高蘭 劉海蔚 林璐 陳開寧

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占了糖尿病的90%以上[1]，T2DM的高糖和胰島素抵抗環(huán)境容易誘發(fā)代謝應(yīng)激性肝損傷，導致非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發(fā)生[2]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(endoplasmic reticulum stress，ERS) 的激活是糖和脂肪代謝紊亂致組織細胞損傷的主要機制，ERS與胰島素抵抗、T2DM和NAFLD密切關(guān)系已被臨床和實驗研究所證實[3]。利拉魯肽是一種人源性長效胰高糖素樣多肽-1(glucagon like peptide-1, GLP-1)類似物，可刺激內(nèi)源性胰島素釋放，降低食欲，臨床批準用于糖尿病和肥胖的治療[4]。本研究觀察了利拉魯肽對T2DM合并NAFLD患者ERS的影響，并分析其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、材料

(一)臨床病例資料 選取我院2017年6月—2019年2月收治的T2DM伴發(fā)NAFLD患者144例。納入標準：符合T2DM[5]和NAFLD[6]診斷標準，>18歲。排除標準：心、腦、腎、肺功能嚴重障礙者，曾使用過治療者，伴發(fā)病毒性、藥物性或自身免疫性肝炎或者先天性肝臟疾病，Ⅰ型糖尿病，伴發(fā)甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進以及皮質(zhì)醇增多癥，妊娠或哺乳期女性。入組患者使用數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組72例。對照組男40例，女32例，年齡19～73歲，平均(54.27±10.28)歲，病程2～5年，平均(3.14±0.46)年，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(29.14±3.24)kg/m2，輕度脂肪肝27例、中度脂肪肝33例、重度脂肪肝12；觀察組男38例，女34例，年齡19～72歲，平均(53.84±10.32)歲，病程2～5年，平均(3.18±0.42)年， BMI平均(29.10±3.18)kg/m2，輕度脂肪肝26例、中度脂肪肝32例、重度脂肪肝14，兩組患者在性別比例、年齡組成、病程、BMI和脂肪肝病變程度方面無顯著性差異(P>0.05)。

二、方法

(一) 治療方法 入組患者給予糖尿病飲食和運動指導，對照組給予鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥，生產(chǎn)批號：20170111、20180923)，0.5 g/次，2次/d，隨餐服用。觀察組給予利拉魯肽注射液(丹麥 Novo Nordisk A/S公司，生產(chǎn)批號：20170402、20171014、20180322、20180917)皮下注射，0.6 mg/d，連用1周，以后1.2 mg/d，兩組療程12周。療程結(jié)束后評價療效。

(二)臨床檢查指標 記錄兩組患者治療前和療程結(jié)束后的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG) 、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

(三) ERS應(yīng)激指標的檢測 使用熒光定量PCR法檢測內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白( CHOP)、激活轉(zhuǎn)錄因子 6(ATF6) 和分子伴侶葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78(GRP78)基因表達的改變。簡述如下：抽取入組患者治療前和療程結(jié)束后靜脈血2 mL，加入Trizol提取總RNA(試劑盒購自美國基因公司)，美國Invitrogen公司生產(chǎn)逆轉(zhuǎn)錄試劑盒反轉(zhuǎn)出cDNA第一鏈，大連寶生物公司生產(chǎn)Power SYBR green熒光定量PCR試劑盒進行擴增，美國ABI公司生產(chǎn)7500型熒光定量PCR儀收集數(shù)據(jù)，擴增條件：94 ℃ 2 min；94 ℃ 30 s，60 ℃ 45 s，30個循環(huán)。參照內(nèi)參GAPDH熒光，以2-△△Ct值表示各目的基因的相對表達水平。

(四)臨床療效判斷 顯效：生化指標恢復正常，CT 脂肪肝分級降低2個等級或者恢復正常；有效：生化指標下降>30%，CT 脂肪肝分級降低1個等級；無效：生化指標無顯著改善，CT 脂肪肝分級無變化甚至加重。有效率(%)= 顯效率+有效率。

表1 CHOP、ATF6、GRP78和內(nèi)參GAPDH基因引物序列

三 、 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析和處理，計量數(shù)據(jù)治療前后比較使用配對t檢驗，不同組間比較使用獨立t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組治療前、后血糖指標的變化

治療前兩組FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR顯著低于對照組(P<0.05)，見下表2。

表2 兩組治療前、后血糖指標的比較

二、兩組治療前、后血脂指標的變化

治療前兩組TG、TC和LDL-C無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組TG、TC和LDL-C顯著低于對照組(P<0.05)，見下表3。

表3 兩組治療前、后血脂指標的比較

三、 兩組治療前、后ERS指標的變化

治療前兩組CHOP、ATF6和GRP78基因表達2-△△Ct值無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組CHOP、ATF6和GRP78基因表達2-△△Ct值顯著低于對照組(P<0.05)，見下表4。

表4 兩組治療前、后ERS指標的比較

四、兩組臨床療效的比較

觀察組臨床治療有效率為81.9%(59/72)，顯著高于對照組的62.5%(45/72)(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床療效的比較

五、 安全性評估

治療期間，對照組胃腸不適1例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.8%(2/72)，觀察組腹痛1例、頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%(3/72)，兩組均未觀察到低血糖反應(yīng)，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。上述不良反應(yīng)不影響治療，在停藥后緩解并消失。

討 論

ERS激活狀態(tài)下，細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)生未折疊蛋白反應(yīng)( unfolded protein response，UPR)，激活A(yù)TF6與CHOP蛋白結(jié)合，激活GRP78促進蛋白折疊，導致細胞自噬和凋亡，損傷肝細胞，而且血液中的巨噬細胞可以通過ERS激活糖原合成酶激酶 3α /β( GSK-3α /β) /CHOP 途徑損傷血管內(nèi)皮細胞，導致組織器官病變的發(fā)生[7]。姜霞[8]等的研究顯示抑制ERS后可以顯著減輕肝L02 細胞脂質(zhì)代謝紊亂，為NAFLD的治療提供了一個新的方向。

GLP-1可增加胰島素分泌，降低血糖，并抑制胰高糖素分泌、減慢胃排空、降低食欲，利拉魯肽是批準可用于T2DM治療的長效GLP-1類似物，可以起到降血糖作用。二甲雙胍是臨床上常用的一線降糖藥， 肖清華[9]等使用非酒精性脂肪肝小鼠模型顯示二甲雙胍可以抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)凋亡基因的表達，周笑漪[10]等使用利拉魯肽和二甲雙胍治療T2DM合并NAFLD患者，顯示利拉魯肽療效優(yōu)于二甲雙胍，本研究也發(fā)現(xiàn)療程結(jié)束后觀察組血糖和血脂生化指標顯著低于對照組，臨床療效也高于對照組，獲得了相似的結(jié)果。CHOP、ATF6和GRP78是ERS通路中的關(guān)鍵蛋白，本研究觀察到療程結(jié)束后觀察組CHOP、ATF6和GRP78基因表達顯著低于對照組，說明了利拉魯肽對ERS的抑制作用優(yōu)于常規(guī)一線抗糖尿病藥物二甲雙胍。藥物安全性分析未見影響治療不良反應(yīng)發(fā)生，兩組間不良反應(yīng)無顯著性差異，說明了臨床使用的安全性。