王軍 張亞偉 郭暉 雷偉 李剛 李爽

小兒泌尿系統(tǒng)損傷超過(guò)90%是由鈍性損傷(如車(chē)禍傷、高處墜落傷、運(yùn)動(dòng)中意外撞擊傷等)引起,兒童腎周脂肪較少、腹部肌肉弱、胸壁強(qiáng)度弱等解剖因素導(dǎo)致腎臟的保護(hù)作用較小，腎損傷風(fēng)險(xiǎn)比成人高[1-2]。約1%～23%的腎外傷患兒存在泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形[3]，腎積水、異位腎、腎腫瘤以及先天性腎囊腫等是引起小兒腎損傷的高危因素[4]。對(duì)于合并先天性腎積水的小兒發(fā)生腎破裂傷采取何種治療方式仍然存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析15例伴腎破裂的先天性腎積水患兒的臨床資料。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2020年1月間我院收治的并發(fā)腎破裂先天性腎積水患兒15例，所有患兒受傷前曾因孕期產(chǎn)檢或泌尿系感染等因素行泌尿系B超、CT等檢查而確診為先天性腎積水(腎盂輸尿管連接處狹窄)，其中2例重度腎積水患兒具有限期手術(shù)指征。15例患兒中男9例，女6例；年齡1歲10個(gè)月～9歲，平均3.5歲；左側(cè)腎積水10例，右側(cè)腎積水5例。腎破裂的原因，除1例患兒外傷史不明確外，其余患兒均有明確的外傷史，其中大人懷抱小孩不慎失手墜落傷6例，自行從樓梯、床上摔傷各2例，受外力碰撞外傷4例。臨床癥狀主要包括腰腹部疼痛、嘔吐和血尿，其中有1例女性患兒為孤立腎合并重度腎積水，其主要臨床癥狀為無(wú)尿3天。

二、方法

1.檢查方法：本組15例均接受尿常規(guī)、血生化及泌尿系彩超檢查，同時(shí)還接受泌尿系CT檢查。

2.治療方法 ：所有患兒均接受急診手術(shù)探查，受傷至手術(shù)時(shí)間平均約10小時(shí)，術(shù)中見(jiàn)腎盂破裂2例，其余患兒均為腎實(shí)質(zhì)破裂引起尿外滲。手術(shù)方式：(1)分期手術(shù)治療，即一期先行腎修補(bǔ)(或腎盂修補(bǔ))+腎造瘺術(shù)6例(腎盂修補(bǔ)2例)，此6例患兒中的5例接受術(shù)后3個(gè)月的二期再次行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，另1例患兒因術(shù)后腎盂造影顯示腎盂輸尿管連接部通暢而未接受再次手術(shù)治療；(2)其余9例患兒均術(shù)中行一期離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)+腎破裂修補(bǔ)+腎造瘺術(shù)。

結(jié) 果

本組患兒無(wú)患腎切除手術(shù)病例，亦無(wú)死亡病例。

分期手術(shù)患兒均能術(shù)后帶管出院，且于術(shù)后3個(gè)月左右接受再次離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)后均順利恢復(fù)，順利拔除腎盂造瘺管。一期行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)患兒，術(shù)后順利恢復(fù)并順利拔除腎盂引流管，隨訪6個(gè)月～3年?；純盒g(shù)后腎盂積水明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)腎臟萎縮、腎周尿囊等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

先天性腎臟發(fā)育異常可能增加由腹部鈍性外傷導(dǎo)致腎臟破裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，亦可能加重腎破裂傷的損傷程度。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，腎區(qū)疼痛，腹部可以觸及的異常團(tuán)塊。當(dāng)腎盂破裂,大量尿液外滲刺激側(cè)后腹膜，患側(cè)腹膜后張力過(guò)高,尿液滲入腹腔,出現(xiàn)典型的腹膜炎癥狀體征,臨床首診亦可以創(chuàng)傷性急腹癥就診[1]。

成年人腹部鈍性損傷后出現(xiàn)高血壓合并肉眼血尿或鏡下血尿多半考慮腎損傷，Morey等[5]回顧性分析了180例因血尿而懷疑腎損傷的小兒，發(fā)現(xiàn)147例鏡下血尿患兒中只有1例確診腎損傷，而33例肉眼血尿患兒中只有9例確診腎損傷。因此，入院初步診斷小兒腎破裂應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)病史(特別是先天性腎臟發(fā)育異常)，進(jìn)行體格檢查及尿液分析；僅有鏡下血尿而無(wú)腎損傷證據(jù)的患兒可以每日行尿液分析，而無(wú)需急診行影像學(xué)檢查，如持續(xù)鏡下血尿1周以上，則應(yīng)考慮腎損傷，可行影像學(xué)檢查確診；血尿合并腎區(qū)疼痛或者腹部可以觸及的異常團(tuán)塊，甚至有腹腔積液的患兒，一定要考慮有腎積水合并腎破裂發(fā)生的可能性，應(yīng)當(dāng)立即行影像學(xué)檢查。

B超檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng),早期B超檢查可對(duì)腎或者腎盂破裂合并腎積水做出篩選診斷[6]。CT檢查是腎或腎盂破裂合并腎積水最有價(jià)值的影像學(xué)診斷方法,不僅對(duì)腎破裂傷有很高的準(zhǔn)確度，還可以判斷是否合并有其他器官的損傷。CT檢查可準(zhǔn)確迅速地顯示腎實(shí)質(zhì)的厚度、尿外滲的范圍和梗阻的平面,對(duì)術(shù)前了解腎功能及確定手術(shù)方案有幫助[7]。

對(duì)確診為先天性腎積水合并破裂的患兒，應(yīng)積極手術(shù)探查，這樣會(huì)減少腎周感染、腎周囊腫及尿外滲等發(fā)生率，同時(shí)在保護(hù)腎功能、減少患腎切除率等方面有積極意義。

先天性腎積水合并破裂患兒手術(shù)治療的目標(biāo)是修補(bǔ)損傷腎臟，保護(hù)腎功能，挽救腎臟；解除梗阻造成的腎積水，避免腎積水加重腎破裂傷。手術(shù)治療有分期手術(shù)(即先行腎或腎盂修補(bǔ)術(shù)+腎造瘺術(shù)，后擇期行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù))和同期手術(shù)(即離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)與腎或腎盂修補(bǔ)術(shù)及腎造瘺術(shù)同時(shí)進(jìn)行)。若患兒腎周尿外滲嚴(yán)重且有膿液形成者，為保留腎臟功能，應(yīng)當(dāng)先予以抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，行腎造瘺術(shù)+腎盂修補(bǔ)術(shù)，二期行根治手術(shù)。同期手術(shù)易出現(xiàn)吻合口漏、膿腫形成等并發(fā)癥[8]。

Smith等[9]、Mali 等[10]、Lazer 等[11]、Rajendra 等[12]分別報(bào)告了1例先天性腎積水的腎破裂患兒，均行分期手術(shù)，即一期腎或腎盂修補(bǔ)術(shù)+腎造瘺術(shù)，二期腎盂輸尿管成形術(shù)，患兒均預(yù)后較好。我們對(duì)6例患兒進(jìn)行了分期手術(shù)，9例進(jìn)行同期手術(shù)，比較發(fā)現(xiàn)：(1)盡管同期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但此術(shù)式術(shù)中出血少，術(shù)中患兒生命體征平穩(wěn)，患兒可以耐受此術(shù)式；(2)具有離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以同期完成此術(shù)式，手術(shù)難度不大；(3)相對(duì)二期手術(shù)的組織粘連、腎盂縮小難以裁剪縫合、創(chuàng)面滲血多等缺點(diǎn)，同期手術(shù)顯得具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

先天性腎積水合并腎破裂行同期手術(shù)的適應(yīng)證包括：(1)腎破裂為腎盂或腎實(shí)質(zhì)破裂，不伴有腎血管、輸尿管等損傷；(2)腎積水診斷明確，具備手術(shù)指征；(3)患兒生命體征平穩(wěn)，無(wú)感染、失血性休克等，可耐受根治手術(shù)；(4)為閉合性腎損傷，創(chuàng)面無(wú)嚴(yán)重污染。

綜上，對(duì)外傷后突發(fā)腰腹疼痛的患兒，甚至有腹腔積液的患兒，一定要考慮有先天性腎積水合并腎破裂發(fā)生可能性；泌尿系彩超和CT檢查是確診的重要依據(jù)；同期手術(shù)治療部分伴腎破裂的小兒先天性腎積水具有安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。