吳際軍 榮 嫻 林 琴 付夢雪 李 喬 謝紹菊 梁小利 張先庚

(1 四川省德陽市人民醫(yī)院護(hù)理部，德陽市 618000，電子郵箱：974675411@qq.com；2 四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，德陽市 618000；3 四川省簡陽市人民醫(yī)院護(hù)理部， 簡陽市 641400；4 四川省德陽市人民醫(yī)院腫瘤科，德陽市 618000)

安寧療護(hù)以患者及其家屬作為照護(hù)共同體，以多學(xué)科協(xié)作模式開展全人照護(hù)，旨在為處于終末期的患者提供舒適照護(hù)及身體、心理、精神、社會支持等[1-2]。2017年國家衛(wèi)計委印發(fā)了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》[3]等文件，標(biāo)志著我國安寧療護(hù)進(jìn)入快速發(fā)展階段。同時，我國存在人口老齡化速度加快、各類惡性疾病高發(fā)等現(xiàn)狀，亦加快了安寧療護(hù)的發(fā)展[4]。臨床決策意識指護(hù)士在專業(yè)理論知識與實(shí)踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上通過護(hù)患互動，基于患者利益對健康問題作出判斷和護(hù)理行為的復(fù)雜過程[5]。高水平的臨床決策意識有助于提升護(hù)士臨床決策的科學(xué)性、有效性，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理差錯的發(fā)生風(fēng)險[6]。靈性照顧指通過作用于患者的信仰、信念及價值觀等幫助患者尋求生命的意義而獲得舒適安寧[7]。安寧療護(hù)自我效能指護(hù)士對勝任安寧療護(hù)工作能力的一種主觀判斷[8]。靈性照顧能力與自我效能感對護(hù)士采取正確臨床護(hù)理決策，提升臨床服務(wù)質(zhì)量具有重要作用[9]。安寧療護(hù)護(hù)士作為安寧療護(hù)的照護(hù)者、教育者及管理者，在臨床終末期患者及其家屬健康照護(hù)中發(fā)揮著重要作用[10]，其臨床決策意識的高低將直接影響安寧療護(hù)照護(hù)質(zhì)量和照護(hù)結(jié)局。目前，國內(nèi)關(guān)于護(hù)士臨床決策意識的研究處于起步階段，主要涉及學(xué)生[11]、低年資護(hù)士[12]、助產(chǎn)士[13]等領(lǐng)域的研究調(diào)查、經(jīng)驗總結(jié)和綜述，針對安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的調(diào)查研究較為罕見。因此，本研究旨在調(diào)查安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識水平并分析其相關(guān)影響因素，以期為開展安寧療護(hù)及加快安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2019年5～7月，選取我國首批安寧療護(hù)試點(diǎn)城市(北京市、長春市、上海市、洛陽市、德陽市)共8家單位的172名安寧療護(hù)護(hù)士為調(diào)查對象，包含1所三級醫(yī)院、1所二級醫(yī)院、4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事安寧療護(hù)臨床工作時間≥1年；參加過市級及以上安寧療護(hù)相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)，累計超過20個學(xué)時；在職、在崗護(hù)士；知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表：參考既往相關(guān)研究，在專家咨詢的基礎(chǔ)上擬定可能影響安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的一般資料問卷，內(nèi)容包含年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、宗教信仰、單位類型、工作年限、從事安寧療護(hù)工作年限、是否主動從事本工作、年均外出學(xué)習(xí)次數(shù)、工作強(qiáng)度、領(lǐng)導(dǎo)是否支持工作、親屬是否患過重病、自己是否患過重病等。

1.2.2 臨床決策量表：該量表由Jenkins等[14]編制、郭秀妍[15]翻譯，用于評價臨床護(hù)士臨床決策意識水平。該量表具有良好的信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度為0.90。量表包含尋找解決問題方案、確定決策目標(biāo)與價值、評價與再評價效果、搜索信息與吸收新信息等4個維度40個條目，其中18個條目為反向條目，其余為正向條目。量表總分40～200分。采用Likert 5級評分法，正向條目由“從不”到“總是”依次計1～5分，反向條目則依次計5～1分。分?jǐn)?shù)越高提示臨床決策意識水平越高。本研究預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.884。

1.2.3 靈性照顧能力量表：該量表由Hellman等[16]編制，經(jīng)韋迪等[17]引進(jìn)并進(jìn)行文化調(diào)試，用于評價臨床護(hù)士靈性照顧能力。該量表具有良好的信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.974，內(nèi)容效度為0.954。量表包含靈性的態(tài)度、評估和實(shí)施能力、支持能力、轉(zhuǎn)介能力、交流能力及專業(yè)發(fā)展和質(zhì)量改進(jìn)能力等6個維度共22個條目。采用Likert 5級評分法，由“從來不”到“總是”依次計1～5分?？偡?2～110分。分?jǐn)?shù)越高提示靈性照顧能力水平越高。本研究預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.917。

1.2.4 安寧療護(hù)自我效能量表：該量表由吳素月等[18]編制，陳香芝等[19]結(jié)合我國大陸實(shí)情修訂，用于評價安寧療護(hù)護(hù)士自我效能。該量表具有良好信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.889，重測信度為0.87，量表內(nèi)容信度為0.87。包含身體照護(hù)自信心、心理與精神照護(hù)自信心和家屬照護(hù)行為自信心3個維度共18個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不自信”到“非常自信”依次計1～5分?？偡址秶?8～90分，分?jǐn)?shù)越高提示自我效能感水平越高。本研究預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.891。

1.3 質(zhì)量控制 首先聯(lián)絡(luò)各單位負(fù)責(zé)人，取得其配合后，培養(yǎng)其為本調(diào)查的調(diào)查員，確保其指導(dǎo)用語規(guī)范。統(tǒng)一采用在線問卷“問卷星”收集資料，每個選項均設(shè)置為必答選項。調(diào)查對象在20 min內(nèi)獨(dú)立填寫并提交問卷。本次調(diào)查共有172名安寧療護(hù)護(hù)士參與，其中有效問卷156份，有效回收率為90.70%。由于量表各維度條目數(shù)不同，故用得分率表示，以增加各維度得分的可比性，得分率=(實(shí)際得分均數(shù)/理論最高得分)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，兩組組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；安寧療護(hù)護(hù)士的臨床決策意識與靈性照顧能力、自我效能的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的主要影響因素采用多元線性回歸模型分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識、靈性照顧能力及自我效能感得分情況 臨床決策意識中得分率最高的是尋找解決問題方案，靈性照顧能力得分率最高的是靈性的態(tài)度，自我效能中得分率最高的是心理與精神照護(hù)自信心。詳見表1。

表1 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策、靈性照顧能力與自我效能得分情況(n=156)

2.2 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識比較 不同學(xué)歷、從事安寧療護(hù)工作年限、職稱、職務(wù)、單位類型及是否主動從事本工作的安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策能力總分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(本文僅列出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目)。

表2 不同特征安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識比較(x±s)

2.3 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識、靈性照顧能力及自我效能感的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)士靈性照顧能力總分、自我效能總分與臨床決策意識總分及各維度得分均呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識、靈性照顧能力及自我效能感的相關(guān)性

2.4 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，臨床決策意識總分作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量的容忍度為0.567～0.937，均>0.10，方差膨脹因子為1.067～1.764，均<5，可判斷自變量之間不存在多重共線性。變量賦值表見表4。設(shè)定α入=0.05，α出=0.10。多元線性回歸分析結(jié)果顯示學(xué)歷、從事安寧療護(hù)工作年限、職務(wù)(管理者)、單位類型(三級醫(yī)院)、靈性照顧能力是安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的主要影響因素，可解釋臨床決策意識總分變異系數(shù)的55.4%。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識處于中等水平，有待進(jìn)一步提升 本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識總分為(130.92±13.32)分，處于中等水平。各維度得分率由高到低依次為尋找解決問題方案、評價與再評價效果、確定決策目標(biāo)與價值、搜索信息與吸收新信息。這些結(jié)果一方面提示安寧療護(hù)護(hù)士具有較好的尋找解決問題方案能力，并能對方案實(shí)施效果進(jìn)行評價，另一方面，也反映了護(hù)士獲取信息、吸收新信息及確定決策目標(biāo)意識不強(qiáng)，這可能與我國安寧療護(hù)尚處于發(fā)展階段，缺乏相關(guān)臨床研究及專業(yè)知識信息有關(guān)。目前尚未檢索到關(guān)于國內(nèi)外安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的調(diào)查研究報告，但本研究中安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識總分低于Al-Dossary等[20]對新護(hù)士的調(diào)查研究結(jié)果。分析其原因可能為研究對象不同：安寧療護(hù)作為一個新興學(xué)科還有較多有待完善、提升的空間，從事安寧療護(hù)工作的護(hù)士亦處于不斷學(xué)習(xí)、培養(yǎng)過程，因此臨床決策意識的提升還需要一定的時間；同時我國護(hù)理學(xué)科發(fā)展起步較晚，評判性思維和邏輯思維相關(guān)課程多以選修課或講座形式開展，培養(yǎng)課程體系不完善，也可影響護(hù)士臨床決策意識水平。安寧療護(hù)作為老年健康服務(wù)體系的重要組成部分，應(yīng)從理論、實(shí)踐、臨床決策支持系統(tǒng)等[21]方面對安寧療護(hù)從理論到實(shí)踐進(jìn)行完善，從而提升護(hù)士臨床決策意識，促進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。

3.2 安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策影響因素分析

3.2.1 靈性照顧能力與安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識呈正相關(guān)：本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)士靈性照顧能力得分為(71.02±8.73)分，處于中等水平，與陳銀娟等[22]研究結(jié)果相似。多元回歸分析結(jié)果顯示，靈性照顧能力是安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的影響因素。靈性照顧能力指護(hù)士安寧療護(hù)過程中所具備的靈性照顧知識、態(tài)度及技能[23]。臨床決策是對復(fù)雜臨床問題綜合分析、判斷而做出實(shí)施方案的決策過程，是建立在知識、經(jīng)驗、循證實(shí)踐、護(hù)理任務(wù)等基礎(chǔ)上的實(shí)踐過程[24]。靈性照顧能力是護(hù)士有效識別患者照護(hù)需求，做出正確決策措施的前提，靈性照顧能力高的護(hù)士對靈性照顧知識和技能掌握更佳，且具有積極的照顧意愿，能夠根據(jù)患者需求及時、正確地做出臨床判斷和護(hù)理決策，故臨床決策意識更強(qiáng)。目前，國內(nèi)尚缺乏護(hù)士靈性照顧能力的相關(guān)研究報告，針對靈性照顧能力的提升方案還有待研究。在日常工作和學(xué)習(xí)中，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)靈性照顧專業(yè)能力培養(yǎng)，提升安寧療護(hù)知識、技能水平，強(qiáng)化安寧療護(hù)的社會價值和個人價值感，從而提升其臨床決策能力。

3.2.2 學(xué)歷對安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的影響有待進(jìn)一步探討：本研究結(jié)果顯示，高學(xué)歷護(hù)士比低學(xué)歷護(hù)士臨床決策意識得分更高，與Bakalis[25]的研究結(jié)果相似。原因可能是學(xué)歷越高的護(hù)士專業(yè)知識儲備量越大，能夠?qū)εR床問題及時做出綜合分析與判斷，進(jìn)而制定合理決策措施。但李亞敏等[26]對我國助產(chǎn)士臨床決策意識調(diào)查結(jié)果提示，學(xué)歷與臨床決策意識存在一定相關(guān)性。吳敏[27]的研究也顯示，提升學(xué)歷對臨床決策意識處于中等水平的護(hù)士具有提升臨床決策意識的作用，而對低水平和高水平護(hù)士則無提升作用。鑒于安寧療護(hù)作為一個新興專業(yè)，在我國發(fā)展起步較晚，目前本科及?？迫瞬排囵B(yǎng)方案中缺乏相關(guān)課程設(shè)置，安寧療護(hù)護(hù)士的培養(yǎng)主要依靠安寧療護(hù)專委會和各試點(diǎn)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上形成的地方特色培訓(xùn)方案。因此，本研究調(diào)查結(jié)果雖然顯示學(xué)歷對臨床決策意識具有正向作用，但由于受地區(qū)安寧療護(hù)發(fā)展水平及安寧療護(hù)?？婆嘤?xùn)方案差異的影響，還不能對學(xué)歷與安寧療護(hù)的關(guān)系做出定論，擬在今后開展多中心調(diào)查，對安寧療護(hù)發(fā)展水平及安寧療護(hù)護(hù)士同質(zhì)化培訓(xùn)的地區(qū)進(jìn)行橫向比較后再做進(jìn)一步探討。

3.2.3 從事安寧療護(hù)工作年限越久臨床決策意識越高：本研究結(jié)果顯示，從事安寧療護(hù)工作的年限是護(hù)士臨床決策意識的重要影響因素，工作年限越長，臨床決策意識水平越高。一方面，從事安寧療護(hù)工作年限越久的護(hù)士對安寧療護(hù)專業(yè)的認(rèn)知和臨床終末期患者護(hù)理需求的了解越深入，豐富的專業(yè)知識、技能和專業(yè)態(tài)度使其具備做出臨床決策的能力。同時由于安寧療護(hù)發(fā)展起步較晚，工作3年以上的護(hù)士多為安寧療護(hù)臨床骨干，在新專業(yè)發(fā)展過程中需要承擔(dān)引領(lǐng)作用，故其臨床決策意識較高。目前，安寧療護(hù)存在機(jī)構(gòu)初建、專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足等問題，國內(nèi)安寧療護(hù)的發(fā)展尚處于起步摸索階段，需要高年資護(hù)士不斷創(chuàng)新做出臨床決策，以提升專業(yè)的發(fā)展。

3.2.4 護(hù)理管理者臨床決策意識優(yōu)于臨床護(hù)士：本研究結(jié)果顯示，護(hù)理管理者臨床決策意識水平高于臨床護(hù)士。作為管理層，護(hù)理管理者在學(xué)科發(fā)展中起引領(lǐng)作用，在專業(yè)知識、技能和創(chuàng)新與決策等方面優(yōu)于臨床護(hù)士。同時，多項研究也顯示[28-30]，護(hù)理管理者評判性思維能力強(qiáng)于一般護(hù)士，而評判性思維能力作為臨床決策的重要影響因素，可幫助護(hù)士合理使用臨床信息，做出正確的臨床決策。因此，在臨床管理過程中，一方面要加強(qiáng)對安寧療護(hù)護(hù)士專業(yè)知識、技能與創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，提升護(hù)士?？谱o(hù)理發(fā)展能力；另一方面要創(chuàng)造培養(yǎng)護(hù)士評判性思維能力的氛圍，采用案例教學(xué)等多形式教學(xué)方法，將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，以提升護(hù)士的臨床分析和解決的能力[31]。

3.2.5 不同單位類型安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識具有差異性：本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)士的單位類型與其臨床決策意識存在一定的相關(guān)性，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院工作的安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識得分高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的護(hù)士。三級醫(yī)院護(hù)士總體學(xué)歷層次、專業(yè)知識水平較高，且護(hù)士可獲得的繼續(xù)教育資源豐富，能夠快速轉(zhuǎn)變?yōu)閷？谱o(hù)理思維理念；而雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)工作開展較早，但護(hù)士學(xué)歷層次以中專和大專為主，注重護(hù)理技能操作，專業(yè)知識和評判性思維相對缺乏，故臨床決策意識相對較低。由于目前安寧療護(hù)在我國尚處于探索發(fā)展階段，國內(nèi)首批開展安寧療護(hù)試點(diǎn)的機(jī)構(gòu)數(shù)量并不多，本研究調(diào)查的8家單位其類型與級別存在不平衡性，也可能是導(dǎo)致不同單位類型安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識具有差異性的原因之一。

4 結(jié) 論

我國5個首批開展安寧療護(hù)試點(diǎn)城市的安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識處于中等水平，有待進(jìn)一步提升。學(xué)歷、從事安寧療護(hù)工作年限、職務(wù)(管理者)、單位類型(三級醫(yī)院)、靈性照顧能力是安寧療護(hù)護(hù)士臨床決策意識的主要影響因素。因此，開展安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵護(hù)士參加多形式繼續(xù)教育以提升專業(yè)知識技能并積極參與安寧療護(hù)的管理工作，通過提升靈性照顧能力達(dá)到提高其臨床決策意識。但本研究所選取的樣本其地域性具有一定的不平衡性，在一定程度上影響了本研究結(jié)果的代表性，擬在今后開展多中心、大樣本調(diào)查對本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步完善。