(quán)勢不對等、信息不對稱問題。在醫(yī)患會話過程中，很多時候醫(yī)生通過使用問句、打斷、沉默、話題控制等方式來行使其主導權(quán)，患者往往處于被動的接受和合作狀態(tài)，從而很容易造成醫(yī)患之間關系的緊張。陳海慶等[36]研究表明，在門診醫(yī)患會話交際中會呈現(xiàn)一種不對等的權(quán)勢關系，醫(yī)生常用發(fā)問、闡述、指令類言語行為來詢問患者或診斷病情，在此過程中顯示其權(quán)勢的優(yōu)越性，而處于弱勢的患者只能是表現(xiàn)出順從和尊敬。牛利等[37]研究認為，醫(yī)生對是非問句的高頻使用嚴重限制了患者的話題議程和行為議程。王尚法等[38]建議，醫(yī)生應履行專家身份、權(quán)威者身份、教育者身份、平等同伴身份或多重身份。二是醫(yī)生與患者之間的溝通障礙原因及其表現(xiàn)形式。如楊辰枝子等[39]從中醫(yī)門診醫(yī)患會話的序列結(jié)構(gòu)特征、話輪轉(zhuǎn)換特征、相鄰對子的選擇、醫(yī)學信息傳遞方式四個方面探尋影響中醫(yī)門診醫(yī)患溝通的障礙點；涂炯等[40]研究表明，醫(yī)患之間的溝通障礙主要表現(xiàn)在話語反差，如醫(yī)學術語與生活話語、支配性對話與平等性對話等。牛利[41]從醫(yī)患的沉默與打斷、醫(yī)患會話過程不順暢等方面分析了醫(yī)患溝通障礙。三是醫(yī)生的人文關懷研究。這一研究內(nèi)容主要包括合作原則、禮貌策略、責任情態(tài)、處方建議的表達等。如任寧[42]指出，為了建立平等的醫(yī)患合作關系，需構(gòu)建和諧醫(yī)患會話的倫理合作態(tài)度、禮貌準則、尊重患者知情權(quán)和自主權(quán)；李寧[43]認為，不同量值的責任型情態(tài)和不同的語調(diào)在表達命令、強烈要求、建議等方面具有積極的人際意義；胡燕[44]指出，在醫(yī)患交際過程中，醫(yī)患雙方都采用積極禮貌策略、消極禮貌策略以及間接禮貌策略來維護對方的面子以保證交際的順利進行；陳越[45]研究結(jié)果表明，我國內(nèi)地醫(yī)生在選擇壞消息的告知對象時會采用直接策略與間接策略，告知方式多采用率直策略，對壞消息的解釋能夠采用多種解釋策略，以及對壞消息傳遞能夠總體上貫徹完全披露、同理心和誠實的原則。此外，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的興起與應用，醫(yī)生和患者之間的線上交流溝通近年開始受到學者重視，例如，陳娟等[46]以“好大夫平臺”的醫(yī)患會話個案為研究對象，探究了醫(yī)患雙方在在線醫(yī)療社區(qū)環(huán)境下的互動。

醫(yī)患關系是在醫(yī)患交際的過程中逐漸建立起來的，它具有顯著的過程性特征。從醫(yī)患會話角度研究醫(yī)患關系，應基于真實語料對醫(yī)患會話的始末開展研究，而不僅僅截取這個過程中的某一個階段。目前的研究主要在四方面暴露出缺陷：一是局限于理論分析，并過分強調(diào)從社會學角度開展身份問題研究；二是來自于真實的沖突場景的語料十分有限，大部分針對醫(yī)患沖突的研究其語料來源于影視?。蝗谴蠖鄶?shù)研究是來自于醫(yī)患之間關系沒有表現(xiàn)出緊張狀態(tài)下的場景，從而對于緊張的醫(yī)患關系問題反映的深度和廣度有限；四是很少將醫(yī)患關系的建立視為一種過程，這個過程包括醫(yī)患合作、醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患產(chǎn)生沖突、醫(yī)患沖突升級或沖突緩和、醫(yī)患沖突后處理等。因此，未來從醫(yī)患會話角度研究醫(yī)患關系應重點關注真實沖突場景下，面向醫(yī)患關系建立過程的研究，從而更加全面和完整地分析會話對于醫(yī)患關系的影響。

4 研究展望

4.1 建立豐富的醫(yī)患會話語料庫

語料庫是醫(yī)患會話研究的基礎，若想全面、客觀地進行會話分析，需要建立豐富的語料庫予以支撐，所謂的豐富不僅在于語料量的充分，還在于語料能夠得到不斷更新，更為重要的是，語料庫的建設要特別重視元數(shù)據(jù)建設的豐富度和合理性，元數(shù)據(jù)要充分反映語料的語境、醫(yī)生和患者個體特征、醫(yī)院和科室等信息，以便于能夠有效利用大數(shù)據(jù)分析技術進行關聯(lián)分析。為了建立這樣的語料庫，需要構(gòu)建各醫(yī)院信息聯(lián)盟與共享機制，特別是以具有統(tǒng)一社會文化和風俗習慣的區(qū)域為界限，對所屬區(qū)域內(nèi)的各級各類醫(yī)院所產(chǎn)生的語料進行整合。在此過程中，需要重視隱私權(quán)的保護。

4.2 開展跨學科研究

醫(yī)患關系主要是一種社會學問題，而以醫(yī)患會話為切入點來研究醫(yī)患關系或醫(yī)患交際，是一種典型的跨學科、跨界研究，涉及社會學、語言學、醫(yī)學、心理學、管理學、文化學等多個學科的內(nèi)容，因此，在醫(yī)患會話研究中要以跨學科的理論與方法為支撐，在此過程中，要將語言學作為一種工具性學科，特別強調(diào)它的應用語境以及表現(xiàn)形式，而不僅僅是語言內(nèi)容本身。為了實現(xiàn)跨學科研究，需要各學科學者通力合作，從自身的視角觀察醫(yī)患會話現(xiàn)象，并在統(tǒng)一的理念、理論的統(tǒng)領下，對醫(yī)患會話形成的過程和機理進行深入挖掘分析，從而對各種觀點進行融合。

4.3 強調(diào)醫(yī)患會話的過程性研究

醫(yī)患關系的確立具有典型的過程性，在這個過程中，醫(yī)患會話具有一定的過程性特征。從這個意義上說，醫(yī)患會話的產(chǎn)生、發(fā)展和結(jié)束的各個階段具有不同的階段性特征。因此，在進行醫(yī)患會話研究中，不應僅僅對所收集的語料進行籠統(tǒng)的研究，還要以會話過程中的某些轉(zhuǎn)折點或異常點作為依據(jù)，將醫(yī)患語料按時間進行切分，研究不同時間片段的醫(yī)患會話語境、會話的變化以及它們對醫(yī)患關系的影響。通過這樣的研究，有助于更為深刻地揭示醫(yī)患會話形成的機理，這對于有效控制醫(yī)患會話向積極方向發(fā)展具有重要意義。

4.4 借鑒國外研究經(jīng)驗

國外醫(yī)患會話研究比國內(nèi)起步早，而且研究的主題更為豐富。但與國內(nèi)不同的是，國外研究的目的大多強調(diào)的是改善醫(yī)療效果，而不是醫(yī)療關系。另外，國外醫(yī)患會話研究更多的是以社會學的角度開展研究。為了創(chuàng)新我國醫(yī)患會話研究，并提升這類研究在處理我國醫(yī)患關系中的應用價值，可將國外的相關研究與我國的語言學視角的研究加以融合，這應該成為我國醫(yī)患會話研究的重點。具體而言，國外在以下幾方面的研究特征值得借鑒。

4.4.1 注重溝通主體的多樣性

國外研究關注的溝通主體不僅強調(diào)醫(yī)生的主體地位，還重點將患者以及患者同伴作為溝通的對象。強調(diào)以患者為中心的溝通方式的目標是幫助醫(yī)生提供與患者價值觀、需求和偏好相一致的護理，并允許患者提供投入并積極參與有關其健康和保健的決策。如Epstein等[47]提出以患者為中心的四個研究領域：患者的視角、心理社會背景、共同理解、分享權(quán)力和責任。以患者為中心的方法可以促進患者對問題的披露，并加強醫(yī)患溝通。這反過來又可以改善健康結(jié)果、患者依從性和患者滿意度，并可能減少醫(yī)療事故索賠。此外，醫(yī)生-患者-同伴三位一體的溝通模式也應引起重視[48]。眾多研究結(jié)果表明，在探訪期間，同伴們通過提供信息、向醫(yī)生提問以及促進患者的談話，對溝通做出了重大貢獻。同伴的交流不僅會影響患者的交流，還會影響醫(yī)生的交流?；颊邔ν榻巧钠谕屯閷ζ浣巧囊鈭D一般是相互關聯(lián)的，并與同伴在來訪期間的實際行為有著積極的聯(lián)系。盡管如此，與患者期望的相比，同伴在探視期間通常期望扮演更直接的溝通角色，包括提供信息和提問。

4.4.2 強調(diào)患者分析的多維度

國外研究十分重視患者角度的研究，相當數(shù)量的研究從患者的需求和特征角度來開展醫(yī)患溝通的影響因素分析。如Zachariae等[49]調(diào)查了癌癥患者對醫(yī)生溝通行為的感知與患者匯報的滿意度、痛苦、癌癥相關自我效能感和對疾病的控制感之間的關系。相關研究還十分重視患者的背景因素(如社會經(jīng)濟地位[50]、健康素養(yǎng)[51])。此外，相關研究還從過程性視角，對患者就醫(yī)的不同階段中醫(yī)患溝通進行了研究(初診[52]、會診過程[53]、臨終關懷[54])。

4.4.3 加強醫(yī)患溝通的現(xiàn)代性

信息技術和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展對醫(yī)患溝通產(chǎn)生了重要影響。國外相關研究主要關注到的是電子病歷[55]、電子郵件[56]、遠程醫(yī)療[57]等對醫(yī)患溝通的影響。

4.4.4 注重研究方法的非介入性

為了客觀準確地洞悉醫(yī)患溝通的真實場景和特征，國外這類研究大部分采用的是隨機觀察法和問卷調(diào)查法。同時，部分研究還采用長期跟蹤的方法，以期能夠從不同的階段來明確醫(yī)患溝通的特征以及醫(yī)患之間關系的持續(xù)性。