尹瑞瑞，紀(jì)堯峰，陳 萍，郝 迪，王 靜，馬 琳

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IH）是嬰幼兒時(shí)期最常見的良性腫瘤，發(fā)病率為4%～5%，在女孩、雙胞胎、早產(chǎn)兒或低出生體重兒中更高[1]。鼻部血管瘤不僅影響美觀，還可能引起感染、潰瘍、瘢痕、鼻部畸形、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的心理健康及生活質(zhì)量，需及早干預(yù)。2019年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)治療指南將鼻部血管瘤列入高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)管理[1]，普萘洛爾已成為高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤的一線治療藥物[2]。本文對(duì)徐州市兒童醫(yī)院口服普萘洛爾治療鼻部血管瘤的住院患兒資料進(jìn)行回顧性分析，并電話隨訪，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年3月—2017年3月在徐州市兒童醫(yī)院心內(nèi)科及皮膚科住院治療的鼻部血管瘤患兒49例，其中男17例，女32例，年齡1～9個(gè)月齡，平均年齡3個(gè)月齡。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際脈管畸形研究學(xué)會(huì)制定的嬰幼兒血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血管瘤位于鼻部及鼻周部位，年齡30 d～1歲；依據(jù)血管瘤的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及分級(jí)依據(jù)表確診為嬰幼兒鼻部高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤；生命體征穩(wěn)定；未接受過糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；心源性休克、重度或急性心力衰竭、心功能低下；支氣管哮喘、肺氣腫或非過敏性支氣管炎；甲狀腺功能低下、肝功能不全、腎功能減退、糖尿病、雷諾綜合征或其他周圍血管疾病等。

1.2 治療

1.2.1 治療方法 瘤體測(cè)量并拍照，行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、心電圖、心臟彩超、腹部和瘤體超聲多譜勒檢查、增強(qiáng)CT或磁共振成像檢查；排除普萘洛爾應(yīng)用禁忌證后收入院。入院第1天給予口服鹽酸普萘洛爾（常州康普藥業(yè)有限公司，10 mg），初始劑量為0.5 mg/（kg·d），第2天增至1 mg/（kg·d），第3天增至1.5 mg/（kg·d），每日2次口服，間隔12 h。在心電監(jiān)護(hù)下口服鹽酸普萘洛爾，服藥后1 h、2 h分別監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率、呼吸及一般情況，住院3 d后無(wú)不良反應(yīng)可出院繼續(xù)治療。指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)測(cè)血壓、血糖、心率及觀察患兒精神反應(yīng)。有異常應(yīng)及時(shí)復(fù)診或聯(lián)系主管醫(yī)生。

1.2.2 隨訪與不良反應(yīng) 治療后每月隨訪，至治療結(jié)束后6個(gè)月。測(cè)量瘤體大小并進(jìn)行拍照，復(fù)查肝功能、腎功能、血糖、心肌酶、心電圖、局部超聲等。了解服藥有無(wú)嘔吐、腹瀉、睡眠障礙等不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化情況及患兒體重來(lái)調(diào)整藥物劑量?；純耗挲g＞1歲，局部彩超顯示未見血流信號(hào)或瘤體無(wú)進(jìn)一步消退跡象可逐漸停藥，一般在2周時(shí)間內(nèi)逐漸減量停藥。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際通用的Ⅳ級(jí)分類法，按照Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)評(píng)定。Ⅰ級(jí)：瘤體大小或顏色較治療前好轉(zhuǎn)0%～25%，Ⅱ級(jí)：較治療前好轉(zhuǎn)26%～50%，Ⅲ級(jí)：較治療前好轉(zhuǎn)51%～75%，Ⅳ級(jí)：較治療前好轉(zhuǎn)76%～100%。有效率=（Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

49例血管瘤患兒的血管瘤類型：?jiǎn)伟l(fā)型43例，多發(fā)型3例，節(jié)段型3例。血管瘤的累及部位以外鼻為主，其中鼻尖部15例，鼻根部12例，鼻翼10例，鼻背7例、鼻腔5例。服藥時(shí)間：＜6個(gè)月2例，6～12個(gè)月41例，＞12個(gè)月6例。所有患兒均完成了正規(guī)服藥治療的療程，未接受其他方法治療。

2.2 臨床療效

患兒臨床療效與用藥時(shí)間的關(guān)系見表1。隨著患兒服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，有效率逐漸提高?？诜蛰谅鍫?個(gè)月后的有效率達(dá)89.4%。治療前后典型病例皮損臨床表現(xiàn)見圖1。

表1 血管瘤患兒療效與用藥時(shí)間的關(guān)系 （例）

圖1 鼻部血管瘤患兒治療前后臨床表現(xiàn)

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

肝酶輕度升高3例、竇性心動(dòng)過緩1例、腹瀉1例。經(jīng)過對(duì)癥處理、藥物減量后均好轉(zhuǎn)，未影響療程。8例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中脂肪組織殘留3例，毛細(xì)血管擴(kuò)張2例，鼻頭輕度肥大2例，局部瘢痕1例。

3 討論

血管瘤可發(fā)生于全身任何部位，大多數(shù)位于頭面部[3]。鼻部作為面中部的重要器官，是血管瘤的好發(fā)部位，但發(fā)病率不詳。有關(guān)鼻部血管瘤的分布特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外少見報(bào)道。本研究對(duì)鼻部血管瘤的分布區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)以外鼻血管瘤為主（89.8%），其中鼻尖部（30.6%）發(fā)病率最高，其次為鼻根（24.5%）、鼻翼（20.4%），鼻腔血管瘤的發(fā)病率最低，未見鼻竇血管瘤。本組鼻部血管瘤患兒43例為單發(fā)型，3例為多發(fā)型（無(wú)內(nèi)臟受累），3例節(jié)段型均表現(xiàn)為鼻尖部受累，經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)并發(fā)神經(jīng)皮膚疾?。≒HACE）綜合征。

嬰幼兒血管瘤的早期增生期為生后3個(gè)月，瘤體迅速增生，可達(dá)到其最終大小的80%。大部分血管瘤在9個(gè)月時(shí)完成生長(zhǎng)，少數(shù)患兒會(huì)持續(xù)至1歲以后[4]。血管瘤的生長(zhǎng)速度和最終大小因人而異，難以預(yù)測(cè)[5]，通常需要定期評(píng)估。雖然部分血管瘤有自然消退的可能，但研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的瘤體消退完成后有55%～69%的患兒有發(fā)生永久性皮膚改變的風(fēng)險(xiǎn)[6,7]，包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維脂肪組織殘留、貧血樣皮膚等。鼻部血管瘤并發(fā)癥的發(fā)生率可能較其他部位更高。鼻尖上的嬰幼兒血管瘤可導(dǎo)致下墊軟骨結(jié)構(gòu)受累，引起鼻頭肥大和變形。更嚴(yán)重的是還可侵犯鼻翼和鼻中隔，導(dǎo)致整個(gè)鼻部畸形，被稱為“哈勒金鼻子”、“賽拉諾鼻子”和“皮諾曹鼻子”等[8,9]。Kryatova等[10]回顧性分析并電話隨訪了89例鼻部血管瘤的患者，發(fā)現(xiàn)39%的鼻部血管瘤會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中以節(jié)段型和不確定型血管瘤更易發(fā)生，而且78%的患者血管瘤消退后會(huì)有組織殘留物。本次研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的比例較低（16.3%），而且程度較輕微，以鼻部脂肪組織殘留最常見，其次為皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張。

基于鼻部特殊的解剖結(jié)構(gòu)和外形功能，對(duì)鼻部血管瘤進(jìn)行積極治療是改善美容效果的關(guān)鍵，可以避免遠(yuǎn)期鼻部遺留畸形而需進(jìn)行手術(shù)的問題。由于可能導(dǎo)致瘢痕、損容等并發(fā)癥，因此注射、激光、手術(shù)等不作為首選治療方式。有文獻(xiàn)表明普萘洛爾作為一線治療藥物療效顯著[11]。Keller等[12]對(duì)86例鼻部血管瘤患兒進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)接受普萘洛爾治療的患兒，鼻部的解剖結(jié)構(gòu)和外形功能明顯好于激光、口服糖皮質(zhì)激素、瘤腔注射、手術(shù)等其他治療方法。周建章等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，普萘洛爾治療鼻部血管瘤的有效率為87.18%，遠(yuǎn)高于糖皮質(zhì)激素治療組。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)普萘洛爾治療鼻部高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤療效確切，在治療6個(gè)月時(shí)有效率達(dá)89.4%，且療效與治療時(shí)間呈正相關(guān)，因此治療前應(yīng)與家長(zhǎng)詳細(xì)溝通以保證足夠療程。

目前報(bào)道普萘洛爾最常見的不良反應(yīng)包括睡眠障礙、四肢發(fā)冷、胃腸道癥狀、支氣管刺激以及心率或血壓下降等，但其發(fā)生率在各項(xiàng)研究中差異很大。Li等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，使用普萘洛爾治療6個(gè)月并沒有增加早產(chǎn)和＜3歲足月患兒不良反應(yīng)或生長(zhǎng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。Thai等[15]的研究發(fā)現(xiàn)口服普萘洛爾并沒有增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)。本研究不良反應(yīng)發(fā)生率為10.2%，最常見的是肝酶升高，經(jīng)過保肝治療后恢復(fù)正常。肝酶升高的原因很多，感染、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物等均可引起，分析與普萘洛爾本身可能不構(gòu)成必然聯(lián)系。伴有腹瀉1例，予口服蒙脫石散后癥狀消失，分析不一定與藥物相關(guān)。發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩1例，藥物減量后復(fù)查恢復(fù)正常，未影響療程。

普萘洛爾治療鼻部血管瘤療效確切且不良反應(yīng)小，因此其可以作為鼻部高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤的一線治療，待瘤體消退后再聯(lián)合激光、手術(shù)等治療，盡量滿足鼻部的美容需求。