李莉 全丹丹 劉漢生

子宮肌瘤是由子宮平滑肌組織或細胞增生而成，是育齡期婦女最常見的良性腫瘤，但其癥狀嚴重時可引起繼發(fā)性貧血、肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)，甚至導致不孕等，臨床以手術治療為主[1]。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術既能有效清除肌瘤，又可保留患者生育需求等，但若肌瘤過大或數(shù)目過多時，具有殘端縫合及止血困難的局限性[2]。已有報道稱注射垂體后葉素會對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，可以起到術中預防出血的作用[3]。本研究分析垂體后葉素聯(lián)合子宮動脈上行支綁扎在經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術中的效果，對比常規(guī)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術的臨床效果和應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2016 年10 月～2019 年10 月我院婦產(chǎn)科行子宮肌瘤剔除術患者63 例?；颊呔炇鹗中g知情同意書且自愿參與本次研究。納入標準：①經(jīng)輔助超聲檢查確診子宮肌瘤者；②符合肌瘤剔除手術適應證[4]；③凝血功能正常，血紅蛋白≥80g/L。排除標準：①經(jīng)腹子宮剔除術禁忌者[5]；②生殖器官感染急性期者；③心、肝、腎功能衰竭者；④不耐受手術及麻醉者；⑤影像學示有惡性傾向可能者。將符合以上標準患者隨機分為對照組（n=34）與聯(lián)合組（n=29），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法兩組患者術前完善相關輔助檢查及實驗室指標檢查，進一步明確肌瘤大小、數(shù)目、位置，根據(jù)各項實驗室指標，評估手術難度和風險。予常規(guī)術前護理，禁食禁飲，經(jīng)全身麻醉后取仰臥位，留置導尿管及心電監(jiān)護等。對照組在下腹正中取約8cm 橫切口，逐層剖開至腹腔，充分暴露視野，根據(jù)子宮肌瘤位置、大小、深淺和數(shù)目，以選擇切開方向或形狀，切開并分離覆蓋肌瘤漿膜層，以組織鉗夾持切口邊緣向外牽拉，暴露肌瘤，鉗夾瘤體分離肌瘤組織，向外牽拉，完整剔除所有肌瘤，創(chuàng)面止血，可吸收線縫合殘端，腹壁各層予分層縫合后關腹。聯(lián)合組在對照組的基礎上，于子宮峽部兩側(cè)闊韌帶無血管處各作一小口，用止血帶貫穿后，綁扎子宮動脈上行支，在肌瘤周圍子宮體肌層部位注射10ml 的0.9%氯化鈉溶液+垂體后葉素注射液6U 稀釋液，待子宮迅速收縮后行鈍性分離，具體肌瘤分離同對照組。兩組患者肌瘤組織送病理檢查，術后預防性抗感染，留置導尿管，予術后觀察生命體征及飲食指導等常規(guī)護理，鼓勵適當下床活動，以促進肛門排氣。

1.3 效果評估近期療效（評估術中及術后情況）：①術中出血量為術中吸引器到達引流瓶的血液量；②術后24h 陰道流血量為血液敷料總重量-敷料重量；③手術時間為切皮開始計時，固定敷料結(jié)束。遠期療效（術后1、3、6 個月隨訪情況）：①以婦科B超或影像學資料評估測量子宮肌瘤病灶大??；②月經(jīng)量臨床評估依據(jù)文獻標準[6]；③采用視覺模擬評分法（VAS）評估痛經(jīng)程度[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料應用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術時間、術中及術后情況比較聯(lián)合組患者手術時間、術中出血量、24h 陰道流血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術中輸血和并發(fā)癥例數(shù)比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者術前及術后6 個月隨訪比較術前病灶大小、月經(jīng)量、痛經(jīng)程度比較無明顯差異（P＞0.05），術后6 個月隨訪上述內(nèi)容比較，聯(lián)合組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者手術時間、術中及術后情況比較

表3 兩組患者術前及術后6 個月隨訪內(nèi)容比較

3 討論

子宮肌瘤約占育齡期婦女良性腫瘤的50%，近年來有數(shù)據(jù)說明子宮肌瘤患者呈年輕化趨勢，且患病率逐漸升高，嚴重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量[8，9]。子宮肌瘤剔除術主要以切除或減少肌瘤為主要目的，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術可充分暴露手術視野，操作簡單且難度較小易于被患者接受，但也存在術中出血多、止血和殘端縫合困難、嚴重干擾盆腔內(nèi)環(huán)境及感染率較高等局限性[10～12]。目前臨床上減少術中出血的方式或手段有多種，比如血管結(jié)扎、電凝或注射縮宮素、麥角新堿及垂體后葉素等，但選擇止血方式較為單一，故在本次研究中，我們采用垂體后葉素和子宮動脈上行支綁扎兩種方式，探討聯(lián)合應用的實際效果。

子宮動脈上行支是子宮體供血的主要血管之一，生理解剖是于子宮峽部水平分支至子宮側(cè)緣，于闊韌帶兩層間上行到達子宮角。據(jù)統(tǒng)計，子宮肌瘤在子宮體部的發(fā)生率可達90%～96%，且分支徑可明顯增粗[13]。因此，行子宮動脈上行支綁扎可起到阻斷子宮血流的實際意義，相關研究表明，阻斷子宮動脈上行支可減少出血量、縮短手術時間、降低復發(fā)率等[14，15]。從本研究可見，兩組手術患者均術程順利，無發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹或二次手術的風險病例，總體止血效果肯定，而且子宮動脈上行分支可避開陰道上部和膀胱底，大大降低膀胱輸尿管損傷的概率，但行子宮動脈綁扎操作復雜，對于術者要求較高，需要操作得當，方可使子宮動脈上行支綁扎發(fā)揮可控性的止血效果。

垂體后葉素是婦產(chǎn)科常見的用于子宮收縮類藥物，其主要成分為縮宮素和抗利尿激素，對于子宮止血效果其縮宮素的成分發(fā)揮主要作用，注射垂體后葉素后，其作用機制是下丘腦視上核及室旁核的巨細胞分泌垂體神經(jīng)激素，經(jīng)下丘腦垂體軸的神經(jīng)纖維傳送至垂體后葉，再釋放入血管平滑肌的細胞膜中，從而引起全身微小血管及小動、靜脈收縮，進而促使子宮肌層節(jié)律性收縮，達到止血效果[16～18]。本研究結(jié)果顯示，子宮動脈上行支綁扎和注射垂體后葉素聯(lián)合應用，術中出血量明顯減少，且沒有發(fā)生輸血病例，縮短了手術時間，且術后隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者較對照組恢復快，說明兩種止血方式聯(lián)合應用效果更優(yōu)于單獨應用。

綜上，子宮肌瘤剔除術中應用垂體后葉素聯(lián)合子宮動脈上行支綁扎可減少術中及術后出血量，縮短手術時間，促進術后快速恢復，療效顯著，值得臨床推廣。