曹慧 朱璇璇

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）的發(fā)生往往同患者的年齡密切相關(guān)，由于我國人口老齡化進(jìn)程不斷加速，其發(fā)生率也隨之逐年提升[1]。AS 作為血管性疾病的主要病理改變，可導(dǎo)致急性心肌梗死、腦卒中、慢性腎病等嚴(yán)重疾病。2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus,T2DM）、高血壓（Hypertension）、高同型半胱氨酸血癥均為促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的重要危險因素[2]。心踝血管指數(shù)（Cardio-ankle vascular index，CAVI）作為當(dāng)前最常用的動脈硬化檢測手段之一，具有無創(chuàng)、便捷、高效及重復(fù)性好等諸多優(yōu)勢，為評估主動脈血管硬化程度及功能的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。心腦血管疾病患者如果出現(xiàn)Hcy 水平增高，應(yīng)將其視為一項重要的獨立危險因素[4，5]，對血管性疾病危險人群同時檢測CAVI 和Hcy，行多種危險因素綜合評估，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時予以干預(yù)，將有效降低血管性疾病患者的致殘率與死亡率。本研究對T2DM 合并高血壓患者Hcy 與CAVI 之間相關(guān)性進(jìn)行探討，評估高水平Hcy 對動脈功能及結(jié)構(gòu)的影響，為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年1 月～2020 年3 月我院內(nèi)分泌科及心內(nèi)科符合入選標(biāo)準(zhǔn)的T2DM 合并高血壓患者120 例。入選患者均符合WHO （1999）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，高血壓參照衛(wèi)生部《高血壓防治指南》（2010 年修訂版）中的高血壓診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：平均收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓者；凝血系統(tǒng)異常、肝臟及腎臟功能異常者；惡性腫瘤與貧血者；近期服用葉酸、B 族維生素者；甲狀腺功能異常者；長期口服避孕藥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 詳細(xì)記錄患者一般資料，包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓病史、糖尿病病史等。

1.2.2 實驗室檢查 隔夜禁食8h 以上，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下完成患者外周靜脈血的采集，檢測Hcy、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等水平。

1.2.3 頸動脈彩色多普勒超聲檢查 采用德國西門子Acuson Sequoia 512 型彩色多普勒超聲診斷儀分別檢測雙側(cè)頸動脈，測定左右兩側(cè)頸動脈分叉近1cm 處頸動脈中層內(nèi)膜（inteima-media thickness，IMT）厚度，并計算兩側(cè)平均值，即左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度（L-IMT）和右側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度（R-IMT）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜1.0mm 為正常范圍，1.0mm≤IMT＜1.2mm 為內(nèi)膜增厚，IMT≥1.2mm 為動脈粥樣硬化斑塊。

1.2.4 CAVI 測定方法 本研究選用的動脈硬化檢測儀型號為日本福田公司生產(chǎn)的VaSeraTMVS-1000，嚴(yán)格測量所有入選患者CAVI。CAVI 的正常值＜8.0，臨界區(qū)域為8.0～9.0，＞9.0 則表明存在動脈硬化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗，同時通過單因素方差分析完成多組間比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗。通過直線相關(guān)分析及多元回歸分析完成CAVI 與其他變量間關(guān)系的分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較參與研究的120 例患者中，男67例（55.83%），女53 例（44.17%），平均年齡（59.12±12.14）歲，其中有72.50%（87/120）的患者Hcy 檢測結(jié)果為陽性，呈現(xiàn)Hcy 異常升高的情況。CAVI中位數(shù)為9.55，根據(jù)CAVI 四分位數(shù)將患者分為4組，分 別 為Q1 組CAVI≤8.42（n=29），Q2 組CAVI 8.42～9.55（n=31），Q3 組CAVI 9.55～10.68（n=28），Q4 組CAVI≥10.68（n=32）。各組間每項指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，4 組間Hcy、年齡、BMI、收縮壓、LDL-C、IMT 水平均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。Q4 組Hcy、年齡、BMI、收縮壓、IMT 水平高于Q1、Q2、Q3 組；Q4 組LDL-C 水平低于Q1、Q2、Q3 組，見表1。

2.2 CAVI 與心腦血管危險因素的相關(guān)性分析以CAVI 為因變量，分別以其他指標(biāo)為自變量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：CAVI 與Hcy 呈正相關(guān)（r=0.520，P＜0.05）；與年齡、收縮壓、IMT 呈正相關(guān)（P＜0.05）；與LDL-C 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表2。

2.3 多元回歸分析以CAVI 為因變量，Hcy、年齡、收縮壓、IMT、LDL-C 作為影響因素進(jìn)行多元回歸分析，采用Backward 的方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、IMT、Hcy 與CAVI 獨立相關(guān)，其中年齡的相關(guān)性最強(qiáng)，見表3。

表1 4 組患者基線資料對比（）

表1 4 組患者基線資料對比（）

表2 糖尿病合并高血壓患者CAVI 影響因素相關(guān)性分析

表3 CAVI 多元回歸分析

3 討論

人口老齡化進(jìn)程不斷加快及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，如缺乏鍛煉、熬夜、肥胖等問題，促使糖尿病與高血壓發(fā)生率不斷提升[8]。糖尿病患者的典型癥狀為糖代謝紊亂，導(dǎo)致患者全身小動脈與腎動脈出現(xiàn)硬化，同時導(dǎo)致血管外周阻力增加，最終誘發(fā)高血壓；另外，長期高血糖患者血容量會增多，腎臟血流負(fù)荷加重，出現(xiàn)水鈉潴留的情況，同樣也會導(dǎo)致血壓升高；同時高血壓可以損害機(jī)體多器官功能，提高糖尿病的發(fā)生率[9，10]。相關(guān)研究顯示，高血壓整體發(fā)病率為33.3%，同時T2DM 合并高血壓患者的占比高達(dá)40%～80%，T2DM 合并高血壓患者死亡率大于單純T2DM 或單純高血壓患者[11]，縮短了患者的生存時間。T2DM 合并高血壓患者心血管危害的凈效應(yīng)為普通人群的4～8 倍[12]。由此可知，糖尿病與高血壓有著密切關(guān)系，均被視為引起心腦血管疾病的獨立危險因素；同時，相較于僅患單一疾病的患者，T2DM 合并高血壓患者將面臨更高的心腦血管疾病死亡風(fēng)險[13]。

Hcy 為一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，高同型半胱氨酸血癥發(fā)病可能與遺傳變異、獲得性病理、毒性和營養(yǎng)不足等有關(guān)；一般情況下，Hcy 通過腎臟代謝，之后血液中的含量會降至非常低，但是如果存在某種病變，Hcy 的正常代謝轉(zhuǎn)化受阻，就會由滯留的細(xì)胞釋放入血，從而導(dǎo)致高Hcy 血癥[14]。高Hcy 血癥不僅與T2DM 合并高血壓患者的血管病變關(guān)系密切，還可反映糖尿病并發(fā)高血壓的危險程度，可能誘發(fā)糖尿病微血管病變，作為一項顯著的危險因子，能夠提示糖尿病并發(fā)高血壓[15，16]。高Hcy 血癥會提高患者血液中氧自由基含量，同時對血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的活性具有抑制作用，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，打破機(jī)體凝血-纖溶平衡，進(jìn)而形成血栓。研究顯示[17～19]，長期高血糖狀態(tài)患者可出現(xiàn)高Hcy 血癥，且與血管并發(fā)癥緊密關(guān)聯(lián)，加快動脈粥樣硬化的發(fā)病進(jìn)程，同時進(jìn)一步增加出現(xiàn)糖尿病大血管病變的風(fēng)險。CAVI 的基準(zhǔn)是彈性參數(shù)β，基于心音、上臂脈搏波形、腳踝脈搏波形，完成對從瓣膜口部-腳踝部分動脈具體硬化情況的測量，能夠有效反映主動脈、股動脈、踝動脈等大動脈整體僵硬度與順應(yīng)性。由于其不會受到血壓波動所帶來的干擾影響，作為一項動脈硬化檢測的重要指標(biāo)，具有較高的穩(wěn)定性，可用于對動脈硬化程度及罹患心血管疾病風(fēng)險的評估[3]。

本研究結(jié)果顯示，Q4 組CAVI 最高，其Hcy 水平相較于Q1、Q2、Q3 組明顯更高，相關(guān)分析顯示，T2DM 合并高血壓患者Hcy 與CAVI 之間存在顯著的正相關(guān)性，Hcy 水平升高時CAVI 顯著升高。由此可知，Hcy 水平的高低對T2DM 合并高血壓患者的動脈硬化會產(chǎn)生一定的影響，動脈硬化的嚴(yán)重程度同Hcy 水平具有顯著的正相關(guān)關(guān)系。T2DM 合并高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化的過程往往由多因素參與，本研究結(jié)果顯示，CAVI 與患者的年齡、收縮壓及IMT 呈正相關(guān)（P＜0.05），與LDL-C 則呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。此外，多元回歸分析結(jié)果顯示，對于T2DM 合并高血壓患者，年齡、Hcy 及IMT 均為獨立危險因素，提示T2DM 合并高血壓病的發(fā)生與發(fā)展過程能夠在一定程度上通過患者的年齡、Hcy 及IMT 予以反映。有學(xué)者提出，對于動脈硬化而言，年齡是一個獨立危險因素，年齡增長伴隨著患者動脈壁彈力纖維鈣化、斷裂，同時還會出現(xiàn)膠原纖維含量與動脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性隨之降低等問題[20]。頸動脈內(nèi)膜中層厚度則是另一項重要的客觀指標(biāo)，相關(guān)研究顯示，脂質(zhì)代謝異常為動脈粥樣硬化的一項危險因素[21～23]。在動脈粥樣硬化的成因中，LDL-C 通常被視為一項重要的危險因素，然而本研究結(jié)果卻顯示 LDL-C 與CAVI 呈負(fù)相關(guān)。這可能與本研究所納入的患者樣本量有限有關(guān)，同時這些患者之前已經(jīng)接受過相應(yīng)的降脂治療，以及存在部分患者長期服用降脂藥的情況，導(dǎo)致其血脂控制在一個偏低的水平，從而影響了最終的研究結(jié)果。

綜上所述，T2DM 合并高血壓患者血漿中Hcy水平與動脈硬化具有一定的相關(guān)性，應(yīng)對患者血液Hcy 水平予以有效控制。此外，對其頸動脈內(nèi)膜中層厚度予以早期評估，有助于有效預(yù)防糖尿病動脈硬化及心腦血管并發(fā)癥并延緩病情進(jìn)展。