李獻(xiàn)榮 冷萍 楊嫻梅 陳慶榮 李杰丹

口腔真菌感染為臨床常見(jiàn)的真菌感染性疾病，廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用使真菌感染發(fā)生率逐年增高。肺病科抗生素使用頻率高、周期長(zhǎng)，支氣管哮喘、COPD 等患者需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定病情，均可導(dǎo)致口腔菌群紊亂，致口腔真菌感染等并發(fā)癥。目前口腔真菌感染預(yù)防主要采用生理鹽水漱口，但生理鹽水無(wú)抑菌效果，治療主要使用碳酸氫鈉溶液、復(fù)方氯己定溶液漱口結(jié)合口服氟康唑、伊曲康唑等抗真菌藥物，但存在肝腎功能損害等副作用。中藥含漱液漱口治療屬于局部用藥，具有使用方便、無(wú)首過(guò)效應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，在口腔疾病治療中的作用得到廣泛認(rèn)可。我院肺病科使用三黃含漱液治療肺系疾病合并口腔真菌感染取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料研究共納入2018 年1 月～2020 年1月在我科住院治療的61 例患者，其中治療未滿療程2 例，自行使用康復(fù)新液治療1 例予以剔除，最終納入58 例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為碳酸氫鈉組、三黃含漱液組及結(jié)合組，3 組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3 組患者一般資料比較（）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①因肺系疾病在我科住院治療，且有長(zhǎng)期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素（包括全身用藥及吸入用藥）史；②口腔黏膜上出現(xiàn)白色乳凝塊樣物，散在分布于口腔的頰、舌、口底、軟腭等任何部位；③經(jīng)口腔真菌涂片檢查，明確為口腔真菌感染；④意識(shí)清楚，能配合完成治療及研究過(guò)程；⑤患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)治療藥物過(guò)敏者；②無(wú)法自行漱口者；③病情嚴(yán)重，其他途徑抗真菌給藥者，如靜脈給藥或口服給藥；④同時(shí)使用其他免疫抑制劑者；⑤肝腎功能明顯異常者。

1.3 治療方法碳酸氫鈉組：250ml 無(wú)菌注射用水（山東齊都藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H2004 3016）與5%碳酸氫鈉溶液250ml[回音必集團(tuán)（江西）東亞制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H360202 83]稀釋為濃度2.5%碳酸氫鈉溶液。用法：每次50ml 充分含漱5min，2 次/d。三黃含漱液組：使用三黃含漱液含漱，每次50ml 充分含漱5min，2 次/d。結(jié)合組：每次同時(shí)使用2.5%碳酸氫鈉溶液50ml 及三黃含漱液50ml 充分含漱5min，2 次/d?；颊呔委?d 為1 個(gè)療程。

三黃含漱液制備方法：黃芪30g、黃精15g、黃芩15g、金銀花15g、丁香3g、牡丹皮10g、蒼術(shù)15g、茯苓20g、厚樸10g、冰片3g、薄荷10g 后下，冷水浸泡30min，煎煮30min 后取汁500ml（藥物由我院制劑科制備）。

1.4 觀察指標(biāo)①比較治療后各組口腔咽拭子真菌涂片轉(zhuǎn)陰率，由我科醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范棉拭子法采集標(biāo)本后送檢驗(yàn)科，由檢驗(yàn)科技師負(fù)責(zé)完成檢查及報(bào)告；②治療前后患者口腔pH 值；③口腔粘膜白斑數(shù)量及面積；④患者口腔舒適度：采用視覺(jué)尺度描述法，以1～10 分評(píng)價(jià)口腔舒適度（0 分為無(wú)任何口腔不適感，10 分代表口腔極度不適，分?jǐn)?shù)越高舒適度越低）；⑤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：痊愈：治療后白斑、發(fā)紅區(qū)消失，自覺(jué)癥狀消失，咽拭子真菌涂片陰性；顯效：治療后白斑、發(fā)紅區(qū)消退＞60%，癥狀明顯減輕，咽拭子真菌涂片為可疑陽(yáng)性或轉(zhuǎn)陰；有效：治療后白斑、發(fā)紅區(qū)消退40%～60%，癥狀明顯減輕，咽拭子真菌涂片可疑陽(yáng)性或轉(zhuǎn)陰；無(wú)效：治療后病損區(qū)未見(jiàn)縮小，甚至擴(kuò)大，咽拭子真菌涂片陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，3 組間比較采用單因素Anova 分析，兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療后患者咽拭子真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率比較碳酸氫鈉組和三黃含漱液組治療后患者咽拭子真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.054，P=1.000），結(jié)合組優(yōu)于碳酸氫鈉組及三黃含漱液組（χ2=5.339，P=0.042；χ2=4.587，P=0.049），見(jiàn)表1。

表1 治療后咽拭子真菌培養(yǎng)情況（n）

2.2 各組治療后患者口腔白斑數(shù)量和面積比較治療后3 組患者口腔白斑數(shù)量均較治療前減少（t=6.569、t=11.391、t=10.869，P=0.000），治療后三黃含漱液組與碳酸氫鈉組、結(jié)合組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.887，P=0.381；t=1.775，P=0.084），結(jié)合組白斑數(shù)量少于碳酸氫鈉組（t=2.755，P=0.009）。治療后3 組患者口腔白斑面積均較治療前減?。╰=6.569、t=11.391、t=10.869，P=0.000），治療后結(jié)合組面積小于三黃含漱液組（t=3.445，P=0.001），三黃含漱液組面積小于碳酸氫鈉組（t=2.105，P=0.042），見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者口腔白斑變化（）

表2 治療前后患者口腔白斑變化（）

2.3 各組治療后患者口腔舒適度及pH 值比較治療后3 組患者口腔舒適度評(píng)分均較治療前改善（t=4.429、t=7.382、t=11.725，P=0.000），治療后結(jié)合組口腔舒適度評(píng)分優(yōu)于三黃含漱液組（t=5.850，P=0.003），三黃含漱液組優(yōu)于碳酸氫鈉組（t=2.519，P=0.016）。治療后患者口腔pH 值均較治療前改善（t=5.900、t=4.826、t=4.846，P=0.000），3 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.539，P=0.586），見(jiàn)表3。

表3 治療前后患者口腔舒適度評(píng)分及pH 值

2.4 各組療效比較結(jié)合組治療后總有效率及顯效率優(yōu)于碳酸氫鈉組（χ2=5.477，P=0.046；χ2=6.780，P=0.019），但與三黃含漱液組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.820，P=0.110；χ2=3.486，P=0.098），見(jiàn) 表4。治療過(guò)程中患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表4 治療有效率及顯效率（n）

3 討論

口腔真菌感染主要表現(xiàn)為口腔粘膜白斑、充血、潰瘍等癥狀，可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“口糜”“口瘡”“鵝口瘡”等范疇，病機(jī)多屬于心脾積熱，或虛火上炎，上泛于口。COPD 及哮喘患者多存在肺脾腎臟氣不足，津液不能蒸騰、運(yùn)化、散布，津液集聚化生痰濕，郁而化熱，循經(jīng)上熏于口舌，灼損肌膜發(fā)為本病。故當(dāng)上述患者并發(fā)口腔真菌感染時(shí)從氣虛濕熱辨治多能取得滿意療效。含漱液治療屬于中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，外治法歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《山海經(jīng)》中記載了“熏草佩之”的外治法，甚至早于內(nèi)服藥物；明清時(shí)期《理瀹駢文》“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！钡奶岢鲆馕吨鴥?nèi)服藥物局部外用的新結(jié)合[2]。本研究選用含漱液治療，其特點(diǎn)為外治法局部用藥，有效成分直接作用局部不經(jīng)過(guò)胃腸，避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，療效迅速；口腔粘膜不易致敏，自身修復(fù)快，在藥物作用下能夠迅速修復(fù)受損組織。

本研究選用三黃含漱液從氣虛濕熱辨治，方中以黃精、黃芪、黃芩之“三黃”為君藥，其中黃精潤(rùn)肺滋陰、補(bǔ)脾益氣，黃芪益氣健脾、托毒生肌，黃芩清熱瀉火解毒，能夠針對(duì)“氣虛之本”調(diào)補(bǔ)肺脾，肺脾氣充盈，則津液輸布代謝正常，從根本解決濕邪郁而化熱的疾病本質(zhì)?，F(xiàn)代藥理研究顯示、黃精多糖能促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，提高機(jī)體免疫功能；黃精醇提物能夠有效抑制多種真菌[3]。黃芩含有多種微量元素、酚化物及生物堿，其水浸漬劑具有明確的抗菌、抗病毒功效，其中黃芩苷元成分能夠明確抑制白色念珠菌生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的體液免疫[4，5]。黃芪能生肌愈創(chuàng)，通過(guò)口腔黏膜直接吸收，調(diào)節(jié)人體免疫力，增強(qiáng)人體抗真菌感染的能力[6]。臣藥以蒼術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾利水滲濕，針對(duì)“濕熱標(biāo)實(shí)”清除已經(jīng)蘊(yùn)生的濕邪，而金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，助君藥黃芩清熱解毒，同時(shí)研究證實(shí)了金銀花可恢復(fù)淋巴細(xì)胞尤其是白細(xì)胞的吞噬功能，有“中藥抗生素”之稱，具有廣譜抗菌作用[7]，另外蒼術(shù)亦能夠有效抑制淺表真菌生長(zhǎng)[8]。佐以冰片清熱止痛、防腐止癢，厚樸行氣燥濕、消除食積氣滯，薄荷清熱解表、輕揚(yáng)升浮、芳香通竅，丁香提取物丁香酚能抗突變，抑菌殺蟲(chóng)，對(duì)多種致病性真菌、球菌、病毒有抑制作用[9]。冰片配合薄荷中的薄荷醇和薄荷酮，外用對(duì)黏膜有冷刺激及刺灼感，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗感染的效果，有效緩解患者局部灼熱疼痛不適[10，11]?？谇徽婢腥净颊叱霈F(xiàn)口腔潰瘍，病灶局部紅腫潰爛，從局部辨證看可視為局部濕熱蘊(yùn)結(jié)，血瘀肉腐，再佐以牡丹皮，清熱涼血，活血化瘀，且牡丹皮能抗炎抗菌，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[12]。全方各藥合用調(diào)補(bǔ)肺脾氣虛，清燥利濕，收斂止痛，對(duì)口腔真菌產(chǎn)生不同程度的殺菌、抑菌作用，從而調(diào)節(jié)口腔菌群平衡，并提高患者全身防御功能及修復(fù)能力，從而提高免疫力，避免西藥所造成的耐藥性增強(qiáng)。

本研究以口腔真菌轉(zhuǎn)陰率及口腔pH 值變化作為客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)，以口腔粘膜白斑面積、數(shù)量作為直觀指標(biāo)評(píng)價(jià)三黃含漱液的臨床療效，發(fā)現(xiàn)三黃含漱液治療后患者口腔真菌轉(zhuǎn)陰率及pH 值改善程度同碳酸氫鈉治療患者相當(dāng)，說(shuō)明三黃含漱液能夠有效恢復(fù)口腔正常的pH 值環(huán)境，抑制口腔真菌生長(zhǎng)，且三黃含漱液組患者口腔粘膜白斑面積、數(shù)量減少優(yōu)于碳酸氫鈉組患者；同時(shí)以口腔潰瘍疼痛、口干、灼熱等不適感的視覺(jué)尺度評(píng)分作為患者癥狀緩解的主觀指標(biāo)評(píng)價(jià)三黃含漱液的癥狀緩解情況，發(fā)現(xiàn)三黃含漱液組患者癥狀緩解優(yōu)于碳酸氫鈉組，且二者聯(lián)合應(yīng)用，具有更高的咽拭子真菌轉(zhuǎn)陰率及綜合有效率，能更好地緩解患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。治療過(guò)程中患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全有效，值得臨床推廣。