張加橋 余虓 胡恒龍 盧俊霖 許楚甌 楊為民

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前治療較大或復(fù)雜上尿路結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。出血是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[1]。關(guān)于腎積水程度與PCNL術(shù)后出血的關(guān)系，不同經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師可能對此存在不同認(rèn)知。我們對腎積水程度與PCNL術(shù)后出血的關(guān)系進(jìn)行了研究。

對象與方法

一、對象

2018年9月～2020年4月我院收治的上尿路結(jié)石病人133例。根據(jù)病人術(shù)前腎積水的有無及程度，我們將133例病人分為3組：A組49例，為無積水或輕度積水組；B組37例，為中度積水組；C組47例，為重度積水組。3組病人年齡、性別、BMI、左/右側(cè)、同側(cè)手術(shù)史、結(jié)石直徑等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：單純輸尿管上段結(jié)石、腎盂輸尿管連接處結(jié)石或腎盂結(jié)石；或上述結(jié)石合并一處<1 cm的下盞結(jié)石，且符合PCNL手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙，合并明確的腎臟或脊柱畸形。術(shù)前服用阿司匹林病人停藥1周后行手術(shù)治療；術(shù)前若必要則予以低分子肝素橋接治療。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)均采用超聲引導(dǎo)下穿刺，均由有經(jīng)驗的醫(yī)師主刀完成。對于無積水或輕度積水病例常規(guī)行人工腎積水，對于中度或重度積水病例，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否進(jìn)行人工腎積水。超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，置入J形導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，常規(guī)建立20F通道。常規(guī)采用輸尿管鏡配合鈥激光進(jìn)行碎石。術(shù)中避免過度撬動鏡體及損傷輸尿管及腎盂黏膜。術(shù)畢常規(guī)留置18F腎造瘺管及輸尿管支架管。

表1 各組病人一般資料比較

2.觀察指標(biāo)：腎積水分度依據(jù)：由2名泌尿外科醫(yī)生及1名放射科醫(yī)生共同判讀術(shù)前CT影像，以超過半數(shù)意見為最終結(jié)果。具體標(biāo)準(zhǔn)：無積水指腎盂腎盞均無明顯擴(kuò)張；輕度積水指腎盂有擴(kuò)張但腎盞無明顯擴(kuò)張，或腎盞輕度擴(kuò)張但腎乳頭形態(tài)仍較容易辨認(rèn)；中度積水指腎盂腎盞均明顯擴(kuò)張，腎盞杯口消失；重度積水為腎盂腎盞明顯擴(kuò)張成囊狀改變，可伴腎實質(zhì)明顯變薄。同側(cè)手術(shù)史的定義：既往曾行同側(cè)腎臟、輸尿管或腹膜后開放或腹腔鏡手術(shù)，包括PCNL，但不包括既往同側(cè)的輸尿管鏡手術(shù)。明顯出血并發(fā)癥：僅統(tǒng)計Clavien分級2級及以上出血并發(fā)癥；主要包括術(shù)后出血需要行腎造瘺管夾閉、膀胱沖洗、膀胱鏡沖血塊、輸血、血管造影或栓塞止血等。出血相關(guān)不良事件定義：發(fā)生明顯出血并發(fā)癥或雖未發(fā)生明顯出血并發(fā)癥但術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降≥15 g/L。入院后術(shù)前查血常規(guī)即為術(shù)前血紅蛋白，術(shù)后血紅蛋白常規(guī)以術(shù)后第一天早晨測量的血紅蛋白為準(zhǔn)(若之后多次復(fù)查血常規(guī)，則以最低一次血紅蛋白為準(zhǔn))，術(shù)后血紅蛋白下降情況為術(shù)后血紅蛋白減去術(shù)前血紅蛋白的差值。手術(shù)時間以麻醉好后開始手術(shù)操作至縫合皮膚為止。結(jié)石清除率以4周后復(fù)查的腹部平片或泌尿系CT平掃結(jié)果為判斷依據(jù)，影像學(xué)上提示結(jié)石碎片完全清除或殘留碎片直徑<0.4 cm認(rèn)定為完全清除。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生導(dǎo)致手術(shù)提前終止。3組病人手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.A組及C組中分別有1例及6例病人術(shù)前曾服用阿司匹林，B組病人術(shù)前均無服用阿司匹林史。該7例病人術(shù)后均未發(fā)生明顯出血相關(guān)并發(fā)癥。A組中有3例發(fā)生明顯出血，其中2例應(yīng)用止血藥、夾閉腎造瘺管以及膀胱沖洗對癥處理后好轉(zhuǎn)，未予輸血治療(Clavien分級3A)，另1例病人接受了血管造影及栓塞治療(Clavien分級3B)。B組所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)明顯出血。C組中4例病例術(shù)后出現(xiàn)了明顯出血，其中2例接受輸血治療(Clavien分級2)；1例病人予以止血藥及夾閉腎造瘺管處理(Clavien分級3A)；1例病人行血管造影及栓塞治療(Clavien分級3B)。3組病人發(fā)生出血相關(guān)不良事件的例數(shù)分別為10例、2例、12例。B組出血相關(guān)不良事件發(fā)生率低于A組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表3 術(shù)后發(fā)生出血相關(guān)不良事件多因素Logistic回歸分析

表2 不同亞組術(shù)后明顯出血并發(fā)癥及出血

3.進(jìn)一步將可能影響術(shù)后發(fā)生出血相關(guān)不良事件的因素，如年齡、性別、是否服用抗凝藥、既往同側(cè)手術(shù)史、BMI、結(jié)石最長徑、積水程度、術(shù)前血紅蛋白水平等納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示，中度腎積水及術(shù)前血紅蛋白水平是術(shù)后出血相關(guān)不良事件的獨立影響因子。見表3。

討論

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)發(fā)明至今已有40余年，但由于其本身的特點，出血幾乎不可避免，大部分病人出血表現(xiàn)輕微，不需特殊處理，小部分較嚴(yán)重出血病人可能需輸血、介入栓塞等治療[2]。目前認(rèn)為，影響經(jīng)皮腎鏡術(shù)后嚴(yán)重出血的可能因素包括穿刺通道正確與否、結(jié)石復(fù)雜程度、既往同側(cè)手術(shù)史、腎臟結(jié)構(gòu)異常等[3-6]。

鑒于超聲引導(dǎo)下穿刺相對于X線引導(dǎo)的優(yōu)勢[7]，我國更多的采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。從臨床經(jīng)驗及手術(shù)角度而言，腎積水程度對超聲引導(dǎo)下的PCN穿刺以及擴(kuò)張都可能起到了重要潛在影響；進(jìn)而推測，腎臟積水程度與PCNL術(shù)后出血可能存在一定關(guān)聯(lián)。

目前，對于腎積水分度有多個分類系統(tǒng)，目前尚無同一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病人術(shù)前CT平掃的表現(xiàn)對腎積水的程度進(jìn)行描述性分類，該分類最早是根據(jù)尿路造影的影像表現(xiàn)而制定，雖然已有多年歷史，但目前臨床上仍在使用[8-9]。

本組病例均相對簡單，總體結(jié)石清除率達(dá)到98.5%(131/133)。選擇本組病例是盡可能排除結(jié)石較復(fù)雜、分布廣泛，導(dǎo)致過度撬動鏡體或長時間碎石時損傷黏膜導(dǎo)致的出血等情況。通常選擇穿刺的目標(biāo)腎盞以中盞、中上盞或上盞為主，一般避免選擇下盞，因為穿刺下盞在進(jìn)入輸尿管上段時相對更困難，不利于處理輸尿管上段結(jié)石以及術(shù)中留置雙J管。同時我們穿刺的原則是力求做到經(jīng)穹窿穿刺和盞頸同軸，以避免因通道建立不當(dāng)引起的出血[10]。

本研究結(jié)果顯示，明顯出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，全部分布在無積水或輕度積水組和重度積水組；而中度積水組病人術(shù)后無一例出現(xiàn)明顯出血。鑒于該組病例總的明顯出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，為進(jìn)一步探索腎積水程度與PCNL術(shù)后出血的關(guān)系，我們引入了出血相關(guān)不良事件這一概念。結(jié)果顯示，無積水或輕度積水組和重度積水組出血相關(guān)不良事件發(fā)生率要明顯高于中度積水組。進(jìn)一步的多因素回歸分析也顯示，中度腎積水是PCNL術(shù)后出現(xiàn)出血相關(guān)不良事件的獨立影響因素；即相較于無積水或輕度積水組以及重度積水病人，中度腎積水病人PCNL術(shù)后最不易發(fā)生出血相關(guān)不良事件。上述結(jié)果的原因可能為對于無積水或輕度積水組病例(即使采用人工腎積水，仍有一部分病人集合系統(tǒng)仍擴(kuò)張不明顯)，精準(zhǔn)的穹窿穿刺以及通道擴(kuò)張都相對較難(非常有經(jīng)驗的醫(yī)生例外)；同時對于人工腎積水不明顯的腎盂結(jié)石病人，穿刺時很多情況下是對結(jié)石的高峰穿，其對應(yīng)的可能是穹窿，亦可能不是；同時，因集合系統(tǒng)空間較小，在無X線監(jiān)視下進(jìn)行擴(kuò)張對術(shù)者的經(jīng)驗手感要求較高，否則容易出現(xiàn)擴(kuò)張過深或過淺等情況。中度積水時，腎盂腎盞均明顯擴(kuò)張，真正的穹窿穿刺容易實現(xiàn)，擴(kuò)張時深度也相對無積水或輕度積水更容易掌握。重度積水時，穿刺擴(kuò)張均比較容易，但是對于腎盞明顯變形甚至消失病人而言，真正的穹窿部反而不易辨認(rèn)，也不易定位到真正的相對無血管區(qū)，可能無法做到穹窿穿刺及乏血管區(qū)穿刺。同時腎積水重表明該腎臟病理損傷較重，亦可能導(dǎo)致術(shù)后出血較多。

多因素分析結(jié)果表明，術(shù)前血紅蛋白水平是出現(xiàn)出血相關(guān)不良事件的獨立影響因素。該結(jié)論較容易理解，即病人術(shù)前血紅蛋白越低，血容量越低，術(shù)后因出血導(dǎo)致血紅蛋白明顯下降、需輸血以及DSA的可能性越大。

本研究為單中心的回顧性研究，病例數(shù)有限，所得結(jié)論只能針對特定大小的通道；腎積水嚴(yán)重程度劃分不可避免帶有一定主觀性。另外，還有一些可能影響出血的因素?zé)o法納入，如術(shù)中有無操作失誤，部分病例可能存在潛在的未發(fā)現(xiàn)的腎臟血管及解剖異常等。

綜上，本研究在一定程度上探討了腎積水程度與PCNL術(shù)后出血的關(guān)系，對于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的實踐開展、優(yōu)化改進(jìn)具有一定指導(dǎo)和啟示意義。以后還需要前瞻性、大樣本臨床研究進(jìn)一步明確腎積水程度對PCNL手術(shù)及術(shù)后出血的影響，并提出針對性的應(yīng)對策略。