于先桃

尿路感染（UTI）是臨床多發(fā)感染性疾病，門診初診中以UTI 為主訴癥狀的占1.0%～1.8%[1]，分析其病原菌譜、耐藥性有助于指導(dǎo)臨床積極預(yù)防、合理用藥。盡管目前關(guān)于UTI 病原菌譜、耐藥性的研究較多，但是不同地區(qū)、醫(yī)院的實(shí)際情況各不相同。另外，中段尿培養(yǎng)為UTI 診療金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長（2～3d）[2]；尿常規(guī)檢查雖然簡便易行，但其應(yīng)用價(jià)值尚有待于進(jìn)一步證實(shí)。本研究基于臨床實(shí)踐，分析UTI 病原菌譜、耐藥性，并探討尿常規(guī)的診療價(jià)值，以期為UTI 的預(yù)防、診療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1～10 月我院收治的500 例首診尿路感染患者作為研究對象，其中男275 例，女225 例；年齡19～85 歲，平均（39.85±4.16）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②臨床、病史資料完整；③對本研究知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷、病史資料不全；②伴肝腎功能障礙；③合并其他感染。

1.2 方法

1.2.1 獲取標(biāo)本 采集首診日、用藥2 周后中段晨尿（15ml）。

1.2.2 儀器與試劑 哥倫比亞瓊脂培養(yǎng)基及M-H 平板（上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司）、10 種抗菌藥物藥敏試片（杭州微生物試劑有限公司）、URIT-55 型尿常規(guī)檢測儀（淄博華健醫(yī)療器械）及配套試劑、API20E 細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（法國梅里埃生物公司）、培養(yǎng)箱（上海田楓實(shí)業(yè)有限公司）。

1.2.3 病原菌培養(yǎng)及鑒定 將尿液標(biāo)本依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定，在哥倫比亞瓊脂培養(yǎng)基上接種、培養(yǎng)。18～24h 后，用接種環(huán)挑取菌落，依次進(jìn)行涂片、革蘭染色、鑒定。如發(fā)現(xiàn)≥3 種細(xì)菌，判斷為被污染標(biāo)本，剔除?；贏PI20E 細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，分析病原菌。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 對于UTI 三種主要病原菌，以紙片擴(kuò)散法（K-B）進(jìn)行藥敏分析，依據(jù)2014CLSI 標(biāo)準(zhǔn)[4]分析耐藥性。用接種環(huán)挑取菌落（3 個(gè)），置于5ml生理鹽水中，完全混勻，形成菌懸液，以無菌拭子蘸取菌懸液，在M-H 瓊脂平板上劃“十”字標(biāo)記，并于旋轉(zhuǎn)后重復(fù)刻劃3 次，于刻劃邊緣劃一個(gè)圈，在圈中涂滿菌懸液，放置3min，將藥敏紙片平鋪于上，35℃培養(yǎng)箱中孵育20h，測量抑菌圈直徑。若病原菌不能被常用抗菌劑量在組織液中的藥物濃度所抑制，視為耐藥。

1.2.5 尿常規(guī)檢查 以尿常規(guī)檢測儀檢測尿標(biāo)本，正常陰性檢測結(jié)果為：亞硝酸鹽（NIT）（-）、白細(xì)胞酯酶（LE）（-）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)0～25 個(gè)/μl。非正常結(jié)果為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，分析病原菌譜；統(tǒng)計(jì)耐藥性分析結(jié)果，計(jì)算耐藥率；以細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算尿常規(guī)首診、復(fù)診敏感度、特異度、符合率。敏感度：尿常規(guī)檢測陽性且細(xì)菌培養(yǎng)陽性的概率。特異度：尿常規(guī)檢測陰性且細(xì)菌培養(yǎng)陰性的概率。符合率：尿常規(guī)檢測與細(xì)菌培養(yǎng)檢測符合的概率。

2 結(jié)果

2.1 尿路感染病原菌譜500 份尿標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，其中396 份細(xì)菌陽性，陽性率79.20%。主要病原菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌最多，占45.96%，3 種主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，見表1。

表1 尿路感染病原菌譜

2.2 尿路感染主要病原菌耐藥性大腸埃希菌對于氨芐西林、哌拉西林、磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星、頭孢呋辛均具有較高耐藥率；銅綠假單胞菌對于頭孢呋辛具有較高耐藥率；肺炎克雷伯菌對于氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、環(huán)丙沙星具有較高的耐藥率；均對亞胺培南無耐藥，見表2。

表2 尿路感染主要病原菌耐藥性[n（%）]

2.3 尿常規(guī)對于尿路感染的診療價(jià)值首診、復(fù)診的尿常規(guī)檢查敏感度、符合率均低于80.00%，不適合用于尿路感染診斷、治療效果評價(jià)，見表3。

表3 尿常規(guī)對于尿路感染的診療價(jià)值（%）

3 討論

3.1 UTI 患者病原菌譜本研究500 份尿標(biāo)本中檢測出396 份陽性，其中革蘭陰性桿菌感染占79.80%，與以往研究一致[5]。革蘭陰性桿菌感染是UTI 發(fā)生的主要原因，其中以大腸埃希菌為主。革蘭陰性桿菌廣泛分布在人體結(jié)膜、口腔、皮膚表面、泌尿生殖道、胃腸道中，當(dāng)自身免疫力下降或外源性病原菌入侵就會(huì)使其分布情況發(fā)生改變，引發(fā)感染性疾病。另外，也有少量患者為革蘭陽性桿菌及真菌感染。本研究中主要感染病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等，均為內(nèi)源性病原菌，是機(jī)體免疫力降低、菌群位移等導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)菌群結(jié)構(gòu)紊亂所致。對此，應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體自身免疫力，避免濫用抗生素導(dǎo)致菌群紊亂，預(yù)防UTI 的發(fā)生。

3.2 UTI 患者病原菌耐藥性分析UTI 治療藥物眾多，磺胺類、喹諾酮類、青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素均可用于此種感染的治療[6]。近年來隨著抗生素濫用問題的加劇，細(xì)菌耐藥問題頻發(fā)，臨床治療難度增加。分析UTI 病原菌耐藥問題有助于指導(dǎo)臨床合理用藥。近年來，諸多研究資料顯示大腸埃希菌UTI 的耐藥率提升，其治療難度增加。不同病原菌的耐藥情況各不相同，大腸埃希菌對于多種磺胺類、喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類藥物均具有較高耐藥性，但對于亞胺培南、阿米卡星敏感。因此，對于大腸埃希菌UTI 應(yīng)慎重選擇治療藥物，以碳青霉烯類藥物為首選，盡量減少應(yīng)用磺胺類、喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類藥物。銅綠假單胞菌UTI 耐藥問題并不嚴(yán)重[7]，除了對二代頭孢菌素類藥物耐藥率較高外，對其他藥物均較為敏感，其中對于氨基糖苷類、碳青霉烯類抗生素最為敏感。肺炎克雷伯菌相關(guān)UTI 對于青霉素類、二代頭孢菌素類藥物的耐藥性較強(qiáng)，需要慎重應(yīng)用，對于亞胺培南較為敏感。基于上述分析，對于UTI 治療，臨床上應(yīng)首選碳青霉烯類抗生素，以降低耐藥率，提升臨床療效。

3.3 尿常規(guī)診療價(jià)值尿常規(guī)為UTI 診斷、治療效果評估中的常用手段，具有快捷、方便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢。但是臨床中發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢查有很高的誤診風(fēng)險(xiǎn)，其主要原因在于尿常規(guī)檢查容易受到灰塵、氣泡、結(jié)晶等多種因素干擾，造成假陽性[8]。而且尿常規(guī)分析儀不能辨別病原菌存活與否，無法排除標(biāo)本被污染所致陽性。理論上NIT 為陰性時(shí)可以基本排除UTI。但是NIT 是否陽性與尿液中NIT 含量、細(xì)菌中是否有NIT 的還原酶、尿液在膀胱中停留的時(shí)間有關(guān)，只有尿液中有一定量NIT、細(xì)菌中有NIT 的還原酶、尿液在膀胱中停留＞4h，才會(huì)出現(xiàn)NIT 陽性。因此，即使NIT 陰性也不能排除UTI 感染。NIT 的敏感度較低，其主要原因?yàn)闄z測標(biāo)本放置時(shí)間過久可能造成假陽性。LE、WBC 對于UTI 診療價(jià)值也較低，主要原因?yàn)槟蛞喝菀资艿斤嬍城闆r、代謝紊亂、泌尿系統(tǒng)分泌物影響，呈現(xiàn)假陰性或假陽性。由此判斷不能將尿常規(guī)檢查作為UTI 診療依據(jù)，但是也不能因此完全否定尿常規(guī)檢查的應(yīng)用價(jià)值，臨床當(dāng)中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理應(yīng)用。

綜上，UTI 病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，其對于多種抗感染藥物均具有耐藥性，尿常規(guī)檢查對于尿路感染的診療價(jià)值較低，不適合作為診療的參考依據(jù)。