何琴，王丹

全國(guó)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)是2004年由中國(guó)疾控中心推行的死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[1]，是研究全民死亡原因統(tǒng)計(jì)的重要依據(jù)，也是研究人口變動(dòng)自然規(guī)律的一個(gè)重要內(nèi)容。此外，死因資料在一定程度上反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化教育及衛(wèi)生保健的情況[2]，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)管理，提高死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保人口死亡信息及時(shí)性、完整性、一致性，有利于提高醫(yī)院乃至國(guó)家的整體公共衛(wèi)生水平。PDCA循環(huán)由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律[3]。本研究通過(guò)探析PDCA循環(huán)法應(yīng)用于某三甲醫(yī)院死亡病例報(bào)告的管理路徑，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)生對(duì)死亡報(bào)告的主動(dòng)上報(bào)率和漏報(bào)率，評(píng)估PDCA循環(huán)法在降低醫(yī)院死亡報(bào)告漏報(bào)中的效果，明確和完善死亡病例監(jiān)測(cè)報(bào)告管理中的不足，有效降低漏報(bào)遲報(bào)事件的發(fā)生，從而有效提高死亡病例報(bào)告管理的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究調(diào)取某大型綜三甲醫(yī)院2018年門急診日志和住院患者電子病歷、死亡診斷證明書，三者于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)核查后，全院實(shí)際死亡病例如未能在死亡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)查到的，判定為漏報(bào)病例，臨床醫(yī)生通過(guò)院內(nèi)電子病例系統(tǒng)或紙質(zhì)報(bào)告死亡病例的判定，為主動(dòng)上報(bào)病例。將2018年1-6月全院死亡病例報(bào)告494例作為對(duì)照組，將實(shí)施PDCA循環(huán)管理的2018年7—12月全院死亡病例報(bào)告486例作為觀察組。

1.2 PDCA循環(huán)管理的應(yīng)用路徑

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，它是質(zhì)量管理的基本方法，也是一項(xiàng)非常合乎邏輯的全面質(zhì)量控制工作程序，包括P(Plan)計(jì)劃、D(Do)執(zhí)行、C(Check)檢查、A(Action)處理，通過(guò)這4個(gè)階段，周而復(fù)始推動(dòng)質(zhì)量管理的不斷進(jìn)步[4]。本節(jié)就完善死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中的死因監(jiān)測(cè)工作詳細(xì)闡述PDCA循環(huán)法的醫(yī)院應(yīng)用路徑，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)描述分析在PDCA循環(huán)管理后死亡報(bào)告管理工作中獲得的成效。見圖1。

圖1 PDCA循環(huán)法工作流程圖

1.2.1 計(jì)劃階段(P)檢查分析死亡病例報(bào)告對(duì)照組中存在如下問(wèn)題：①管床醫(yī)生流動(dòng)性大，進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、培訓(xùn)醫(yī)生等管組醫(yī)生人員復(fù)雜，報(bào)卡工作未具體落實(shí)；②主動(dòng)報(bào)卡意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生，對(duì)國(guó)家死因監(jiān)測(cè)規(guī)定的相關(guān)文件及要求認(rèn)識(shí)不清，常常需要公共衛(wèi)生科督促下上報(bào)；③未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上報(bào)，無(wú)效報(bào)卡；④死亡登記本和門急診日志登記不全；⑤由于各種原因未完善電子病歷，死亡病例報(bào)告延遲；⑥重點(diǎn)關(guān)注全院死亡報(bào)告補(bǔ)報(bào)率、漏報(bào)率均最高的前三名科室，如腫瘤中心、急診室、中醫(yī)科。根據(jù)具體問(wèn)題制定計(jì)劃：建立健全死亡報(bào)告管理相關(guān)制度，明確分工，責(zé)任到人；改進(jìn)工作流程和工作規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)考核兌現(xiàn)和獎(jiǎng)懲制度；分析每月死亡病例報(bào)告數(shù)據(jù)，找出漏報(bào)原因，制定可行性實(shí)施方案；優(yōu)化醫(yī)院病案信息系統(tǒng)，使其更方便快捷地應(yīng)用于臨床科室，提高工作效率；固定公共衛(wèi)生科專職人員負(fù)責(zé)死亡病例上報(bào)，加強(qiáng)死亡病例報(bào)告的跟蹤落實(shí)。

1.2.2 執(zhí)行階段(D)①建立健全死亡報(bào)告管理制度(包括報(bào)告、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲制度)，成立由分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的院級(jí)質(zhì)控小組，完善長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，公共衛(wèi)生科每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)、考核，同時(shí)不定期組織強(qiáng)化培訓(xùn)各臨床科室，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)疾控中心通知精神，將文件、培訓(xùn)、考核等學(xué)習(xí)資料通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)向全院發(fā)布；②強(qiáng)化臨床醫(yī)生的報(bào)卡意識(shí)和責(zé)任，發(fā)現(xiàn)特殊問(wèn)題能主動(dòng)與公共衛(wèi)生科及時(shí)聯(lián)系，解決上報(bào)問(wèn)題，特別是死亡病例較多的急診室、中醫(yī)科、腫瘤中心等科室，重點(diǎn)有針對(duì)性地單獨(dú)講解，提高報(bào)卡質(zhì)量；③穩(wěn)定人員隊(duì)伍，固定管床醫(yī)生負(fù)責(zé)死亡報(bào)告工作，職責(zé)分明，考核上崗，減少死亡漏報(bào)并提高報(bào)卡質(zhì)量[5]；④利用醫(yī)院病案信息系統(tǒng)，設(shè)置門急診、住院病人電子病歷死亡報(bào)告主動(dòng)上報(bào)模塊，指導(dǎo)接診醫(yī)生通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)按要求規(guī)范填寫死亡報(bào)告卡各項(xiàng)信息；⑤公共衛(wèi)生科利用醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行死因漏報(bào)質(zhì)量控制，通過(guò)多個(gè)字段的檢索查詢病案首頁(yè)轉(zhuǎn)歸及死亡記錄單進(jìn)行搜索[6]，發(fā)現(xiàn)未主動(dòng)報(bào)卡時(shí)及時(shí)通知管床醫(yī)生立即補(bǔ)報(bào)；⑥每周定時(shí)到各科室收集紙質(zhì)死亡證明書，查看工作日志和死亡登記本。

1.2.3 檢查(C)每月在院級(jí)質(zhì)控考核小組的監(jiān)督指導(dǎo)下，各職能科室分工明確，現(xiàn)場(chǎng)查看各科室死亡報(bào)告工作落實(shí)情況，與醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、死亡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，并將醫(yī)療統(tǒng)計(jì)死亡數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)死亡報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比?？偨Y(jié)每月主動(dòng)上報(bào)質(zhì)量情況，分析漏報(bào)遲報(bào)病例，查找原因，并做好詳細(xì)記錄。

1.2.4 處理(A)將每月檢查結(jié)果分科室、分個(gè)人，在全院通報(bào)結(jié)果，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度并與醫(yī)生年度醫(yī)療考核掛鉤，納入績(jī)效考核。根據(jù)檢查結(jié)果分析工作流程，提出整改措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。把剩余問(wèn)題進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后的效果分析

實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，該院總體的主動(dòng)上報(bào)率、補(bǔ)報(bào)率、漏報(bào)率均較實(shí)施前有顯著改變，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從具體數(shù)值來(lái)看，該院總體的主動(dòng)上報(bào)例數(shù)占絕大部分，達(dá)356例，實(shí)施PDCA循環(huán)法后更是升至419例，其主動(dòng)上報(bào)率也升至86.21%，提高了14.15%；補(bǔ)報(bào)率與漏報(bào)率均較實(shí)施前有顯著改變，分別下降11.14%和1.85%。見表1與圖2。

2.2 不同科室實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后的效果分析

就不同科室的死亡檢測(cè)指標(biāo)來(lái)看，各科室主動(dòng)上報(bào)率也有提高，由于腫瘤中心、急診室、中醫(yī)科的死亡病例較多，因此重點(diǎn)關(guān)注實(shí)施PDCA后這3個(gè)科室主動(dòng)上報(bào)率和漏報(bào)率情況。其中腫瘤中心、急診室、中醫(yī)科的主動(dòng)上報(bào)率均分別提升17.46%、15.76%、23.66%，漏報(bào)率的下降效果也十分顯著，尤其是腫瘤中心下降了14.28%，人數(shù)下降至僅2人。見表2。由此可見，PDCA循環(huán)法在該院的死亡病例報(bào)告管理中應(yīng)用效果顯著，上述病歷卡書寫不規(guī)范、報(bào)卡工作無(wú)法落實(shí)等問(wèn)題得到了一定程度上的解決。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)的前后效果分析 n(%)

圖2 醫(yī)院死亡監(jiān)測(cè)總體指標(biāo)

n(%)

3 討論

該院利用PDCA循環(huán)管理法的計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)環(huán)節(jié)串聯(lián)應(yīng)用于死亡監(jiān)測(cè)管理的死亡病例報(bào)告中，探索并形成一條以自身狀況相匹配的系統(tǒng)可持續(xù)性管理路徑，從而在醫(yī)院總體與各科室層面上均實(shí)現(xiàn)主動(dòng)上報(bào)率、補(bǔ)報(bào)率以及漏報(bào)率等死亡監(jiān)測(cè)指標(biāo)的全面改善。就科室來(lái)看，急診科與中醫(yī)科在主動(dòng)上報(bào)中達(dá)到了90%以上，尤其是急診科基本實(shí)現(xiàn)百分百的上報(bào)，可以說(shuō)成為了急診工作落實(shí)中的優(yōu)質(zhì)環(huán)節(jié)；就漏報(bào)指標(biāo)來(lái)看，無(wú)論是醫(yī)院總體還是院內(nèi)各科室，幾乎都將漏報(bào)率控制在2%左右，實(shí)現(xiàn)了在死亡管理工作中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、再發(fā)現(xiàn)、再解決的良性循環(huán)。

運(yùn)用PDCA循環(huán)法后該院死亡監(jiān)測(cè)質(zhì)量在院外水平的橫縱向?qū)Ρ壬弦簿哂袃?yōu)勢(shì)。就縱向?qū)用鎭?lái)看，2013年湖北省對(duì)死因監(jiān)測(cè)的目標(biāo)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的死亡病例漏報(bào)率在5%以下，2012—2014年湖北省城市死亡報(bào)告總?cè)巳郝﹫?bào)率為4.64%[4]，而該院總體降至1.85%的優(yōu)質(zhì)水平。就橫向?qū)用鎸?duì)比來(lái)看，2014年北京某地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例漏報(bào)率為1.56%，其中急診死亡漏報(bào)為3.76%[6]，與該院相比較，在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，該院全院的總體漏報(bào)率均處于較低水平，尤其是急診死亡漏報(bào)率也是降至1.8%，同樣具有優(yōu)勢(shì)性。

通過(guò)上述PDCA循環(huán)管理路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀及效果剖析，本研究發(fā)現(xiàn)該種質(zhì)量控制方法實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)水平的原因主要為以下四個(gè)方面：①在實(shí)施PDCA過(guò)程中能加強(qiáng)各職能部門及臨床科室的協(xié)調(diào)和溝通，公共衛(wèi)生科、醫(yī)務(wù)處、網(wǎng)絡(luò)中心通力合作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)商討，發(fā)現(xiàn)工作漏洞及時(shí)改進(jìn)；②PDCA循環(huán)管理能有效促進(jìn)各項(xiàng)工作制度落實(shí)，利用電話、微信、網(wǎng)絡(luò)等一系列措施與臨床醫(yī)生及時(shí)溝通，保持動(dòng)態(tài)聯(lián)系，醫(yī)生不能以臨床工作忙、病人多、周轉(zhuǎn)快、對(duì)國(guó)家法律法規(guī)不夠重視為理由，依賴疫情員補(bǔ)報(bào)、督促其及時(shí)主動(dòng)上報(bào)死亡報(bào)告卡，是有效杜絕漏報(bào)遲報(bào)的關(guān)鍵；③PDCA循環(huán)管理能不斷改進(jìn)工作方式，加強(qiáng)了現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，合理高效運(yùn)用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，實(shí)時(shí)跟蹤，在死亡統(tǒng)計(jì)中采取檢索編目病例和提交病例兩種方式獲取信息，將死因漏報(bào)的實(shí)情逐一進(jìn)行排查，使公共衛(wèi)生科能較早發(fā)現(xiàn)死亡病例，從而降低漏報(bào)情況的發(fā)生；④應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能進(jìn)一步提高管理者將被動(dòng)的管理、督導(dǎo)和檢查轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)深入發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的工作模式[7]，在多次循環(huán)管理中形成了多種評(píng)價(jià)手段，圍繞質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容，將每一步管理精細(xì)化，進(jìn)一步說(shuō)明PDCA循環(huán)法在死亡病例漏報(bào)監(jiān)測(cè)工作中的有效性。

本研究的創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在研究?jī)?nèi)容的必要性與重要性上，死亡監(jiān)測(cè)對(duì)于疾病的預(yù)防控制、衛(wèi)生政策制定以及醫(yī)療資源的配置優(yōu)化方面。因此，關(guān)注死亡案例報(bào)告管理并積極能動(dòng)地促使報(bào)告質(zhì)量提高是十分必要且重要的。PDCA作為全面質(zhì)量管理方面一項(xiàng)行之有效的方法應(yīng)用于死亡病例報(bào)告管理，并探析其運(yùn)行效果將有利于系統(tǒng)性審視整個(gè)死亡監(jiān)測(cè)過(guò)程甚至是整個(gè)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化路徑。只有真正實(shí)現(xiàn)了可操作化與標(biāo)準(zhǔn)化，整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行以及其醫(yī)院管理要素才會(huì)有效協(xié)同，實(shí)現(xiàn)高效率高質(zhì)量[10]。

綜上所述，落實(shí)死亡病例報(bào)告管理工作對(duì)于死亡監(jiān)測(cè)水平的提升至關(guān)重要，研究提示，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理明顯優(yōu)于過(guò)去的舊模式，可使死亡病例上報(bào)更加規(guī)范化、及時(shí)化，在改善主動(dòng)上報(bào)率、補(bǔ)報(bào)率與漏報(bào)率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及全面死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)管理中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。未來(lái)應(yīng)更加重視此項(xiàng)工作，充分學(xué)習(xí)汲取PDCA循環(huán)管理法的優(yōu)質(zhì)精髓，加強(qiáng)死亡病例報(bào)告的全面質(zhì)量管控，提高各個(gè)科室應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行死亡報(bào)告管理的積極性，以實(shí)現(xiàn)不斷持續(xù)改進(jìn)報(bào)告管理質(zhì)量，促使各環(huán)節(jié)形成標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的操作模式。