郭笑然 王海燕 杜秋明 吳 迪 于秀麗

(吉林大學第一醫(yī)院檢驗科，長春市 130021，電子郵箱：1138557757@qq.com)

隨著醫(yī)院人事制度的改革，合同制護士人數所占比例越來越大[1]，且合同制護士的離職意愿較在編護士強烈[2]，合同制護士人數的穩(wěn)定對于護理隊伍的建設具有非常重要的意義。研究顯示，臨床護士的護理工作環(huán)境影響護士工作嵌入水平和工作滿意度，而通過對護理工作滿意度的調查可預測護士的離職意愿[3-5]。目前關于三級甲等醫(yī)院(以下簡稱“三甲”)合同制護士護理工作環(huán)境與離職意愿的相關性研究報告較少。本研究調查三甲醫(yī)院合同制護士的護理工作環(huán)境和離職意愿現狀，分析二者的相關性，以期為降低合同制護士離職意愿、穩(wěn)定護理隊伍提供依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 運用便利抽樣法抽取長春市3所三甲醫(yī)院合同制護士進行調查。納入標準：(1)聘用方式為合同制；(2)有護士執(zhí)業(yè)證書；(3)調查期間在崗；(4)自愿參加本研究者。排除標準：(1)實習護士、輪轉護士；(2)調查期間不在崗，如外出進修、請產假、請婚假等。根據樣本量估計經驗公式計算樣本量，樣本量=(所有量表條目總數的5～20倍)×80%，本研究3個量表的條目總數為40條，因此樣本量應在160～640范圍內。本研究擬選取300名護士進行調查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表：采用一般情況調查表收集研究對象的性別、年齡、職稱、學歷、婚姻狀況、工作年限。

1.2.2 護理工作環(huán)境量表：采用中文版護理工作環(huán)境量表(Practice Environment Scale,PES)[6]調查研究對象的護理工作環(huán)境，量表包含5個維度共28個條目，即護士參與醫(yī)院事務(8個條目)、護理管理者的能力及領導方式(4個條目)、高質量護理服務的基礎(9個條目)、醫(yī)護合作(3個條目)、充足的人力和物力(4個條目)。每個條目均采用4級評分法進行評分，完全不同意=1分，不同意=2分，同意=3分，完全同意=4分?？偡譃?8～112分，得分越高表明護理工作環(huán)境越好。各條目得分之和除以28即為總均分，總均分<2認為護理工作環(huán)境處于較低水平，2～3分為處于中等水平，>3分為處于較高水平。該量表的Cronbach α系數為0.91，內容效度為0.94。

1.2.3 離職意愿量表：采用中文版離職意愿量表(Turnover Intention Scale,TIS)[7]調查研究對象的離職意愿,量表包含3個維度共6個條目，條目1和6構成維度Ⅰ(辭去目前工作的可能性)，條目2和3構成維度Ⅱ(尋找其他工作的動機)，條目4和5構成維度Ⅲ(獲得外部工作的可能性)。每個條目均采用4級反向計分法進行評分，經常=4分，偶爾=3分，甚少=2分，從不=1分。得分越高表明離職意愿越強烈。條目總均分≤1分表示離職意愿很低，>1～2分表示離職意愿較低，>2～3分表示離職意愿較高，>3分表示離職意愿很高。該量表的Cronbach α系數為0.77，內容效度為0.68。

1.3 調查方法 調查前先與醫(yī)院相關管理人員聯系并征得同意后到各科室進行調查。問卷發(fā)放前先征得護士同意，并解釋調查目的、調查不涉及個人隱私、匿名填寫等問題，盡量選擇護士工作閑暇時間進行調查，問卷當場發(fā)放并當場回收。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或構成比表示，比較采用χ2檢驗；護理工作環(huán)境與離職意愿的相關性采用Pearson相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三甲醫(yī)院合同制護士一般資料 本次調查共發(fā)放問卷300份，回收的問卷中有效問卷287份，回收有效率為95.67%。287名研究對象中男性32名，女性255名；年齡22～43(29.76±4.38)歲；職稱：護士137名，護師102名，主管護師48名；學歷：專科67名，本科204名，碩士16名；婚姻狀況：已婚139名，未婚148名；工作年限：<5年195名，5～10年78名，>10年14名。

2.2 三甲醫(yī)院合同制護士護理工作環(huán)境現狀 287名三甲醫(yī)院合同制護士的PES條目總均分為(2.74±0.49)分，各維度條目總均分：高質量護理服務的基礎(2.92±0.41)分、醫(yī)護合作(2.88±0.52)分、護理管理者的能力及領導方式(2.78±0.47)分、充足的人力和物力(2.61±0.41)分、護士參與醫(yī)院事務(2.52±0.58)分。不同職稱、學歷、工作年限的合同制護士PES條目總均分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 三甲醫(yī)院合同制護士離職意愿現狀 287名三甲醫(yī)院合同制護士的TIS條目總均分為(2.84±0.49)分，各維度條目總均分由高到低依次為：TIS維度Ⅱ(3.09±0.58)分、TIS維度Ⅲ(2.74±0.61)分、TIS維度Ⅰ(2.69±0.66)分。其中離職意愿很高有48名(16.72%)，離職意愿較高有149名(51.92%)，離職意愿較低有68名(23.69%)，離職意愿很低有22名(7.67%)。不同職稱、婚姻狀況、工作年限的合同制護士TIS條目總均分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同人口學特征合同制護士的PES條目總均分比較(n=287，x±s，分)

表2 不同人口學特征合同制護士的TIS條目總均分比較(n=287，x±s ，分)

2.4 三甲醫(yī)院合同制護士護理工作環(huán)境與離職意愿的相關性 相關分析結果顯示，PES總分及其各維度得分與TIS總分及其各維度得分均呈負相關(均P<0.05)，見表3。

表3 三甲醫(yī)院合同制護士護理工作環(huán)境與離職意愿的相關性

3 討 論

3.1 三甲醫(yī)院合同制護士護理工作環(huán)境處于中等水平 本研究結果顯示，287名三甲醫(yī)院合同制護士的PES條目總均分為(2.74±0.49)分，護理工作環(huán)境處于中等水平，低于范惠等[8]對咸陽市綜合醫(yī)院護士護理工作環(huán)境的調查結果[(2.90±0.40)分]和馬艷[9]對手術室護士護理工作環(huán)境的調查結果[(3.05±0.46)分]，提示所調查醫(yī)院的護理工作環(huán)境情況有待提高和改善。研究顯示，醫(yī)院開展舒心服務模式和自助排班制度能夠改善ICU護士的護理工作環(huán)境情況[10-11]。本研究PES各維度中，得分最高的維度為高質量護理服務的基礎，最低的維度為護士參與醫(yī)院事務，與謝靜譽等[12]的研究結論不同，可能與所調查醫(yī)院、調查對象人口學特征不同、地域問題等有一定關系，但與劉歡等[13]的調查結果相似，說明所調查醫(yī)院能夠積極培養(yǎng)合同制護理人才，重視護士的護理服務質量，追求優(yōu)質護理服務，但護士參與醫(yī)院管理工作不足，很難提供自己對組織的建議或發(fā)揮對組織的決策作用。提示醫(yī)院管理者可適當增加合同制護士參與醫(yī)院管理工作的機會，鼓勵其提出寶貴意見或建議，提高合同制護士在某些事件中的參與度，從而創(chuàng)造良好的護理工作環(huán)境。

此外，不同職稱、學歷、工作年限的合同制護士PES條目總均分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能是職稱較高的護士參與科室管理工作和外出進修學習的機會較多，與醫(yī)生關系更加融洽，因此感受到的護理工作環(huán)境更好。學歷較高的護士能得到領導更多的重視和培養(yǎng)，在工作中充分展現自我價值，所以認為護理工作環(huán)境較好。在臨床工作時間越長的護士，與其他醫(yī)務工作者相處越好，越能夠充分利用人力和物力資源，越容易適應護理工作環(huán)境，因此護理工作環(huán)境得分較高。提示臨床護理管理者應多關注職稱和學歷較低、工作年限較短的合同制護士，為他們提供更多提升和展現自我的機會，鼓勵他們積極參與醫(yī)院管理工作，并且多與其他醫(yī)務工作者溝通交流，從而營造良好的護理工作環(huán)境。

3.2 三甲醫(yī)院合同制護士離職意愿處于較高水平 本研究結果顯示，287名三甲醫(yī)院合同制護士的TIS條目總均分為(2.84±0.49)分，處于較高水平，高于趙美紅等[14]對杭州市三級醫(yī)院護士離職意愿的調查結果[(2.68±0.48)分]及馮曉琳等[15]對北京市三甲醫(yī)院ICU護士離職意愿的調查結果[(2.40±0.83)分]，且離職意愿較高和很高者所占比例高達 68.64%，說明所調查醫(yī)院的合同制護士離職意愿較強烈，應引起醫(yī)院管理者重視。研究顯示，提高護士經濟薪酬能夠降低護士的離職意愿[16]。提示醫(yī)院可適當提高合同制護士的薪酬待遇，縮短其與在編護士之間的待遇差距，從而降低合同制護士的離職意愿。此外，張欣紅等[17]的研究表明，提高臨床護士的專業(yè)自主性能夠降低其離職意愿，提示護理管理者可通過培養(yǎng)合同制護士的獨立決策行為和護理創(chuàng)新行為，提高其專業(yè)自主性，從而降低離職意愿水平。本研究TIS各維度中，得分最高的維度為TIS維度Ⅱ，最低的維度為TIS維度Ⅰ，與邱玉芳等[18]的研究結論不同，與陳夢越等[19]的研究結論相似。說明所調查醫(yī)院的合同制護士有較強烈的尋找其他工作的動機，但辭去目前工作的可能性相對較小。分析原因可能是由于所調查醫(yī)院的合同制護士對目前所在醫(yī)院較滿意，暫且可以繼續(xù)留在本院工作，給自己積累寶貴的臨床經驗，等待更好的工作機會出現，再辭掉現在的工作。

本研究結果還顯示，不同職稱、婚姻狀況、工作年限的合同制護士TIS條目總均分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。職稱較低的護士離職意愿較高，可能與他們所在醫(yī)院的福利待遇不夠理想、臨床一線護理工作任務過于繁重、壓力過大等有一定關系。已婚的護士離職意愿高于未婚者，分析原因可能是已婚護士在忙碌工作的同時還要兼顧家庭，倒班模式和繁忙的臨床一線護理工作使護士難以平衡工作-家庭之間的關系，身心比較疲憊，因此離職意愿較高。工作年限較長的護士對醫(yī)院環(huán)境比較適應，工作上也取得一定成就，薪酬水平相對較高，因此離職意愿水平較低。提示護理管理者應多與職稱較低、已婚、工作年限較短的合同制護士交流，主動了解他們內心的需求和想法，給予指導和支持，進而降低護士離職意愿，穩(wěn)定護理隊伍。

3.3 三甲醫(yī)院合同制護士護理工作環(huán)境與離職意愿具有相關性 本研究結果顯示，PES總分及其各維度得分與TIS總分及其各維度得分均呈負相關(均P<0.05)，表明醫(yī)院護理工作環(huán)境越差，合同制護士的離職意愿越強烈，與國內多位學者[20-22]的研究結論相似。分析原因可能是良好的護理工作環(huán)境能夠增加合同制護士對護理工作的投入程度，工作滿意度較高，因此離職意愿水平較低[3-5]。各維度中，護士參與醫(yī)院事務維度得分與TIS總分及其各維度得分呈負相關(P<0.05)，說明合同制護士在醫(yī)院管理方面參與度越高，越不容易離職，提示護理管理者應增加與合同制護士的溝通和交流，提供更多的共同商討醫(yī)院管理的機會，增加合同制護士在護理決策中的參與度，使其在醫(yī)院管理中發(fā)揮一定作用，從而降低其離職意愿。護理管理者的能力及領導方式維度得分與TIS總分及其各維度得分呈負相關(P<0.05)，說明護理管理者具備較強的管理能力和較好的領導方式，能夠降低合同制護士的離職意愿。提示臨床護理管理者應注重自身能力的提高，用榜樣的力量贏得下屬的信任，采取合適的領導方式，多給予下屬鼓勵和認可，從而降低合同制護士離職意愿。高質量護理服務基礎維度得分與TIS總分及其各維度得分呈負相關(P<0.05)，說明醫(yī)院在追求高質量護理服務方面做得越好，合同制護士的離職意愿水平越低。因此醫(yī)院可為合同制護士提供更多的繼續(xù)教育等促進個人發(fā)展的機會，完善護理質量控制程序，積極開發(fā)新型獨特的護理服務模式，增加合同制護士與工作出色的護士一起工作的機會，從而降低合同制護士的離職意愿。醫(yī)護合作維度得分與TIS總分及其各維度得分呈負相關(P<0.05)，說明良好的醫(yī)護合作關系能夠降低合同制護士的離職意愿。護理管理者應促進醫(yī)生與合同制護士之間建立良好的工作關系，增加醫(yī)護之間的團隊合作力，使醫(yī)生和護士之間能夠密切配合協(xié)同工作，營造良好的護理工作環(huán)境，進而降低合同制護士的離職意愿。此外，充足的人力和物力維度得分與TIS總分及其各維度得分呈負相關(P<0.05)，即醫(yī)院的人力和物力越充足，合同制護士越不容易離職，與陳冠燃等[23]的研究結論相似，提示醫(yī)院管理者應適當增加支持設備，使護士有更多的時間護理患者并與其他護士討論患者的護理問題，同時醫(yī)院應保證足夠的護理人力資源，使合同制護士能夠更好地完成護理工作并為患者提供高質量的護理服務，為護士創(chuàng)造良好的護理工作環(huán)境，從而降低其離職意愿。

4 小 結

三甲醫(yī)院合同制護士護理工作環(huán)境處于中等水平，離職意愿處于較高水平，護理工作環(huán)境與離職意愿呈負相關。護理管理者可通過增加合同制護士參與醫(yī)院事務的機會、提高護理管理者能力、建立良好的醫(yī)護關系等措施，改善護理工作環(huán)境，從而降低合同制護士離職意愿，穩(wěn)定護理隊伍，促進護理事業(yè)的發(fā)展。