孫潔 姚曉泉 楊寬 劉永銘 楊琳 薛麗麗

甲減是老年人群常見疾病，分為臨床甲減和亞臨床甲減（簡稱亞甲減），我國普查顯示亞甲減患病率高于臨床甲減，男性少于女性，且隨年齡增長患病率升高[1]，因臨床癥狀隱匿、多樣，常出現(xiàn)誤診、漏診，為優(yōu)化老年患者亞臨床甲減治療，明確亞臨床甲減老年人營養(yǎng)狀況，對患者進行綜合評估，收集部分臨床營養(yǎng)指標，以便實施個性化治療和管理。

1 材料與方法

1.1 研究對象納入2019 年1～7 月我院老年病科住院患者共445 例，其中男209 例（46.97%），女236例（53.03%）,年齡60～98 歲，平均（74.36±8.67）歲。研究對象均對本次研究知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準①年齡≥60 歲;②在我科住院患者；③能夠配合 MNA-SF 營養(yǎng)評分。

1.3 研究方法

1.3.1 入院24h 內(nèi)對入院患者行MNA-SF 評分，包括：①過去1 個月內(nèi)進食情況；②過去3 個月內(nèi)體重變化;③是否長期臥床；④過去1 個月有無間斷發(fā)熱、惡心、嘔吐;⑤反應能力；⑥體質(zhì)指數(shù)（BMI）[2]。

1.3.2 收集臨床營養(yǎng)指標：住院天數(shù)（d）、MNA-SF 評分（評分）、三碘甲狀原氨酸（T3）、四碘甲狀原氨酸（T4）、血紅蛋白（HBG）、白蛋白（ALB）、血總膽固醇（TG）、甘油三酯（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.3.3 根據(jù)TSH 水平分為3 組，A 組（299 例，TSH≤4.2μIU/ml），B 組（116 例，4.2μIU＜TSH＜10μIU/ml），C組（30 例，TSH≥10μIU/ml）[3]；再按微型營養(yǎng)評定法分為營養(yǎng)良好組（359 例，12～14 分）、營養(yǎng)不良風險組（75 例，8～11 分）、營養(yǎng)不良組（11 例，0～7 分）[2]；依據(jù)年齡將患者分為低齡組（220 例，60～74 歲）、中齡組（163 例，75～84 歲）、高齡組（62 例，≥85 歲）[4]；依 據(jù)BMI 分為低體重組（31 例，BMI＜18.5kg/m2），正常體重組（179 例，18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2），超重組（183 例，24≤BMI＜28kg/m2），肥胖組（52 例，BMI≥28kg/m2）。比較不同TSH 組別間營養(yǎng)指標的差異。

1.3.4 質(zhì)量控制：MNA-SF 營養(yǎng)評分問卷入院時由一位營養(yǎng)醫(yī)師單人完成并記錄。測量實際身高、體重（精度：±0.5kg）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗;相關性分析采用Pearson 相關分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同TSH 水平分組與營養(yǎng)相關指標間的關系3 組性別、T3、T4、ALB、HDL 相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中C 組T3、T4 與A、B 組比較差異顯著（P＜0.05），B 組ALB、HDL 與A 組相比差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 不同營養(yǎng)評分分組與營養(yǎng)相關指標間的關系營養(yǎng)評分與年齡有相關性（P＜0.05），余各項與營養(yǎng)評分均無相關性（P＞0.05），見表2。

2.3 TSH 與營養(yǎng)指標間Pearson 相關分析TSH 與T3（r=-0.115，P＜0.05）、T4（r=-0.134，P＜0.05）呈 負相關。與年齡、性別、HBG、BMI、住院天數(shù)、評分、ALB、TG、TC、HDL、LDL 無相關性。

表1 不同TSH 分組與營養(yǎng)相關指標間的關系

表2 不同營養(yǎng)評分分組與營養(yǎng)相關指標間的關系

續(xù)表2

3 討論

隨著年齡增長，老年人甲狀腺的代謝、分泌、合成、作用活性和清除能力以及結構和功能出現(xiàn)一系列改變。研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減的發(fā)生隨著年齡增加呈現(xiàn)上升趨勢[5]。亞臨床甲減屬于甲減的分型之一，甲減表現(xiàn)多種多樣，老年人若出現(xiàn)疲乏無力、精神抑郁、便秘等表現(xiàn)時，需排除甲減。甲減與動脈內(nèi)膜增厚、心血管疾病及動脈硬化密切相關[6]，亞臨床甲減TSH＞10μIU/L 的患者，心血管疾病死亡率增加[7]。

血清TSH 水平隨年齡增長而升高[1]，女性人數(shù)居多，亦有研究提示無相關性，或呈下降趨勢[8，9]，本研究提示TSH 水平升高與性別相關，但與年齡增長、住院天數(shù)、評分、HBG 均無明顯關聯(lián)，TSH 水平與T3、T4 呈負相關，T4 更為顯著，TSH 不同組間C 組與A、B 組均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示TSH＞10μIU/L 的患者T3、T4 明顯降低，同時發(fā)現(xiàn)TSH 水平介于4.2～10μIU/L 之間的患者ALB 略高，TSH≥10μIU/L 與TSH 水平正常時略低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。血清T3 生成下降，老年人基礎代謝率和新陳代謝能力可顯著降低[10]，結合本研究，提示亞臨床甲減患者除關注臨床癥狀、甲狀腺家族病史、高脂血癥之外，同時應關注T3、T4 水平及ALB、HDL 水平，必要時給予干預。有研究顯示血脂升高與甲減相關，尤其是TG、LDL。老年亞臨床甲減患者存在脂代謝異常，是動脈粥樣硬化高危人群，存在心血管疾病高風險[11]。本研究提示，亞臨床甲減老年患者TSH 水平不同組間血脂水平差異顯著。

本研究顯示營養(yǎng)評分與年齡相關，與性別、BMI、住院天數(shù)、TSH、T3、T4、HBG、ALB、血脂水平均無關。既往研究顯示營養(yǎng)不良與跌倒和高齡明顯相關[12]。因此，在治療基礎病的同時，尚需關注高齡老人營養(yǎng)問題。

老年人甲狀腺功能減退易與其他疾病、藥物副作用、衰老等癥狀混淆。85 歲以上老年人，長壽及心血管疾病下降與TSH 水平有關[13]，老年人甲狀腺激素應從小劑量起始，可能與進程緩慢，代謝清除率低相關[14]，老年人甲減治療TSH 水平應處于1.0～4.0μIU/L，避免過量，否則會增加房顫，造成骨量丟失[15]。亞甲減治療癥狀無明顯改善，因此治療尚存在爭議[16]，TSH 水平在4.2～10μIU/L 時暫不建議治療。TSH≥10mIU/L 或TSH＜10μIU/L 的患者如果伴甲減癥狀、血脂異常、TPOAb 陽性或動脈粥樣硬化,應予甲狀腺激素治療[3]。

綜上所述，老年人亞臨床甲減比較常見、臨床癥狀多樣、既往對老年人亞臨床甲減關注不足，近年研究增多，本次研究主要針對TSH 水平與營養(yǎng)評分及相關營養(yǎng)指標間的關系，明確了亞臨床甲減TSH 水平與性別、T3、T4、ALB、血脂水平明顯相關，年齡與營養(yǎng)狀態(tài)明顯相關，亞臨床甲減治療目前存在爭議，應根據(jù)檢查結果及臨床表現(xiàn)合理治療，通過本次研究建議臨床治療中同時應觀察T3、T4 水平及ALB、HDL 水平，必要時給予干預。同時提示，85 歲以上高齡老人營養(yǎng)狀況欠佳，在膳食搭配及臨床治療中應加強關注。