朱同娥， 張靖靖， 李修敏

(山東省青島市膠州中心醫(yī)院， 山東 青島 266300)

隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，無痛分娩技術(shù)于國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，分娩鎮(zhèn)痛不僅可顯著緩解產(chǎn)婦疼痛，也能降低不必要耗氧，從而減少胎兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，并將產(chǎn)程縮短，這對提升產(chǎn)婦舒適度與滿意度有重要意義[1]，但分娩鎮(zhèn)痛可能影響產(chǎn)婦的子宮收縮力，使陰道器械助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率增加，而催產(chǎn)素應(yīng)用于第三產(chǎn)程中可模擬正常分娩中子宮收縮作用，較好防止產(chǎn)后出血[2]。新生兒黃疸(新生兒高膽紅素血癥)是由膽紅素水平異常導(dǎo)致膽紅素濃度上升而引起皮膚、鞏膜及黏膜黃染的疾病，常分為病理性與生理性[3]，若未得到及時(shí)有效治療，重度黃疸患兒有可能出現(xiàn)膽紅素腦病，從而損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)致死或致殘，嚴(yán)重威脅新生兒生命健康。誘發(fā)新生兒黃疸的原因較多，有研究[4]發(fā)現(xiàn)使用催產(chǎn)素有增加新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，因此若掌握催產(chǎn)素的使用指征，在合理時(shí)間、劑量范圍內(nèi)可避免對新生兒的傷害，可減少新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文主要探析催產(chǎn)素使用時(shí)限及劑量對新生兒黃疸程度的影響，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月至2020年3月青島市膠州中心醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)陰分娩孕婦1320例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦符合陰道試產(chǎn)條件，且為單胎頭位，無妊娠合并癥；②孕婦均無早產(chǎn)、妊娠合并癥、母嬰血型不合等高危因素；③孕婦分娩的新生兒均羊水清，無新生兒窒息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒溶血病及紅細(xì)胞增多癥、頭顱血腫、感染、膽道閉鎖等引起的新生兒高膽紅素；②胎膜早破、感染、貧血者；③孕婦使用其他特殊藥物或合并妊娠期并發(fā)癥。其中570例符合催產(chǎn)素使用適應(yīng)癥(①計(jì)劃分娩符合胎心音及胎位正常，無明顯頭盆不對稱；②原發(fā)性或繼發(fā)性的協(xié)調(diào)性子宮乏力；③畸胎符合胎位正常，無明顯頭盆不對稱者)，于分娩前使用催產(chǎn)素記為實(shí)驗(yàn)組，其余750例分娩前未使用催產(chǎn)素記為對照組，兩組孕婦在年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)婦類型方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。見表1。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組按催產(chǎn)素使用時(shí)限分為催產(chǎn)素使用1～2h組(n=218)、3～4h組(n=194)、4～5h組(n=158)，按催產(chǎn)素使用劑量分為5～10U組(n=220)、11～16U組(n=190)、>16U組(n=160)，各亞組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表2、3。

表1 兩組一般資料比較

表2 催產(chǎn)素不同使用時(shí)限的產(chǎn)婦一般資料比較

表3 催產(chǎn)素不同使用劑量的產(chǎn)婦一般資料比較

1.2方 法

1.2.1催產(chǎn)素干預(yù)方法:產(chǎn)前3d從小劑量(2.5IU/min)開始應(yīng)用催產(chǎn)素進(jìn)行催產(chǎn)，將催產(chǎn)素+500mL的5%葡萄糖注射液，靜滴，起始速度4滴/min，后每20min追加4滴，依據(jù)孕婦胎心及宮縮狀態(tài)每15～20min進(jìn)行一次調(diào)整直至達(dá)有效宮縮，滴速達(dá)30滴/min后不再增加，每次在宮縮持續(xù)40s時(shí)無需再次調(diào)整輸注速度。

1.2.2血清總膽汁酸(TBA)測定：采集新生兒殘留在胎盤中的臍動(dòng)脈血2mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測定娩出后TBA值。

1.2.3經(jīng)皮膽紅素測定：兩組新生兒均于出生后第1～4天每天上午8：00～9：00由專人測定一次經(jīng)皮測膽紅素至出院，膽紅素測定采用ENFANT JAUNDICEMETER TYPE HD-368型經(jīng)皮膽紅素測定儀，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法每次測量眉心及胸骨前皮膚處，兩次測量結(jié)果平均值即為經(jīng)皮膽紅素，按照膽紅素測定值及抽取靜脈血的生化檢測結(jié)果進(jìn)行判斷。新生兒黃疸(病理性)診斷標(biāo)準(zhǔn)：一旦經(jīng)皮膽紅素測定值>12.9mg/d者再抽取靜脈血作生化檢測，若膽紅素>220.6μmoL/L，結(jié)合膽紅素<25μmoL/L(1mg/d)則診斷高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組產(chǎn)婦娩出后臍血血清TBA水平；②比較兩組新生兒出生后4d內(nèi)經(jīng)皮膽紅素變化，記錄新生兒黃疸發(fā)生率，包括病理性黃疸、生理性黃疸；③比較實(shí)驗(yàn)組中不同使用時(shí)限與劑量的催產(chǎn)素對新生兒黃疸、經(jīng)皮膽紅素的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦娩出后臍血血清TBA水平：實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦娩出后TBA水平為(4.68±0.52)μmoL/L，明顯高于對照組(3.75±0.41)μmoL/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=36.327，P<0.05)。

2.2兩組新生兒出生后4d內(nèi)經(jīng)皮膽紅素水平比較：實(shí)驗(yàn)組新生兒出生后第1天、第2天、第3天、第4天經(jīng)皮膽紅素高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒出生后4d內(nèi)經(jīng)皮膽紅素水平比較

2.3兩組新生兒黃疸發(fā)生率比較：實(shí)驗(yàn)組新生兒病理性黃疸、生理性黃疸及黃疸總發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒黃疸發(fā)生率比較n(%)

2.4催產(chǎn)素使用時(shí)限對新生兒黃疸、新生兒經(jīng)皮膽紅素的影響：催產(chǎn)素使用3～4h組產(chǎn)婦娩出的新生兒黃疸發(fā)生率及出生后第2天、第3天、第4天經(jīng)皮膽紅素低于催產(chǎn)素使用1～2h組、4～5h組產(chǎn)婦娩出的新生兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，催產(chǎn)素使用1～2h組、4～5h組產(chǎn)婦娩出的新生兒黃疸發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同催產(chǎn)素使用時(shí)限的孕婦新生兒病理性黃疸、生理性黃疸發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6、表7。

表6 催產(chǎn)素使用時(shí)限對新生兒黃疸的影響n(%)

表7 催產(chǎn)素使用時(shí)限對新生兒經(jīng)皮膽紅素的影響

2.5催產(chǎn)素使用劑量對新生兒黃疸、新生兒經(jīng)皮膽紅素的影響：催產(chǎn)素使用劑量5～10U組、11～16U組產(chǎn)婦娩出的新生兒黃疸發(fā)生率低于>16U組產(chǎn)婦娩出的新生兒(P<0.05)；不同催產(chǎn)素使用劑量的孕婦新生兒生理性黃疸發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。11～16U組、>16U組產(chǎn)婦娩出的新生兒出生后第1天、第2天、第3天、第4天經(jīng)皮膽紅素高于5～10U組產(chǎn)婦所娩出的新生兒(P<0.05)，11～16U組、>16U組產(chǎn)婦娩出的新生兒出生后第2天、第3天、第4天經(jīng)皮膽紅素差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8、表9。

表8 催產(chǎn)素使用劑量對新生兒黃疸的影響n(%)

表9 催產(chǎn)素使用劑量對新生兒經(jīng)皮膽紅素的影響

3 討 論

黃疸為常見新生兒疾病，患兒膽紅素產(chǎn)生增加及排泄減少，同時(shí)黃疸的出現(xiàn)也可作為多種疾病征象，若未及早診療可發(fā)生膽紅素腦病，影響患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，甚至威脅其生命安全[6]。催產(chǎn)為在臨產(chǎn)后因自發(fā)性宮縮不足引起宮頸擴(kuò)張及胎頭下降停止，而采用人工方法促進(jìn)宮縮，催產(chǎn)素是現(xiàn)代產(chǎn)科分娩過程中應(yīng)用最廣泛的促子宮收縮及催、引產(chǎn)藥物。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素可引起紅細(xì)胞脆性上升及破壞加速，導(dǎo)致膽紅素產(chǎn)生增多，該作用和催產(chǎn)素用量高及同時(shí)靜脈輸注大量非電解質(zhì)液體有密切關(guān)系，因此正確認(rèn)識(shí)催產(chǎn)素作用特點(diǎn)，合理選擇催產(chǎn)素使用時(shí)限及劑量有重要意義。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦娩出后TBA水平明顯高于對照組，而實(shí)驗(yàn)組新生兒出生后第1天、第2天、第3天、第4天經(jīng)皮膽紅素高于對照組，實(shí)驗(yàn)組新生兒病理性黃疸、生理性黃疸及黃疸總發(fā)生率高于對照組，這與既往楊慧麗等[8]的研究結(jié)果一致，表明應(yīng)用催產(chǎn)素可能增加新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)。催產(chǎn)素致新生兒黃疸主要與以下因素有關(guān)：①新生兒藥效活性不高，導(dǎo)致催產(chǎn)素轉(zhuǎn)化率較低；②催產(chǎn)素作為一種多肽激素，其存在的抗利尿劑樣作用可引起低鈉血癥、低血漿滲透濃度與紅細(xì)胞滲透性腫脹，從而影響膽紅素代謝[9]；③新生兒膽紅素代謝本身存在易致黃疸的四個(gè)特點(diǎn)，若使用催產(chǎn)素不當(dāng)可引起子宮收縮過強(qiáng)，胎兒宮內(nèi)缺血缺氧與宮內(nèi)窒息，發(fā)生黃疸，催產(chǎn)素使用常在產(chǎn)程延長時(shí)[10]；④催產(chǎn)素經(jīng)臍帶血管進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可同膽紅素競爭葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)合部位，此外催產(chǎn)素也可抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶功能，影響著膽紅素代謝過程，從而導(dǎo)致高膽紅素血癥。因此婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用催產(chǎn)素時(shí)應(yīng)全面考慮，適時(shí)、適量地應(yīng)用催產(chǎn)素。

催產(chǎn)素是產(chǎn)科常用引產(chǎn)及催產(chǎn)藥物，產(chǎn)前應(yīng)用會(huì)促進(jìn)宮頸成熟并誘導(dǎo)與調(diào)整宮縮，避免不協(xié)調(diào)性或過強(qiáng)子宮收縮，但使用催產(chǎn)素后有較高的新生兒黃疸發(fā)生率需引起醫(yī)師關(guān)注。關(guān)于催產(chǎn)素使用時(shí)限，有研究[11]顯示催產(chǎn)素催產(chǎn)維持有效宮縮4～6h，自然分娩率達(dá)到92%而未發(fā)生嚴(yán)重母兒不良結(jié)局，因而認(rèn)為催產(chǎn)素催產(chǎn)時(shí)間持續(xù)至少4h安全有效，較僅持續(xù)1～2h可顯著降低剖宮產(chǎn)率。本研究實(shí)驗(yàn)組中，催產(chǎn)素使用3～4h組產(chǎn)婦娩出的新生兒黃疸發(fā)生率及出生后4d內(nèi)經(jīng)皮膽紅素低于催產(chǎn)素使用1～2h組、4～5h組產(chǎn)婦娩出的新生兒，表明將催產(chǎn)素使用時(shí)限控制在3～4h可減少新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)，這也提示臨床醫(yī)師在使用催產(chǎn)素過程中，注意應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)及最適時(shí)限，適當(dāng)調(diào)整藥物濃度與速度，恰當(dāng)掌握遞增時(shí)間及遞增濃度梯度，減少新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在使用催產(chǎn)素過程中，注意不斷調(diào)整劑量，為保證其安全有效應(yīng)用的關(guān)鍵。本研究實(shí)驗(yàn)組中，催產(chǎn)素使用劑量為5～10U組、11～16U組產(chǎn)婦娩出的新生兒黃疸發(fā)生率低于>16U組產(chǎn)婦娩出的新生兒，11～16U組、>16U組產(chǎn)婦娩出的新生兒出生后第1天、第2天、第3天、第4天經(jīng)皮膽紅素高于5～10U組產(chǎn)婦所娩出的新生兒，說明隨催產(chǎn)素使用劑量增加，新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)增加，其經(jīng)皮膽紅素水平升高，這與上述楊慧麗等[8]的研究結(jié)論一致。因此產(chǎn)科醫(yī)生需嚴(yán)格掌握應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)或催產(chǎn)的指征，密切觀察產(chǎn)婦宮縮強(qiáng)度及宮縮持續(xù)時(shí)間和胎心變化，避免催產(chǎn)素用量不當(dāng)使宮縮過強(qiáng)，而發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，出現(xiàn)新生兒窒息缺氧而影響其膽紅素代謝，同時(shí)嚴(yán)密控制催產(chǎn)素的使用時(shí)限及總量，以降低新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，催產(chǎn)素使用時(shí)限及使用劑量對新生兒黃疸有一定影響，催產(chǎn)素使用時(shí)間為3～4h、使用劑量為5～10U對新生兒黃疸影響最小，可作為使用催產(chǎn)素的最佳時(shí)限及最佳劑量。