孟 彥 武素珍 張 圓 左 力 趙建榮

當前，醫(yī)患矛盾是所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所面臨的突出問題，嚴重影響正常醫(yī)療工作的進行，同時對醫(yī)護人員的心理也造成相當大的壓力。分析醫(yī)患矛盾發(fā)生的原因，發(fā)現(xiàn)不良的醫(yī)患溝通往往是主要因素之一[1]。因此，迫切需要提高醫(yī)護人員的醫(yī)患溝通能力，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾。對于低年資醫(yī)護人員，醫(yī)患溝通能力不足的問題顯得尤為突出。這一方面，在血液透析室(以下簡稱“透析室”)低年資醫(yī)護人員這一群體表現(xiàn)得更為明顯。本文系統(tǒng)地剖析了透析室低年資醫(yī)護人員醫(yī)患溝通障礙的發(fā)生原因，并在此基礎上提出合理的解決方案，以此為提高低年資醫(yī)護人員的醫(yī)患溝通能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，減少醫(yī)患關系不良事件的發(fā)生提供一些思路。

終末期腎臟病是各種慢性腎臟疾病進展的終末期。此時，患者必須選擇腎臟替代治療以維持生命。血液透析治療是終末期腎臟病腎臟替代治療的主要方式之一。我國人口基數(shù)大，與之相對應的是我國慢性腎臟病患者數(shù)量巨大，每年都有大量患者進入腎病終末期，需要接受血液透析治療。另外，隨著我國醫(yī)療保險制度的完善，絕大多數(shù)慢性腎臟病終末期患者都可以得到積極的腎臟替代治療，以上原因?qū)е挛覈和肝鋈巳貉杆僭鲩L。全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)(Chinese National Renal Data System，CNRDS)的數(shù)據(jù)顯示，2011年維持性血液透析的患者為23.46萬人[2]，2016年這一數(shù)字上升到45萬人[3]，5年間增加了91.82%。

相應的是血液透析中心(以下簡稱“血透中心”)數(shù)量的急劇增加。CNRDS的數(shù)據(jù)顯示，2011年血透中心的數(shù)量為3 511家，2014年增加到4 047家[2]，3年增加了15.27%。近些年隨著國家政策的開放，特別是2016年12月原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺鼓勵血透中心向民營資本開放的文件《關于印發(fā)血液透析中心基本標準和管理規(guī)范(試行)的通知》出臺后，民營血透中心迅猛發(fā)展。

在這一形勢下，每年都有大量的低年資醫(yī)生和護士(包括實習或輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生和護士)開始從事血液透析工作。由于多種原因，這些醫(yī)護人員常常在與患者溝通方面顯得力不從心，導致醫(yī)患關系惡性不良事件時有發(fā)生。

1 低年資醫(yī)護人員自身特點分析

1.1 醫(yī)療技能不足

患者來醫(yī)院的直接目的是解決病痛問題，因此醫(yī)護人員的醫(yī)療技能直接和患者的滿意度相關。當病痛問題不能得到妥善解決時，可能成為醫(yī)患關系緊張的潛在因素。透析室的業(yè)務知識和技能比較專業(yè)，醫(yī)生和護士在學校培養(yǎng)過程中極少接觸該方面的專業(yè)知識。低年資的醫(yī)生和護士在剛剛從事血液透析相關工作時，往往會出現(xiàn)知識和技能不足的情況，需要及時學習。

1.2 溝通理念落后及溝通技能不足

我國的醫(yī)學教育曾經(jīng)一度忽視專門對醫(yī)學生進行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，在整個醫(yī)學生培養(yǎng)體系中未涉及到相關方面的培養(yǎng)內(nèi)容。醫(yī)學生在進入臨床工作后，溝通能力只能通過自身在工作中經(jīng)驗的逐漸積累來提升，很少接受系統(tǒng)培訓?？上驳氖?，近些年隨著對醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重視，醫(yī)學院校開始在培養(yǎng)體系中加入了這方面的內(nèi)容，本科教學中設置了專門的醫(yī)患溝通課程。

1.3 缺乏自信心

新入透析室工作的醫(yī)生和護士一方面知識技能和患者處置經(jīng)驗不足，另一方面缺乏溝通技能，必然導致自信心不足，與患者溝通時出現(xiàn)緊張情緒，甚至恐慌，反過來又加劇醫(yī)患溝通不暢。

2 血液透析室醫(yī)患溝通不暢的原因分析

2.1 患者因素分析

2.1.1 患者心理問題

終末期腎臟病患者雖然開始接受血液透析治療，但是導致其出現(xiàn)心理障礙的應激因素持續(xù)存在，這些因素包括患者雖然在接受透析治療，但血液透析只能部分替代腎臟功能，疾病隨時可能出現(xiàn)病情加重，患者死亡風險持續(xù)存在；患者生活質(zhì)量下降，包括透析過程中所承受的痛苦、飲食限制、并發(fā)癥帶來的痛苦等；因為疾病導致患者的家庭責任和社會責任下降后，患者的自我認同下降；患者面臨的長期經(jīng)濟壓力等[2]。由于上述原因的持續(xù)存在，使得血液透析患者有著極高的心理障礙發(fā)生率。來自上海的數(shù)據(jù)顯示，血液透析患者心理障礙的發(fā)生率為85.11%[4]。血液透析患者的主要心理障礙類型為抑郁、焦慮和認知障礙[5]。由于心理問題的持續(xù)存在，導致患者長時間與家庭、社會之間的關系緊張，并可能產(chǎn)生不能自控的情緒和過激行為。

2.1.2 部分患者對醫(yī)護存在一定程度的不信任感

當前，總體來說患者對醫(yī)護人員的信任度較好，尤其是三甲醫(yī)院，但是不可否認，部分患者對醫(yī)生存在一定程度的不信任感。造成這種不信任感的原因是多方面的，包括社會因素、患者因素和醫(yī)生因素[6]。社會因素方面，我國維護醫(yī)患雙方的權(quán)利和責任的法律制度在制定和執(zhí)行方面存在不足；另外，部分媒體進行不恰當?shù)妮浾搶蛞彩窃蛑??；颊叻矫?，部分患者缺乏醫(yī)學知識或?qū)⑨t(yī)療費用的壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。醫(yī)護方面，部分醫(yī)護人員存在醫(yī)德缺乏、醫(yī)療技術(shù)不過關、對醫(yī)患溝通不夠重視的情況。

2.2 醫(yī)護人員因素分析

2.2.1 低年資醫(yī)生因素分析

首先是部分低年資醫(yī)生對醫(yī)患溝通的重要性認識不足。在臨床醫(yī)療實踐中，很多醫(yī)生都認為盡快取得疾病治療的良好效果是醫(yī)生的主要工作目標，往往忽略與患者的充分有效溝通。殊不知，醫(yī)生面對的工作對象是患者，而不是疾病。每個患者患病后都有各自復雜的心理狀態(tài)，他們或多或少都有一定程度的焦慮，迫切想通過醫(yī)生了解自己的疾病、治療方案、所患疾病的預后。而作為醫(yī)生，完全有責任告訴患者這些情況，讓患者充分了解自己所患的疾病和治療方案。當醫(yī)生僅僅專注于對疾病的治療而忽視與患者的溝通時，或者當患者詢問病情敷衍了事時，就會不可避免地出現(xiàn)誤解，甚至成為發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在原因。

其次是日常工作繁忙，沒有足夠的時間進行溝通。目前各個醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院的透析室都是人滿為患，很多透析室都是一天安排三個班次的透析治療，存在不同程度的人員不足情況。低年資醫(yī)生工作繁忙，相當大的精力用于完成日常的基本醫(yī)療工作，客觀上工作中用于和患者溝通的時間不足。

最后是低年資醫(yī)生的溝通技巧不足。長期以來，我國的醫(yī)學本科教育并未開設醫(yī)患溝通方面的課程，也未引導醫(yī)學本科生進行醫(yī)患溝通方面基本知識的學習和基本技能的培訓。剛剛接觸臨床工作的年輕醫(yī)生，溝通意識與溝通技能的不足加上醫(yī)療技能的不足，常常使他們在醫(yī)患溝通中處于被動的地位，不能使患者獲得想要的信息，容易造成醫(yī)患矛盾。

2.2.2 低年資護理人員因素分析

首先是傳統(tǒng)的醫(yī)療模式不重視護患溝通。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式給護士形成的觀念是，在醫(yī)院里醫(yī)生是上級，護理人員只需要被動地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑即可，與患者溝通是醫(yī)生的事，護理人員沒有必要和患者進行溝通[7]。上述觀念使護士缺乏與患者溝通的主動性和積極性，即使溝通也是很被動的溝通，有時擔心與患者發(fā)生沖突甚至采用不與患者溝通的消極做法。然而，護理過程實際上是護士和患者的互動過程，需要取得患者的信任和積極主動的配合，同時護士也需要不斷了解患者的需求和感受以改進工作方式來取得最佳的護理效果。因此，護患溝通在這一過程中必不可少。

其次是工作繁忙造成溝通質(zhì)量降低，溝通時間減少。現(xiàn)階段透析室護士工作繁重，客觀上造成護理人員與患者的溝通時間較少。當有時為了完成工作必須與患者進行溝通時，又會出現(xiàn)急于求成的情況，溝通時缺乏技巧，導致護士和患者沒有進行有效的溝通，造成護理質(zhì)量下降，甚至會出現(xiàn)誤解，成為醫(yī)療糾紛的潛在因素。

最后是低年資護理人員自身的業(yè)務素質(zhì)和人文素養(yǎng)需要提高。低年資護士在學校進行理論學習和簡單的實踐培訓后進入工作崗位，實際上才開始進入了真正的臨床護理技能培訓階段。在這一過程中，通過實踐逐步提高臨床護理技能。剛進入臨床，低年資護士業(yè)務技能的不足導致其在護患溝通中不能為患者提供充分有用的信息，不能取得患者的信任。另外，人文素養(yǎng)的積淀也是一個長期持續(xù)的過程。剛進入工作崗位的護士往往對護理職業(yè)的人文理念理解不深，雖然有過在學校進行理論學習的經(jīng)歷，但是對于“愛心、耐心、細心和責任心”這些護理關懷精髓的認識還不夠深刻，隨著工作年限的增加，工作經(jīng)歷和生活閱歷的豐富，這些認識才能逐步加深。

3 解決途徑

3.1 加強醫(yī)療技能的培訓

醫(yī)療技能是醫(yī)護人員立足的根本，提高醫(yī)護的醫(yī)療技能也是減少醫(yī)患矛盾的根本舉措之一。由于醫(yī)學生在本科教育階段幾乎沒有進行過血液透析專業(yè)知識的學習，因此在其進入透析室后必須制定一個系統(tǒng)的培訓考核計劃并很好地執(zhí)行，以提高他們的醫(yī)療技能。首先，培訓的形式力求多樣化，包括透析室醫(yī)生、護士和工程師輪流的講課，醫(yī)生或護士的教學查房，疑難病例討論，醫(yī)生的醫(yī)療技能或教學技能比賽，護士的護理技能比賽，外派醫(yī)生或護士進行短期或長期的培訓。在進行上述工作時，有意安排一些簡單的內(nèi)容讓低年資的醫(yī)生或護士進行講授，提高他們的參與度。其次，在培訓過程中要注意給予進行授課的醫(yī)護人員、培訓成績優(yōu)秀的醫(yī)護人員和參加培訓出勤率高的醫(yī)護人員一定的物質(zhì)獎勵和精神鼓勵，以提高他們的積極性。再次，針對低年資醫(yī)生和護士的培訓必須系統(tǒng)化。透析室主任和護士長聯(lián)合骨干培訓教師應在每一學年年初制定新的或修訂前一年的培訓計劃，力求覆蓋到透析室醫(yī)療或護理的各個知識單元。最后，完善考核機制，對低年資醫(yī)生和護士根據(jù)透析室工作實際進行相應的業(yè)務能力考核是必不可少的。形式可多樣化，如患者的評價或醫(yī)護互評，閉卷考試，查房中提問和腎內(nèi)科專家組組織臨床技能現(xiàn)場答辯，在答辯過程中現(xiàn)場出一些題目或病歷讓低年資醫(yī)護人員進行分析?？煽紤]將業(yè)務能力的考核成績和績效工資的分配方案掛鉤，以提高低年資醫(yī)護人員加強業(yè)務學習的積極性。

3.2 提高醫(yī)護人員的責任心

良好的責任心是保證醫(yī)護人員高質(zhì)量完成醫(yī)療工作的內(nèi)在動力之一。因此，可以從增強醫(yī)護人員責任心角度來促進醫(yī)患之間的良好溝通，減少醫(yī)患矛盾。

3.2.1 規(guī)章制度方面

國家頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、衛(wèi)健委等部門發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、各級醫(yī)院自己制定的各級醫(yī)護人員崗位職責對醫(yī)護人員的權(quán)利、責任和崗位職責都有明確的規(guī)定。透析室主任、護士長、高年資的醫(yī)護人員有責任對低年資醫(yī)生和護士進行這些法規(guī)制度的宣教，并監(jiān)督這些制度的執(zhí)行。

3.2.2 醫(yī)學人文教育方面

醫(yī)學區(qū)別于其他自然科學學科的顯著特點是醫(yī)生直接面對的是患者，而非疾病，因此，醫(yī)學是需要溫度的。這就要求醫(yī)護人員一方面要有高超的醫(yī)術(shù)，另一方面也要有高尚的醫(yī)德，同時關心患者的情感和心理，使患者得到最佳的治療效果。我國傳統(tǒng)醫(yī)學對這一點的認識非常深刻，并且給后世留下了許多教誨，如西晉哲學家楊泉曾說：“夫醫(yī)者，非仁愛不可托也；非聰明理達不可任也；非廉潔淳良不可信也?！睎|漢著名醫(yī)學家華佗曾說：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身?！爆F(xiàn)代醫(yī)學曾長期在這方面認識不足并且缺乏對醫(yī)學生的人文教育?？上驳氖?，目前我國已經(jīng)認識到醫(yī)學人文教育的重要性，并加強了對醫(yī)學生的人文教育。在透析室同樣需要加強對低年資醫(yī)生和護士的人文教育，讓他們尊重生命、敬重生命，有愛心、責任心和進取心，發(fā)自內(nèi)心地愿意為患者解決實際困難。具體可以考慮以下措施。首先，身教的作用永遠大于言教，高年資的醫(yī)生和護士要樹立良好的醫(yī)德榜樣，并把這些良好的工作習慣傳遞給年輕的醫(yī)生和護士。其次，高年資的醫(yī)生和護士要時刻觀察年輕醫(yī)生和護士的言行，發(fā)現(xiàn)他們有言行失當?shù)男袨闀r要耐心講解，及時糾正。最后，采取形式多樣的活動，在潛移默化中提高年輕醫(yī)護人員的人文水平，如觀看電影、話劇，排演節(jié)目在適當?shù)膱龊涎莩觯ㄆ谠u比醫(yī)德先進個人和集體，發(fā)現(xiàn)身邊體現(xiàn)醫(yī)學人文精神的先進事跡及時進行報道學習。

3.3 加強醫(yī)患溝通能力和技巧方面的培訓

僅有精湛的技術(shù)和高尚的醫(yī)德還不夠，對低年資醫(yī)生和護士進行醫(yī)患溝通能力和技巧的培訓也是必不可少的。Liu等[8]對中國大陸醫(yī)患溝通技巧培訓方面文獻的一項系統(tǒng)綜述提示，通過溝通技巧培訓可以明顯提高中國醫(yī)生和醫(yī)學生的溝通能力。對于透析室年輕醫(yī)生和護士，在其系統(tǒng)培訓計劃中應包括醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面的內(nèi)容，定期或不定期地邀請該方面的院內(nèi)或院外專家或心理學專家、透析室高年資的醫(yī)生或護士進行培訓。醫(yī)護人員在與透析患者的交談中要善于使用禮貌性語言，尊重透析患者的人格與自信心；善于使用安慰語言，使他們感到溫暖；善于使用鼓勵性語言，讓患者感到希望；還要善于運用眼神、視線、微笑等非語言手段，使他們得到精神上寬慰[9]。

3.4 定期舉辦醫(yī)患互動的活動，融洽醫(yī)患關系

透析室舉辦腎友會是融洽醫(yī)患關系的重要措施，應該作為一項制度長期執(zhí)行，每年至少兩次。在腎友會上，可以進行健康宣教，讓患者訴說心聲、表演節(jié)目，表彰自我管理好的患者等；甚至可以選擇天氣好的時候進行戶外活動，如游園會、運動會等。小型的互動活動可以考慮定期舉辦面授或在線的健康宣教活動，宣教活動中可以包括心理輔導的內(nèi)容。在這些過程，不知不覺中醫(yī)患關系的融洽度就會提高。

3.5 特殊患者的個體化對策

不可否認，即使醫(yī)護人員醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛和溝通技能卓越，仍有極個別患者會出現(xiàn)溝通困難，甚至有發(fā)生傷醫(yī)事件的可能性。對于該類患者，需要由醫(yī)生、護士、心理專家、醫(yī)院醫(yī)患關系部門的工作人員組成工作小組共同建立個體化的對策，將醫(yī)患關系方面的嚴重不良事件防患于未然。

4 結(jié)語

處理醫(yī)患關系是透析室醫(yī)護人員需要長期面臨的問題，對低年資醫(yī)生和護士進行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)也是透析室長期需要進行的工作。只有建立良好的制度，形成良好的習慣和氛圍，從醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護責任心和溝通能力等多個維度入手，系統(tǒng)化地提高低年資醫(yī)生和護士的綜合能力，才是融洽透析室醫(yī)患關系的根本舉措。