楊福剛 胡雙 馬超 徐成仕 水華 李志強(qiáng)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)的出血性腦部病癥，80%以上由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致，發(fā)病率每年約為9.1/10萬(wàn)[1]。有研究顯示，SAH病人發(fā)病3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)45%～49%，部分SAH病人存在遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙。SAH常因并發(fā)腦血管痙攣、急性或亞急性腦積水、癲癇等進(jìn)一步加重腦及全身其他臟器如心、肺、腎等損害[2]，尤其發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)時(shí)，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[3]。本研究將對(duì)我院356例神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(neurosurgical intensive care unit，NICU)內(nèi)非創(chuàng)傷性SAH病人的預(yù)后及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為防止并發(fā)癥和改善病人預(yù)后提供理論依據(jù)。

表1 NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組與非手術(shù)組病人臨床資料比較(356例)

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2017年12月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurological intensive care unit,NICU)接受治療的非創(chuàng)傷性SAH病人356例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥18 歲；(2)經(jīng)頭顱CT和/或CTA確診非創(chuàng)傷性SAH(其中包括動(dòng)脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性SAH；(2)外院已經(jīng)接受治療(包括介入和開(kāi)顱手術(shù)治療，使用了造影劑，利尿劑，脫水劑等治療)；(3)48小時(shí)內(nèi)死亡；(4)無(wú)入院肌酐值或終末期腎衰竭者。

本研究獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。按照治療方式的不同，分為手術(shù)治療組(介入或開(kāi)顱)與非手術(shù)治療組。手術(shù)組303例中，男136例，女167例，年齡26～83歲，平均年齡(57.0±10.5)歲；非手術(shù)組53例，其中男21例，女32例，年齡33～95歲，平均年齡(62.5±15.4)歲。手術(shù)組與非手術(shù)組病人的性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)組病人的年齡小于非手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)；手術(shù)組病人與非手術(shù)組病人的臨床資料比較見(jiàn)表1。

二、方法

所有病人入院后均常規(guī)行CT或者CTA檢查，必要時(shí)行全腦腦血管造影術(shù)(DSA)，明確診斷；手術(shù)病人明確手術(shù)指征后取得病人及家屬知情同意，所有病人均在入院3天內(nèi)實(shí)施手術(shù)，手術(shù)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師根據(jù)術(shù)前影像(CTA或DSA)綜合分析后，制定相應(yīng)的手術(shù)方案，選擇合適手術(shù)入路。記錄所有病人首次肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)的檢查結(jié)果、入院首次平均動(dòng)脈壓。采用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分，APACHE Ⅱ評(píng)分量表主要包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分三項(xiàng)內(nèi)容，其最后的評(píng)分統(tǒng)計(jì)值是三項(xiàng)評(píng)分之和，適用于大多數(shù)危急重癥病人的病情評(píng)估，具有較高的準(zhǔn)確性[4]。采用2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)提出的AKI的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI進(jìn)行判斷[5]。記錄病人的年齡，性別，是否合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓病)、是否使用造影劑、機(jī)械通氣、脫水劑、利尿劑，是否死亡等。

3.觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)NICU非創(chuàng)傷性SAH病人預(yù)后情況，分析年齡、性別、使用利尿劑、甘露醇、造影劑、機(jī)械通氣、基礎(chǔ)疾病、AKI、平均動(dòng)脈壓、相關(guān)內(nèi)環(huán)境指標(biāo)以及APACHE Ⅱ評(píng)分等單因素，并進(jìn)行多因素分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布的資料用M(P25,P75)表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析；采用 χ2檢驗(yàn)來(lái)比較二分類(lèi)變量。采用Logistic多元回歸進(jìn)行多因素分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；描繪各獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線，分析其最佳截取值和ROC曲線下面積(AUC)。

表2 影響NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人住院死亡的單因素分析(n=303例)

結(jié) 果

1.NICU非創(chuàng)傷性SAH病人手術(shù)組與非手術(shù)組病人預(yù)后比較：手術(shù)組303例病人，存活病人245例，存活率為80.9%，非手術(shù)組53例病人，存活病人36例，存活率67.9%，手術(shù)組病人的存活率高于非手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)，表1。

2.影響NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人住院死亡的單因素分析：由表2可見(jiàn)，在單因素分析中，手術(shù)組死亡病人的平均年齡和APACHE Ⅱ 評(píng)分均高于存活組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。死亡與存活組病人的血紅蛋白、 平均血紅蛋白濃度、血小板平均體積、白蛋白、堿性磷酸酶、尿酸、血鉀、血鈉、血鈣等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但死亡組病人的白細(xì)胞、血糖高于存活組病人，血小板數(shù)、血磷低于存活組病人。對(duì)NICU非創(chuàng)傷性SAH 病人腎功能及治療相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡與存活病人使用甘露醇與否無(wú)差異，但死亡組病人使用利尿劑、機(jī)械通氣、AKI 發(fā)生率高于存活組，死亡組病人使用造影劑低于存活組。

3.影響NICU非創(chuàng)傷性SAH非手術(shù)病人住院死亡的單因素分析：由表3可見(jiàn)，在單因素分析中，非手術(shù)組死亡病人的平均年齡和APACHE Ⅱ評(píng)分高于存活組病人。死亡與存活組病人的白細(xì)胞、血紅蛋白、 血小板計(jì)數(shù)、平均血紅蛋白濃度、血小板平均體積、白蛋白、堿性磷酸酶、尿素氮、尿酸、血鉀、血鈉、血鈣等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組病人的血糖和血磷高于存活組病人。死亡與存活組病人使用甘露醇與否無(wú)差異，但死亡組病人使用利尿劑、機(jī)械通氣、AKI 發(fā)生率高于存活組，死亡組病人使用造影劑低于存活組。

4.影響NICU非創(chuàng)傷性SAH病人住院死亡的多因素分析: 以病人是否死亡為因變量，對(duì)表2中P<0.05的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明,血糖(OR=1.134，95%CI：1.014～1.267，P=0.027),APACHEⅡ評(píng)分(OR=1.101，95%CI：1.029～1.178，P=0.005),AKI(OR=5.095，95%CI：2.261～11.483，P<0.001)是影響手術(shù)組病人住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。在非手術(shù)組進(jìn)行多因素分析時(shí)，上述指標(biāo)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

表3 影響NICU非創(chuàng)傷性SAH非手術(shù)病人住院死亡的單因素分析(n=53例)

表4 NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人住院死亡風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

表5 獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)NICU非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值(ROC曲線)

5.手術(shù)組各危險(xiǎn)因素對(duì)NICU非創(chuàng)傷性SAH住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值:ROC曲線結(jié)果顯示,血糖、APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組病人死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較好，最佳截取值分別為9.83 mmol/L,12.5分，見(jiàn)表5，圖1。

討 論

非創(chuàng)傷性SAH具有病情急重、致殘致死率高的特點(diǎn)，部分病人即使進(jìn)行了手術(shù)治療，預(yù)后仍不理想。影響SAH病人預(yù)后的因素較為復(fù)雜，且多種因素存在相互影響[6]。因此，早期評(píng)估SAH病人預(yù)后，給予病人有效的臨床指導(dǎo)，可促進(jìn)病人預(yù)后改善。

APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)能夠較為全面地評(píng)估病人入院時(shí)的全身狀況，為病情及預(yù)后的判斷提供參考。APACHE Ⅱ分值越高,提示病情越重,死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛用于評(píng)估ICU病人的指標(biāo)之一。Lantigua等[7]的研究結(jié)果表明，入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分是SAH病人預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果顯示,兩組住院死亡病人的 APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著高于存活組，APACHE Ⅱ評(píng)分是非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組病人住院病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組病人預(yù)后的效果良好。因此，早期對(duì)非創(chuàng)傷性SAH的病人進(jìn)行APACHE Ⅱ系統(tǒng)評(píng)分，可盡早預(yù)測(cè)病人疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，幫助臨床醫(yī)生積極開(kāi)展臨床干預(yù)，改善病人預(yù)后。

AKI是危重癥病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。既往研究表明，ICU病人的AKI發(fā)病率高達(dá)22.3%～52.6%[8]。AKI不僅會(huì)使病人短期病死率顯著增加，且無(wú)論腎功能是否恢復(fù)，都可能對(duì)病人遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響,部分病人還可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I臟病，所以AKI是影響和決定ICU 病人預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。Sadan等[9]在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，納入了1267例SAH病人，采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AKI的發(fā)生使病人死亡率增加，腎功能恢復(fù)的病人短期死亡率也顯著降低。同樣，Rumalla等[10]研究表明，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)病人發(fā)生AKI后不僅中度至重度殘疾的比例增加，病人的死亡率也增加。本研究中，AKI發(fā)生率為22.8%，非手術(shù)組為26.4%，AKI是非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)組病人死亡的最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因素。因此，重視和加強(qiáng)重癥病區(qū)內(nèi)非創(chuàng)傷性SAH手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、識(shí)別和預(yù)防措施，減少AKI的發(fā)生和發(fā)展對(duì)改善此類(lèi)病人預(yù)后具有重要意義。

應(yīng)激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發(fā)性糖尿病高血糖，是病人機(jī)體在危重癥急性期調(diào)動(dòng)各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)所表現(xiàn)出的一種短期的高血糖反應(yīng)。既往有研究表明，70%～90%的SAH病人會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖。Laird等[12]的研究表明，顱腦外傷后，24小時(shí)內(nèi)的血糖峰值越高，病人預(yù)后越差。Salim等[13]回顧性分析了834例嚴(yán)重腦外傷病人，發(fā)現(xiàn)持續(xù)高血糖是病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文研究發(fā)現(xiàn)，高血糖是影響手術(shù)組病人預(yù)后住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖預(yù)測(cè)手術(shù)組病人不良預(yù)后準(zhǔn)確性較好?？紤]可能與局部缺血、缺氧，升高的血糖使腦組織無(wú)氧代謝增強(qiáng)，乳酸堆積加重腦水腫，血液黏滯度增加加重微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。因此，加強(qiáng)對(duì)非創(chuàng)傷SAH病人的血糖監(jiān)測(cè)，合理控制血糖對(duì)于改善病人的預(yù)后具有重要意義。

本研究存在一定的局限性，在單因素分析中，非手術(shù)組病人發(fā)生AKI、高血糖與高APCHE Ⅱ評(píng)分是影響病人住院死亡的危險(xiǎn)因素，但當(dāng)我們納入多因素分析時(shí)，上述指標(biāo)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為可能與非手術(shù)組部分病人基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，如難以控制的高血壓、重癥糖尿病、冠心病，年齡過(guò)大等因素有關(guān)。此外，對(duì)于非手術(shù)組，部分病人隨著SAH出血程度加重，其再出血、血管痙攣、腦積水的發(fā)生率均會(huì)增加，非手術(shù)治療難以從根本上解決積血對(duì)于腦膜的持續(xù)性刺激，降低顱內(nèi)壓。上述因素均會(huì)影響我們對(duì)于結(jié)果的分析；再者，本研究中非手術(shù)組納入了53例病人，樣本量明顯低于手術(shù)組303例，有待進(jìn)一步大樣本研究。