陳 東 劉 武 雷小林
攀枝花學院附屬醫(yī)院腫瘤科,四川省攀枝花市 617000
杜氏潰瘍(杜氏病,Dieulafoy病,黏膜下恒徑動脈破裂出血)是一種罕見的急性消化道大出血疾病,以動脈畸形破裂為特征,易反復出血。攀枝花學院附屬醫(yī)院曾有1例介入栓塞治療上消化道反復出血的杜氏潰瘍病例,現(xiàn)介紹如下。
患者男性,44歲。因“黑便7d,嘔血1次伴頭暈、乏力”于2017年3月3日首次至消化科就診。既往史無特殊。平素飲食不規(guī)律,常飲酒(具體次數(shù)和量描述不清)。查體:心率:150次/min,血壓87/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),貧血貌,瞼結膜蒼白,扶入病房;余無特殊。輔助檢查:血常規(guī)提示血紅蛋白60g/L,血尿素氮11.68mmol/L,肝腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標志物等檢驗結果無明顯異常。予抑酸、止血、補充血容量、降低胃腸道血流量、輸血治療,囑患者絕對臥床、暫禁食。入院第2天,患者生命體征平穩(wěn),胃鏡見:胃小彎側可見一約0.6cm×0.7cm淺表潰瘍,表面覆蓋白苔,周邊黏膜見少許充血痕,噴灑去甲腎上腺素后未見明顯活動性出血。胃鏡診斷:杜氏潰瘍可能性大。繼續(xù)予抑酸、止血、補充血容量、降低胃腸道血流量等治療后,患者好轉出院。
2019年9月20日,患者因“黑便4d,頭暈乏力2+h”再次入院。查體:輕度貧血貌,余無特殊。輔助檢查:紅細胞數(shù)2.3×1012/L,血紅蛋白72g/L,血尿素氮13.59mmol/L,肝功能、電解質、凝血功能、腫瘤標志物等檢驗結果無明顯異常。行胃鏡示(圖1):胃體下段小彎側可見一直徑約7mm孤立性黏膜缺損,周圍黏膜無明顯炎癥表現(xiàn),黏膜缺損中央可見血管殘端,未見明顯活動性出血。胃鏡診斷:杜氏潰瘍。予抑酸護胃、止血、輸血、補液擴容等治療。入院第4天,黑便轉黃,頭暈乏力較前好轉。入院第5天,患者再次出現(xiàn)黑便1次。腫瘤科介入醫(yī)生會診后建議行腹腔動脈造影。完善檢查,無血管介入禁忌證,第6天行腹腔干、腸系膜、胃十二指腸、胃左動脈造影及栓塞術(圖2),胃左動脈灌注藥物:注射用白眉蛇毒血凝酶2個單位,以明膠海綿顆粒栓塞(圖3)。手術順利。術后股動脈穿刺處壓迫10min后加壓包扎,囑患者制動12h。繼續(xù)予抑酸護胃、止血、營養(yǎng)支持、補液擴容等治療?;颊吆诒戕D黃,紅細胞數(shù)3.7×1012/L,血紅蛋白113g/L,病情好轉出院。每2個月電話隨訪至今,未再出現(xiàn)消化道出血。
圖1 胃鏡可見裸露的血管殘端 圖2 胃左動脈遠端可見造影劑泄露 圖3 栓塞后,未見出血征象
杜氏潰瘍的解剖學基礎是黏膜下恒徑小動脈畸形,以消化道黏膜下多見,亦可見于支氣管黏膜,本文主要討論消化道的杜氏潰瘍。正常情況下黏膜小動脈逐漸分支并變細,直徑0.1~0.2mm,末梢形成黏膜下毛細血管網(wǎng)。杜氏潰瘍的黏膜下小動脈無分支,保持恒定直徑,1~4mm,是正常黏膜下毛細血管直徑的10倍,該小動脈增多、迂曲,其搏動產(chǎn)生的機械壓力使上面的黏膜變薄受損;小動脈常穿過受損的黏膜,孤立、突出于消化道黏膜表面。杜氏潰瘍分布于消化道的任何部位[1-2],但常見部位主要是沿胃小彎靠近食管與胃連接處,范圍約6cm。本患者潰瘍病灶位于胃小彎附近,屬于上述常見部位。
杜氏潰瘍多見于成人,兒童案例[3-4]較少出現(xiàn)。杜氏潰瘍的病因以及出血誘因尚不明確,大出血以男性多見,且多并發(fā)心血管疾病、慢性腎病、糖尿病、嗜酒史、NSAID藥物史;生理性應激也可誘發(fā)出血。該潰瘍出血具有自限性,但常反復發(fā)作。近年一項回顧性研究[5]分析了111例杜氏病再出血的風險因素,Logistic 回歸多因素分析結果提示,輸血為治療后再出血的獨立危險因素。本案例中患者素平飲食不規(guī)律,因工作原因,社交活動常飲酒;此外,在治療過程中患者也有輸血史,與上述研究結果相符,可能與患者本身動脈性出血,擴充血容量后血管壓力增大有關。
杜氏潰瘍的診斷具有一定難度,由于其病灶小,間歇性出血,易與其他血管畸形疾病混淆,如動脈瘤、Mallory-Weiss綜合征等。在無活動性出血時,病灶可呈乳頭狀凸起,或者無明顯潰瘍的裸露血管。在活動噴射性出血時病灶易被發(fā)現(xiàn);但當其被血凝塊或活動性出血覆蓋時,診斷將出現(xiàn)困難。僅49%的杜氏潰瘍患者在首次內(nèi)鏡檢查時被發(fā)現(xiàn),33%的患者需再次內(nèi)鏡檢查,18%的患者為精確診斷甚至需要手術探查。在缺乏炎性黏膜病變和潰瘍病灶時,內(nèi)鏡易漏診。因此,當患者出現(xiàn)來源不明的胃腸道出血時,應考慮該病。本例亦屬于再次內(nèi)鏡檢查才明確診斷的情況,患者2017年的胃鏡下病灶特征不明顯,為淺表潰瘍,表面覆蓋白苔;2019年再次入院時,胃鏡可見7mm孤立性黏膜缺損,其中央可見血管殘端,病灶特征明顯,才進一步明確診斷。
內(nèi)鏡是診斷杜氏潰瘍的常見手段,其優(yōu)勢包括費用低、可重復性強、診斷和治療同步進行等。但也有局限性:(1)消化道內(nèi)積血或血凝塊掩蓋病灶,導致視野不清,內(nèi)鏡可能漏診;(2)出血間歇期時,若病灶位置特殊,難以發(fā)現(xiàn);(3)胃底檢查時,需行U型反轉,若患者配合度不佳,檢查難度增大;(4)檢查過程中患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適,耐受性低;(5)大出血且生命體征不平穩(wěn)的患者無法配合,并且無痛胃鏡時全身麻醉風險高。
杜氏潰瘍的內(nèi)鏡下治療方法諸多,例如雙極電凝治療、熱探頭凝固治療或止血夾,隨后聯(lián)合注射腎上腺素等止血藥物。其他療法還包括,內(nèi)鏡下套扎術、氬等離子凝固術、內(nèi)鏡下組織膠注射術等。各類方法療效不一,國內(nèi)外都有相應的成功案例,不再贅述。但內(nèi)鏡下多種方法聯(lián)合止血后,患者有仍有再次出血的風險[5-7]。噴灑或注射止血藥物法在臨床較為常見,其暫時止血率高,但易再次出血。本例中患者內(nèi)鏡下僅噴灑止血藥物,再出血風險高。
作為動脈破裂的出血性疾病,杜氏潰瘍亦屬于血管介入的診治范疇,國內(nèi)外已有應用動脈栓塞治療杜氏潰瘍再出血的報道。對于以下情況,血管介入是另一種有效的診治方法:(1)患者處于急性出血期或休克狀態(tài),一般情況差,無法耐受或配合;(2)內(nèi)鏡止血失敗,再出血的患者;(3)內(nèi)鏡難以到達、位置特殊的病灶。相對于內(nèi)鏡,介入栓塞治療的優(yōu)勢在于:(1)視野不受消化道內(nèi)積血或血凝塊等因素的干擾,對出血部位和靶血管定位更精準;(2)不受消化道部位的限制;(3)即便在出血間歇期,未見明確出血點,迂曲、擴張的血管可為診斷提供依據(jù);(4)操作時間相對較短,患者耐受性較好;(5)對患者一般情況的要求較低,禁忌證相對較少(除凝血功能異常為絕對禁忌證)。本例介入手術時間約40min,手術過程中耐受性良好,術后亦無特殊不適。但介入治療也有一定局限性:(1)因設備及耗材昂貴,未能普及于基層醫(yī)院;(2)被栓塞的動脈,可能會建立側支循環(huán),發(fā)生再通,最終再次出血;(3)術后患者需要制動12h;(4)有一定的風險,如造影劑過敏、血管損傷、異位栓塞等。
內(nèi)鏡與血管介入各有優(yōu)勢,兩者結合可以提高杜氏潰瘍的診治效果。因內(nèi)鏡具有較強的普遍性、費用低廉,暫時止血率高,適合作為首選方案;但在內(nèi)鏡檢查或治療后,對于出血原因不明或再次出血的患者,介入治療是另一安全有效的手段,可作為內(nèi)鏡診治失敗后的補救措施。此外,手術切除病灶雖然有效,但創(chuàng)傷大、恢復慢、影響患者生活質量,盲目手術切除可能未切除出血病灶,導致治療無效。因此,僅對于內(nèi)鏡和介入難以控制的出血,才考慮手術治療。
綜上所述,內(nèi)鏡和血管介入治療均為杜氏潰瘍重要的診治手段,兩者聯(lián)合使用有利于杜氏潰瘍的早發(fā)現(xiàn)和早治療,尤其是對于內(nèi)鏡診斷不明確或治療失敗的患者,應立即考慮介入治療,以防病情惡化。若以上兩種保守治療均不理想,則考慮手術治療。相信隨著介入技術和設備的日新月異,介入治療會逐漸發(fā)展至基層醫(yī)院,為杜氏潰瘍等難治的消化道出血疾病提供及時且準確的救治,最終降低杜氏潰瘍患者的再出血風險,使其獲益。