張加橋 余虓 胡恒龍 盧俊霖 許楚甌 楊為民

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前治療較大或復雜上尿路結(jié)石的金標準。出血是PCNL術后最常見的并發(fā)癥之一[1]。關于腎積水程度與PCNL術后出血的關系，不同經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師可能對此存在不同認知。我們對腎積水程度與PCNL術后出血的關系進行了研究。

對象與方法

一、對象

2018年9月～2020年4月我院收治的上尿路結(jié)石病人133例。根據(jù)病人術前腎積水的有無及程度，我們將133例病人分為3組：A組49例，為無積水或輕度積水組；B組37例，為中度積水組；C組47例，為重度積水組。3組病人年齡、性別、BMI、左/右側(cè)、同側(cè)手術史、結(jié)石直徑等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：單純輸尿管上段結(jié)石、腎盂輸尿管連接處結(jié)石或腎盂結(jié)石；或上述結(jié)石合并一處<1 cm的下盞結(jié)石，且符合PCNL手術指征。排除標準：合并凝血功能障礙，合并明確的腎臟或脊柱畸形。術前服用阿司匹林病人停藥1周后行手術治療；術前若必要則予以低分子肝素橋接治療。

二、方法

1.手術方法：手術均采用超聲引導下穿刺，均由有經(jīng)驗的醫(yī)師主刀完成。對于無積水或輕度積水病例常規(guī)行人工腎積水，對于中度或重度積水病例，根據(jù)術中具體情況決定是否進行人工腎積水。超聲引導下穿刺目標腎盞，置入J形導絲，采用筋膜擴張器擴張，常規(guī)建立20F通道。常規(guī)采用輸尿管鏡配合鈥激光進行碎石。術中避免過度撬動鏡體及損傷輸尿管及腎盂黏膜。術畢常規(guī)留置18F腎造瘺管及輸尿管支架管。

表1 各組病人一般資料比較

2.觀察指標：腎積水分度依據(jù)：由2名泌尿外科醫(yī)生及1名放射科醫(yī)生共同判讀術前CT影像，以超過半數(shù)意見為最終結(jié)果。具體標準：無積水指腎盂腎盞均無明顯擴張；輕度積水指腎盂有擴張但腎盞無明顯擴張，或腎盞輕度擴張但腎乳頭形態(tài)仍較容易辨認；中度積水指腎盂腎盞均明顯擴張，腎盞杯口消失；重度積水為腎盂腎盞明顯擴張成囊狀改變，可伴腎實質(zhì)明顯變薄。同側(cè)手術史的定義：既往曾行同側(cè)腎臟、輸尿管或腹膜后開放或腹腔鏡手術，包括PCNL，但不包括既往同側(cè)的輸尿管鏡手術。明顯出血并發(fā)癥：僅統(tǒng)計Clavien分級2級及以上出血并發(fā)癥；主要包括術后出血需要行腎造瘺管夾閉、膀胱沖洗、膀胱鏡沖血塊、輸血、血管造影或栓塞止血等。出血相關不良事件定義：發(fā)生明顯出血并發(fā)癥或雖未發(fā)生明顯出血并發(fā)癥但術后血紅蛋白較術前下降≥15 g/L。入院后術前查血常規(guī)即為術前血紅蛋白，術后血紅蛋白常規(guī)以術后第一天早晨測量的血紅蛋白為準(若之后多次復查血常規(guī)，則以最低一次血紅蛋白為準)，術后血紅蛋白下降情況為術后血紅蛋白減去術前血紅蛋白的差值。手術時間以麻醉好后開始手術操作至縫合皮膚為止。結(jié)石清除率以4周后復查的腹部平片或泌尿系CT平掃結(jié)果為判斷依據(jù)，影像學上提示結(jié)石碎片完全清除或殘留碎片直徑<0.4 cm認定為完全清除。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

1.所有手術均順利完成，術中均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生導致手術提前終止。3組病人手術時間、住院時間、結(jié)石清除率等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.A組及C組中分別有1例及6例病人術前曾服用阿司匹林，B組病人術前均無服用阿司匹林史。該7例病人術后均未發(fā)生明顯出血相關并發(fā)癥。A組中有3例發(fā)生明顯出血，其中2例應用止血藥、夾閉腎造瘺管以及膀胱沖洗對癥處理后好轉(zhuǎn)，未予輸血治療(Clavien分級3A)，另1例病人接受了血管造影及栓塞治療(Clavien分級3B)。B組所有病例術后均未出現(xiàn)明顯出血。C組中4例病例術后出現(xiàn)了明顯出血，其中2例接受輸血治療(Clavien分級2)；1例病人予以止血藥及夾閉腎造瘺管處理(Clavien分級3A)；1例病人行血管造影及栓塞治療(Clavien分級3B)。3組病人發(fā)生出血相關不良事件的例數(shù)分別為10例、2例、12例。B組出血相關不良事件發(fā)生率低于A組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表3 術后發(fā)生出血相關不良事件多因素Logistic回歸分析

表2 不同亞組術后明顯出血并發(fā)癥及出血

3.進一步將可能影響術后發(fā)生出血相關不良事件的因素，如年齡、性別、是否服用抗凝藥、既往同側(cè)手術史、BMI、結(jié)石最長徑、積水程度、術前血紅蛋白水平等納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示，中度腎積水及術前血紅蛋白水平是術后出血相關不良事件的獨立影響因子。見表3。

討論

經(jīng)皮腎鏡技術發(fā)明至今已有40余年，但由于其本身的特點，出血幾乎不可避免，大部分病人出血表現(xiàn)輕微，不需特殊處理，小部分較嚴重出血病人可能需輸血、介入栓塞等治療[2]。目前認為，影響經(jīng)皮腎鏡術后嚴重出血的可能因素包括穿刺通道正確與否、結(jié)石復雜程度、既往同側(cè)手術史、腎臟結(jié)構(gòu)異常等[3-6]。

鑒于超聲引導下穿刺相對于X線引導的優(yōu)勢[7]，我國更多的采用超聲引導下經(jīng)皮腎鏡手術。從臨床經(jīng)驗及手術角度而言，腎積水程度對超聲引導下的PCN穿刺以及擴張都可能起到了重要潛在影響；進而推測，腎臟積水程度與PCNL術后出血可能存在一定關聯(lián)。

目前，對于腎積水分度有多個分類系統(tǒng)，目前尚無同一標準。根據(jù)病人術前CT平掃的表現(xiàn)對腎積水的程度進行描述性分類，該分類最早是根據(jù)尿路造影的影像表現(xiàn)而制定，雖然已有多年歷史，但目前臨床上仍在使用[8-9]。

本組病例均相對簡單，總體結(jié)石清除率達到98.5%(131/133)。選擇本組病例是盡可能排除結(jié)石較復雜、分布廣泛，導致過度撬動鏡體或長時間碎石時損傷黏膜導致的出血等情況。通常選擇穿刺的目標腎盞以中盞、中上盞或上盞為主，一般避免選擇下盞，因為穿刺下盞在進入輸尿管上段時相對更困難，不利于處理輸尿管上段結(jié)石以及術中留置雙J管。同時我們穿刺的原則是力求做到經(jīng)穹窿穿刺和盞頸同軸，以避免因通道建立不當引起的出血[10]。

本研究結(jié)果顯示，明顯出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，全部分布在無積水或輕度積水組和重度積水組；而中度積水組病人術后無一例出現(xiàn)明顯出血。鑒于該組病例總的明顯出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，為進一步探索腎積水程度與PCNL術后出血的關系，我們引入了出血相關不良事件這一概念。結(jié)果顯示，無積水或輕度積水組和重度積水組出血相關不良事件發(fā)生率要明顯高于中度積水組。進一步的多因素回歸分析也顯示，中度腎積水是PCNL術后出現(xiàn)出血相關不良事件的獨立影響因素；即相較于無積水或輕度積水組以及重度積水病人，中度腎積水病人PCNL術后最不易發(fā)生出血相關不良事件。上述結(jié)果的原因可能為對于無積水或輕度積水組病例(即使采用人工腎積水，仍有一部分病人集合系統(tǒng)仍擴張不明顯)，精準的穹窿穿刺以及通道擴張都相對較難(非常有經(jīng)驗的醫(yī)生例外)；同時對于人工腎積水不明顯的腎盂結(jié)石病人，穿刺時很多情況下是對結(jié)石的高峰穿，其對應的可能是穹窿，亦可能不是；同時，因集合系統(tǒng)空間較小，在無X線監(jiān)視下進行擴張對術者的經(jīng)驗手感要求較高，否則容易出現(xiàn)擴張過深或過淺等情況。中度積水時，腎盂腎盞均明顯擴張，真正的穹窿穿刺容易實現(xiàn)，擴張時深度也相對無積水或輕度積水更容易掌握。重度積水時，穿刺擴張均比較容易，但是對于腎盞明顯變形甚至消失病人而言，真正的穹窿部反而不易辨認，也不易定位到真正的相對無血管區(qū)，可能無法做到穹窿穿刺及乏血管區(qū)穿刺。同時腎積水重表明該腎臟病理損傷較重，亦可能導致術后出血較多。

多因素分析結(jié)果表明，術前血紅蛋白水平是出現(xiàn)出血相關不良事件的獨立影響因素。該結(jié)論較容易理解，即病人術前血紅蛋白越低，血容量越低，術后因出血導致血紅蛋白明顯下降、需輸血以及DSA的可能性越大。

本研究為單中心的回顧性研究，病例數(shù)有限，所得結(jié)論只能針對特定大小的通道；腎積水嚴重程度劃分不可避免帶有一定主觀性。另外，還有一些可能影響出血的因素無法納入，如術中有無操作失誤，部分病例可能存在潛在的未發(fā)現(xiàn)的腎臟血管及解剖異常等。

綜上，本研究在一定程度上探討了腎積水程度與PCNL術后出血的關系，對于經(jīng)皮腎鏡手術的實踐開展、優(yōu)化改進具有一定指導和啟示意義。以后還需要前瞻性、大樣本臨床研究進一步明確腎積水程度對PCNL手術及術后出血的影響，并提出針對性的應對策略。