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        腎積水程度與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后出血的關(guān)系

        2020-10-29 14:04:22張加橋余虓胡恒龍盧俊霖許楚甌楊為民
        臨床外科雜志 2020年9期
        關(guān)鍵詞:腎盞腎積水腎盂

        張加橋 余虓 胡恒龍 盧俊霖 許楚甌 楊為民

        經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前治療較大或復(fù)雜上尿路結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。出血是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[1]。關(guān)于腎積水程度與PCNL術(shù)后出血的關(guān)系,不同經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師可能對此存在不同認(rèn)知。我們對腎積水程度與PCNL術(shù)后出血的關(guān)系進(jìn)行了研究。

        對象與方法

        一、對象

        2018年9月~2020年4月我院收治的上尿路結(jié)石病人133例。根據(jù)病人術(shù)前腎積水的有無及程度,我們將133例病人分為3組:A組49例,為無積水或輕度積水組;B組37例,為中度積水組;C組47例,為重度積水組。3組病人年齡、性別、BMI、左/右側(cè)、同側(cè)手術(shù)史、結(jié)石直徑等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):單純輸尿管上段結(jié)石、腎盂輸尿管連接處結(jié)石或腎盂結(jié)石;或上述結(jié)石合并一處<1 cm的下盞結(jié)石,且符合PCNL手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):合并凝血功能障礙,合并明確的腎臟或脊柱畸形。術(shù)前服用阿司匹林病人停藥1周后行手術(shù)治療;術(shù)前若必要則予以低分子肝素橋接治療。

        二、方法

        1.手術(shù)方法:手術(shù)均采用超聲引導(dǎo)下穿刺,均由有經(jīng)驗的醫(yī)師主刀完成。對于無積水或輕度積水病例常規(guī)行人工腎積水,對于中度或重度積水病例,根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否進(jìn)行人工腎積水。超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞,置入J形導(dǎo)絲,采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張,常規(guī)建立20F通道。常規(guī)采用輸尿管鏡配合鈥激光進(jìn)行碎石。術(shù)中避免過度撬動鏡體及損傷輸尿管及腎盂黏膜。術(shù)畢常規(guī)留置18F腎造瘺管及輸尿管支架管。

        表1 各組病人一般資料比較

        2.觀察指標(biāo):腎積水分度依據(jù):由2名泌尿外科醫(yī)生及1名放射科醫(yī)生共同判讀術(shù)前CT影像,以超過半數(shù)意見為最終結(jié)果。具體標(biāo)準(zhǔn):無積水指腎盂腎盞均無明顯擴(kuò)張;輕度積水指腎盂有擴(kuò)張但腎盞無明顯擴(kuò)張,或腎盞輕度擴(kuò)張但腎乳頭形態(tài)仍較容易辨認(rèn);中度積水指腎盂腎盞均明顯擴(kuò)張,腎盞杯口消失;重度積水為腎盂腎盞明顯擴(kuò)張成囊狀改變,可伴腎實質(zhì)明顯變薄。同側(cè)手術(shù)史的定義:既往曾行同側(cè)腎臟、輸尿管或腹膜后開放或腹腔鏡手術(shù),包括PCNL,但不包括既往同側(cè)的輸尿管鏡手術(shù)。明顯出血并發(fā)癥:僅統(tǒng)計Clavien分級2級及以上出血并發(fā)癥;主要包括術(shù)后出血需要行腎造瘺管夾閉、膀胱沖洗、膀胱鏡沖血塊、輸血、血管造影或栓塞止血等。出血相關(guān)不良事件定義:發(fā)生明顯出血并發(fā)癥或雖未發(fā)生明顯出血并發(fā)癥但術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降≥15 g/L。入院后術(shù)前查血常規(guī)即為術(shù)前血紅蛋白,術(shù)后血紅蛋白常規(guī)以術(shù)后第一天早晨測量的血紅蛋白為準(zhǔn)(若之后多次復(fù)查血常規(guī),則以最低一次血紅蛋白為準(zhǔn)),術(shù)后血紅蛋白下降情況為術(shù)后血紅蛋白減去術(shù)前血紅蛋白的差值。手術(shù)時間以麻醉好后開始手術(shù)操作至縫合皮膚為止。結(jié)石清除率以4周后復(fù)查的腹部平片或泌尿系CT平掃結(jié)果為判斷依據(jù),影像學(xué)上提示結(jié)石碎片完全清除或殘留碎片直徑<0.4 cm認(rèn)定為完全清除。

        三、統(tǒng)計學(xué)處理

        結(jié)果

        1.所有手術(shù)均順利完成,術(shù)中均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生導(dǎo)致手術(shù)提前終止。3組病人手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率等指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        2.A組及C組中分別有1例及6例病人術(shù)前曾服用阿司匹林,B組病人術(shù)前均無服用阿司匹林史。該7例病人術(shù)后均未發(fā)生明顯出血相關(guān)并發(fā)癥。A組中有3例發(fā)生明顯出血,其中2例應(yīng)用止血藥、夾閉腎造瘺管以及膀胱沖洗對癥處理后好轉(zhuǎn),未予輸血治療(Clavien分級3A),另1例病人接受了血管造影及栓塞治療(Clavien分級3B)。B組所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)明顯出血。C組中4例病例術(shù)后出現(xiàn)了明顯出血,其中2例接受輸血治療(Clavien分級2);1例病人予以止血藥及夾閉腎造瘺管處理(Clavien分級3A);1例病人行血管造影及栓塞治療(Clavien分級3B)。3組病人發(fā)生出血相關(guān)不良事件的例數(shù)分別為10例、2例、12例。B組出血相關(guān)不良事件發(fā)生率低于A組和C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表3 術(shù)后發(fā)生出血相關(guān)不良事件多因素Logistic回歸分析

        表2 不同亞組術(shù)后明顯出血并發(fā)癥及出血

        3.進(jìn)一步將可能影響術(shù)后發(fā)生出血相關(guān)不良事件的因素,如年齡、性別、是否服用抗凝藥、既往同側(cè)手術(shù)史、BMI、結(jié)石最長徑、積水程度、術(shù)前血紅蛋白水平等納入多因素回歸分析,結(jié)果顯示,中度腎積水及術(shù)前血紅蛋白水平是術(shù)后出血相關(guān)不良事件的獨立影響因子。見表3。

        討論

        經(jīng)皮腎鏡技術(shù)發(fā)明至今已有40余年,但由于其本身的特點,出血幾乎不可避免,大部分病人出血表現(xiàn)輕微,不需特殊處理,小部分較嚴(yán)重出血病人可能需輸血、介入栓塞等治療[2]。目前認(rèn)為,影響經(jīng)皮腎鏡術(shù)后嚴(yán)重出血的可能因素包括穿刺通道正確與否、結(jié)石復(fù)雜程度、既往同側(cè)手術(shù)史、腎臟結(jié)構(gòu)異常等[3-6]。

        鑒于超聲引導(dǎo)下穿刺相對于X線引導(dǎo)的優(yōu)勢[7],我國更多的采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。從臨床經(jīng)驗及手術(shù)角度而言,腎積水程度對超聲引導(dǎo)下的PCN穿刺以及擴(kuò)張都可能起到了重要潛在影響;進(jìn)而推測,腎臟積水程度與PCNL術(shù)后出血可能存在一定關(guān)聯(lián)。

        目前,對于腎積水分度有多個分類系統(tǒng),目前尚無同一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病人術(shù)前CT平掃的表現(xiàn)對腎積水的程度進(jìn)行描述性分類,該分類最早是根據(jù)尿路造影的影像表現(xiàn)而制定,雖然已有多年歷史,但目前臨床上仍在使用[8-9]。

        本組病例均相對簡單,總體結(jié)石清除率達(dá)到98.5%(131/133)。選擇本組病例是盡可能排除結(jié)石較復(fù)雜、分布廣泛,導(dǎo)致過度撬動鏡體或長時間碎石時損傷黏膜導(dǎo)致的出血等情況。通常選擇穿刺的目標(biāo)腎盞以中盞、中上盞或上盞為主,一般避免選擇下盞,因為穿刺下盞在進(jìn)入輸尿管上段時相對更困難,不利于處理輸尿管上段結(jié)石以及術(shù)中留置雙J管。同時我們穿刺的原則是力求做到經(jīng)穹窿穿刺和盞頸同軸,以避免因通道建立不當(dāng)引起的出血[10]。

        本研究結(jié)果顯示,明顯出血并發(fā)癥發(fā)生率較低,全部分布在無積水或輕度積水組和重度積水組;而中度積水組病人術(shù)后無一例出現(xiàn)明顯出血。鑒于該組病例總的明顯出血并發(fā)癥發(fā)生率較低,為進(jìn)一步探索腎積水程度與PCNL術(shù)后出血的關(guān)系,我們引入了出血相關(guān)不良事件這一概念。結(jié)果顯示,無積水或輕度積水組和重度積水組出血相關(guān)不良事件發(fā)生率要明顯高于中度積水組。進(jìn)一步的多因素回歸分析也顯示,中度腎積水是PCNL術(shù)后出現(xiàn)出血相關(guān)不良事件的獨立影響因素;即相較于無積水或輕度積水組以及重度積水病人,中度腎積水病人PCNL術(shù)后最不易發(fā)生出血相關(guān)不良事件。上述結(jié)果的原因可能為對于無積水或輕度積水組病例(即使采用人工腎積水,仍有一部分病人集合系統(tǒng)仍擴(kuò)張不明顯),精準(zhǔn)的穹窿穿刺以及通道擴(kuò)張都相對較難(非常有經(jīng)驗的醫(yī)生例外);同時對于人工腎積水不明顯的腎盂結(jié)石病人,穿刺時很多情況下是對結(jié)石的高峰穿,其對應(yīng)的可能是穹窿,亦可能不是;同時,因集合系統(tǒng)空間較小,在無X線監(jiān)視下進(jìn)行擴(kuò)張對術(shù)者的經(jīng)驗手感要求較高,否則容易出現(xiàn)擴(kuò)張過深或過淺等情況。中度積水時,腎盂腎盞均明顯擴(kuò)張,真正的穹窿穿刺容易實現(xiàn),擴(kuò)張時深度也相對無積水或輕度積水更容易掌握。重度積水時,穿刺擴(kuò)張均比較容易,但是對于腎盞明顯變形甚至消失病人而言,真正的穹窿部反而不易辨認(rèn),也不易定位到真正的相對無血管區(qū),可能無法做到穹窿穿刺及乏血管區(qū)穿刺。同時腎積水重表明該腎臟病理損傷較重,亦可能導(dǎo)致術(shù)后出血較多。

        多因素分析結(jié)果表明,術(shù)前血紅蛋白水平是出現(xiàn)出血相關(guān)不良事件的獨立影響因素。該結(jié)論較容易理解,即病人術(shù)前血紅蛋白越低,血容量越低,術(shù)后因出血導(dǎo)致血紅蛋白明顯下降、需輸血以及DSA的可能性越大。

        本研究為單中心的回顧性研究,病例數(shù)有限,所得結(jié)論只能針對特定大小的通道;腎積水嚴(yán)重程度劃分不可避免帶有一定主觀性。另外,還有一些可能影響出血的因素?zé)o法納入,如術(shù)中有無操作失誤,部分病例可能存在潛在的未發(fā)現(xiàn)的腎臟血管及解剖異常等。

        綜上,本研究在一定程度上探討了腎積水程度與PCNL術(shù)后出血的關(guān)系,對于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的實踐開展、優(yōu)化改進(jìn)具有一定指導(dǎo)和啟示意義。以后還需要前瞻性、大樣本臨床研究進(jìn)一步明確腎積水程度對PCNL手術(shù)及術(shù)后出血的影響,并提出針對性的應(yīng)對策略。

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