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胃食管返流(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃內(nèi)容物反流入食管引起的不適癥狀和(或)并發(fā)癥[1]，是臨床上常見(jiàn)的胃腸動(dòng)力障礙性疾病，包括反流性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett 食管[1]，其典型癥狀為返流和燒心，同時(shí)也有部分病人表現(xiàn)出非典型癥狀，如咳嗽、上腹部疼痛以及胸痛等癥狀，這些非典型癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以與典型癥狀同時(shí)出現(xiàn)[2]。GERD對(duì)造成的疾病負(fù)擔(dān)逐年增加[3]。barrett食管是導(dǎo)致食管腺癌的潛在癌前病變，80%的食管腺癌與barrett食管密切相關(guān)，barrett食管病人發(fā)展為食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的30～125倍[4]。GERD還可以導(dǎo)致全身多系統(tǒng)疾病。少數(shù)GERD病人也可能出現(xiàn)多種無(wú)法解釋的癥狀，這可能與心理因素有關(guān)[5]。GERD典型或非典型癥狀、并發(fā)癥及其惡性轉(zhuǎn)化的可能性對(duì)人類(lèi)的生活質(zhì)量和社會(huì)功能產(chǎn)生了很大影響[6]。

一、肥胖與胃食管返流的關(guān)系

目前已知的GERD致病因素眾多，如高脂飲食、碳酸飲料、咖啡因、鈣通道阻滯劑、抗膽堿能藥物、非甾體抗炎藥(NSAIDs)，甚至懷孕[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的發(fā)病率與GERD的發(fā)病率呈平行狀態(tài)[7]。 Nandurkar等[8]研究人員對(duì)211名社區(qū)志愿者的研究表明，GERD癥狀可能與體重指數(shù)(body mass index，BMI)有關(guān)，并且獨(dú)立于飲食和運(yùn)動(dòng)；Ponce等[9]在將GERD評(píng)分作為GRED診斷的依據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中BMI每增加一個(gè)單位(kg/m2)，GERD的發(fā)生率增加7%。肥胖可通過(guò)引起胃食管運(yùn)動(dòng)障礙而引起胃食管反流癥狀。有研究認(rèn)為，肥胖可通過(guò)增加胃食管壓力梯度而引起胃食管運(yùn)動(dòng)障礙和異常酸反流，從而引起胃食管反流及相關(guān)并發(fā)癥[10]；有研究還發(fā)現(xiàn)，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力降低、LES解剖異常等在具有胃食管返流癥狀的非肥胖病人中較為常見(jiàn)，在具有相似癥狀的肥胖病人中并不常見(jiàn)；相反，肥胖病人LES壓力和遠(yuǎn)端食管蠕動(dòng)幅度均高于非肥胖病人[11]。該研究還指出，當(dāng)使用Demeter評(píng)分作為衡量肥胖病人GERD嚴(yán)重程度的指標(biāo)時(shí)，BMI每增加5個(gè)單位，Demeter評(píng)分將會(huì)增加3分，這一情況說(shuō)明BMI與GERD的嚴(yán)重程度呈獨(dú)立相關(guān)[11]。肥胖和因肥胖引起的糖尿病，可導(dǎo)致病人出抑郁狀態(tài)，抑郁狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致肥胖病人出現(xiàn)明顯的GERD癥狀[12]。

二、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)與胃食管返流的關(guān)系

解決肥胖對(duì)同時(shí)伴有GERD的肥胖病人具有重要意義。世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球18歲以上超重人口超過(guò)19億，其中肥胖人口達(dá)到6億[13]。對(duì)于重度肥胖病人，減重手術(shù)是改善肥胖病人生活質(zhì)量、預(yù)防心腦血管等并發(fā)癥，改善長(zhǎng)期預(yù)后的重要手段?？赏ㄟ^(guò)減重代謝手術(shù)來(lái)解決伴有GERD癥狀病人的肥胖，從而緩解肥胖病人口服藥物無(wú)法治愈的胃食管返流癥狀。如胃分流術(shù)，對(duì)于伴有返流癥狀的肥胖病人GERD的緩解率可達(dá)62.8%，并且術(shù)前肥胖病人出現(xiàn)的胃食管返流癥狀不會(huì)對(duì)術(shù)后病人的減重效果產(chǎn)生不利影響[14]。

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是常用的減重手術(shù)術(shù)式[15]。LSG對(duì)肥胖病人胃食管反流的影響仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為， LSG術(shù)后，一些肥胖病人可出現(xiàn)胃食管返流癥狀緩解。DuPree等[14]長(zhǎng)達(dá)4年、樣本量為4 832例病人的隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后肥胖病人GERD癥狀的緩解率可達(dá)15.9%；Varban等[16]在一個(gè)大樣本(1 567例)病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后1年，術(shù)前存在胃食管返流癥狀的病人，LSG術(shù)后1年，約37% 的病人可停用抑酸藥物，這一研究同樣證明LSG可以緩解術(shù)后肥胖病人的胃食管返流癥狀。也有研究表明，大約3%的LSG病人會(huì)出現(xiàn)新的GERD癥狀而不是緩解。在一份對(duì)LSG術(shù)后肥胖病人的隨訪(fǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后肥胖病人5年抗酸劑(質(zhì)子泵抑制劑，proton pump inhibitors，PPI)的使用率從11.1%提高到33.3%，術(shù)后出現(xiàn)GERD癥狀的病人數(shù)量是行LSG術(shù)前的兩倍左右[17]；Carter等[18]研究發(fā)現(xiàn)，有GERD癥狀的病人從LSG前的34.6%上升到術(shù)后的47.2%，LSG術(shù)后最常見(jiàn)的胃食管返流癥狀為燒心，癥狀通常持續(xù)在1個(gè)月以上，并且約有33.8%的肥胖病人術(shù)后必須通過(guò)使用抗反流藥物來(lái)緩解GERD癥狀。LSG術(shù)后可能引起新發(fā)GERD，同時(shí)術(shù)前有GERD癥狀的病人術(shù)后仍會(huì)有類(lèi)似癥狀。對(duì)LSG和腹腔鏡胃旁路術(shù)(laparoscopic gastric bypass surgery，LRYGB)術(shù)后胃食管返流的發(fā)生情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，相比于LRYGB，LSG術(shù)后病人更易出現(xiàn)胃食管返流癥狀，對(duì)于肥胖病人減肥手術(shù)前確診的GERD，LRYGB治療效果更優(yōu)于LSG，LRYGB術(shù)后新發(fā)GERD的發(fā)生率明顯更低[19]。有研究認(rèn)為，在減重手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的胃食管返流的眾多預(yù)測(cè)因素之中，LSG的影響超過(guò)了年齡、性別和術(shù)后食管裂孔疝等，是減重手術(shù)術(shù)后胃食管反流發(fā)生的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，并常導(dǎo)致大量滑動(dòng)性裂孔疝，加重病人術(shù)后胃食管反流的癥狀[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，影響LSG術(shù)后GERD癥狀的因素可能是：食管下括約肌損傷，His角功能受損，膈肌連續(xù)性損傷，出現(xiàn)食管裂孔疝，胃容積減小及胃內(nèi)壓增高，由胃腔狹窄引起的進(jìn)食梗阻等。胃酸分泌減少、腹壓降低、胃排空加快可能是肥胖病人LSG后GERD癥狀緩解的因素[21]。有研究表明，對(duì)LSG后的肥胖病人行固體和液體胃排空實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胃排空速度加快[22]，這可能是部分肥胖病人LSG后GERD癥狀緩解的原因之一。然而，胃排空加快也會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后更頻繁的進(jìn)餐以及食物攝入增加，這可能導(dǎo)致術(shù)后病人體重增加。BMI的增加和內(nèi)臟脂肪的積聚本身會(huì)增加GERD癥狀和食管病變的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

LSG對(duì)GERD術(shù)后胃食管返流的影響復(fù)雜而且多變。由于手術(shù)技術(shù)上的失誤，如胃袖的垂直和水平部分變窄、解剖上的狹窄、新發(fā)的胃底等，也會(huì)增加GERD的風(fēng)險(xiǎn)[21]。規(guī)范化的手術(shù)操作對(duì)減少LSG術(shù)后胃食管反流的發(fā)生非常重要。

三、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后GERD的診斷

胃食管反流病的觀(guān)察指標(biāo)主要包括癥狀評(píng)估、上消化道內(nèi)鏡檢查、鋇餐、高分辨率食管測(cè)壓和胃食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)等[24]。不同研究對(duì)LSG后出現(xiàn)的GERD的診斷方法不同，每項(xiàng)研究結(jié)果可靠性也不盡相同。多通道腔內(nèi)阻抗pH(multi-channel intraluminal impedance pH，MII-pH)監(jiān)測(cè)技術(shù)是當(dāng)前診斷典型或不典型胃食管反流癥狀最敏感的工具[25]，MII-pH監(jiān)測(cè)是GERD診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估及療效評(píng)價(jià)的重要檢查手段[26]。對(duì)于GERD，MII-pH監(jiān)測(cè)技術(shù)的靈敏度為74%[25]，對(duì)于有胃食管反流癥狀的病人，尤其是那些接受PPIs治療的病人，通過(guò)增加pH導(dǎo)管阻抗比僅使用pH導(dǎo)管的病人獲得更高的診斷率和癥狀分析率[25]。監(jiān)測(cè)MII-pH可以測(cè)量出胃食管反流物的性質(zhì)(空氣或水)、方向(吞咽或回流)和pH(酸、弱酸或非酸反流)等[25]，同時(shí)，通過(guò)其他技術(shù)難以檢測(cè)到的非酸反流事件，在MII-pH技術(shù)監(jiān)測(cè)下可以精確捕捉[27]。因此，MII-pH監(jiān)測(cè)技術(shù)已成為難治性胃食管反流病人出現(xiàn)反流癥狀的最佳診斷方法，尤其是針對(duì)應(yīng)用抑酸藥物后出現(xiàn)胃食管返流癥狀的病人[28]。對(duì)LSG后出現(xiàn)胃食管返流癥狀的病人，由于部分胃體和胃底被切除，胃內(nèi)產(chǎn)生胃酸的壁細(xì)胞被大量破壞，所以即使肥胖病人術(shù)后出現(xiàn)典型的GERD癥狀，由于反流物中的胃酸量較少，常規(guī)的24小時(shí)食管PH值監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，導(dǎo)致漏診。在24小時(shí)MII-PH監(jiān)測(cè)中，可準(zhǔn)確檢測(cè)出LSG病人術(shù)后出現(xiàn)的弱酸性反流或非酸性反流，這對(duì)LSG后出現(xiàn)GERD的診斷具有重要意義。然而，由于PH檢測(cè)導(dǎo)管會(huì)引起病人出現(xiàn)不適癥狀，可能會(huì)導(dǎo)致病人飲食減少和日常生活中出現(xiàn)的異常行為，這可能會(huì)導(dǎo)致檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差[29]。

肥胖病人行LSG術(shù)后可能發(fā)生胃食管壓力和運(yùn)動(dòng)性改變。有研究發(fā)現(xiàn)，LSG后胃接受性擴(kuò)張能力下降，進(jìn)食后胃內(nèi)壓顯著升高，從而增加胃食管壓力梯度，促進(jìn)胃食管反流病的發(fā)生，尤其是LSG后，胃內(nèi)壓的升高并不會(huì)隨著殘余袖胃容積的逐漸增加而降低[30]；同時(shí)，一些病人可能會(huì)出現(xiàn)下食管括約肌壓力下降，食管下括約肌結(jié)構(gòu)缺陷等異常[31]；此外，LSG術(shù)后出現(xiàn)的流出道梗阻、食管遠(yuǎn)端痙攣、食管運(yùn)動(dòng)功能不全、食管收縮功能不全等情況也可能導(dǎo)致LSG后典型的胃食管返流癥狀[31]。因此，胃和食管內(nèi)壓力及運(yùn)動(dòng)的變化可能是肥胖病人LSG術(shù)后GERD發(fā)生的原因之一。胃和食管的高分辨率阻抗測(cè)壓(the high-resolution Impedance Manometry，HRIM)技術(shù)結(jié)合了高分辨率測(cè)壓技術(shù)和腔內(nèi)阻抗檢測(cè)技術(shù)，可通過(guò)壓力傳感器檢測(cè)從咽到胃的壓力變化，并推測(cè)食管括約肌的收縮和舒張、蠕動(dòng)波的持續(xù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)[32]。采用芝加哥分類(lèi)法(3.0)對(duì)采集到的測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，以診斷病人出現(xiàn)的胃食管壓力及運(yùn)動(dòng)情況，可作為胃食管運(yùn)動(dòng)性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[33]。因此，HRIM技術(shù)可用于評(píng)估肥胖病人行LSG術(shù)后胃、食管運(yùn)動(dòng)情況和壓力的變化，從而指導(dǎo)LSG后病人因胃食管運(yùn)動(dòng)障礙所致胃食管返流的診斷和治療。此外，LSG術(shù)后病人出現(xiàn)嘔吐、上腹部疼痛等上消化道癥狀，也與LSG術(shù)后胃食管壓力升高有關(guān)。因此，也可以通過(guò)HRIM技術(shù)進(jìn)行診斷，從而輔助術(shù)后病人出現(xiàn)相似癥狀的治療[30]。同樣，如上所述，由于肥胖本身可以通過(guò)多種機(jī)制引起病人胃食管運(yùn)動(dòng)異常，從而導(dǎo)致病人胃食管反流病的發(fā)生和發(fā)展。因此，肥胖病人胃食管壓力和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)也可以在手術(shù)前通過(guò)HRIM技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，這有助于診斷病人術(shù)前因肥胖出現(xiàn)的GERD和其他肥胖引起的胃食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，如賁門(mén)失弛緩癥，食管裂孔疝等，從而起到指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式選擇的作用。值得注意的是，在HRIM技術(shù)檢測(cè)下，某些情況下胃食管壓力及動(dòng)力出現(xiàn)變化可能不會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，有必要同時(shí)結(jié)合病人的臨床癥狀加以判斷，但HRIM技術(shù)的作用對(duì)于LSG術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流的病人是不可替代的[30]。

胃鏡檢查通常推薦給出現(xiàn)胃食管返流相關(guān)并發(fā)癥或其他消化道疾病的病人，如吞咽困難、出血、吞咽痛或體重減輕等[2]，應(yīng)用內(nèi)鏡檢查的主要目的在于排除惡性疾病的可能。如果在GERD發(fā)病率較低的地區(qū)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，大多數(shù)GERD病人會(huì)出現(xiàn)非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)，在這種情況下，內(nèi)鏡檢查對(duì)GERD診斷的敏感性會(huì)很低[2]。

肥胖是GERD的獨(dú)立發(fā)病因素，同時(shí)肥胖也將導(dǎo)致多種相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病，高尿 酸血癥，高血壓及胃食管反流等。因此，減重代謝手術(shù)得到關(guān)注并予以廣泛應(yīng)用，其中LSG應(yīng)用最為廣泛。LSG 對(duì)GERD的影響當(dāng)前仍有較大爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，LSG術(shù)后部分病人GERD癥狀得到緩解， 也有研究發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后病人GERD癥狀加重，甚至出現(xiàn)新增GERD病例。GERD診斷方法多樣且各有利弊，不同研究對(duì)于GERD評(píng)估方式不同，其研究的可靠性并不確定。由于LSG術(shù)后病人胃底及胃體缺失，壁細(xì)胞大量減少，胃酸分泌不足，對(duì)病人術(shù)后行單純PH檢測(cè)將難以觀(guān)察出異常，但部分病人仍可有返流癥狀?？紤]到LSG術(shù)對(duì)食管下端括約肌壓力，胃內(nèi)壓及胃食管蠕動(dòng)等胃食管動(dòng)力學(xué)造成明顯改變，推薦將高分辨率食道測(cè)壓技術(shù)作為L(zhǎng)SG術(shù)后出現(xiàn)的GERD的常規(guī)診斷方法。對(duì)于以癥狀或癥狀評(píng)分表診斷GERD的方法，由于LSG術(shù)后病人的反流物內(nèi)胃酸成分減少，導(dǎo)致部分病人并未出現(xiàn)典型返流癥狀，因此不適用于LSG術(shù)后對(duì)GERD的診斷。