陳拉斯 王婷婷 王善志

肝臟作為體內(nèi)的解毒中心成為膿毒血癥時最先受到損傷的器官[1]，肝臟的損傷會導(dǎo)致機(jī)體能量代謝障礙，誘發(fā)其它器官的級聯(lián)損傷，從而發(fā)展到多器官功能衰竭階段[2]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification)能將游離毒素有效清除，快速恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[3]，已被臨床廣泛用于多種危重疾病的治療[4]。本研究觀察了連續(xù)性血液凈化對膿毒血癥伴發(fā)肝損傷患者的肝功能保護(hù)作用。

資料與方法

一、材料

(一)臨床病例資料 收集2018年1月～2019年7月我院治療的膿毒血癥伴發(fā)肝損傷患者88例。納入對象：年齡≥18歲，意識清晰，符合膿毒血癥伴發(fā)肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除對象：出現(xiàn)休克狀態(tài)者，曾有心、肝、腎、腦、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者，伴發(fā)肝膿腫或者腫瘤者，曾有凝血功能障礙或者血液系統(tǒng)疾病者?；颊甙凑杖朐喉樞蚴褂脭?shù)表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組44例。對照組男23例、女21例，年齡19～70歲，平均(45.56±8.14)歲，原發(fā)疾?。悍尾扛腥?18 例，腸穿孔8 例，膽管感染 9例，泌尿系統(tǒng)感染5例，血源性感染4例；對照組男22例、女22例，年齡19～69歲，平均(45.41±8.09)歲，原發(fā)疾病：肺部感染 20例，腸穿孔7例，膽管感染 10例，泌尿系統(tǒng)感染4例，血源性感染3例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

(一) 治療方法 所有患者入院后均給予容量復(fù)蘇、抗感染、糾正酸堿、水/電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。對照組：給予血液灌流治療，吸附劑使用中性大孔徑吸附類樹脂，血液流速30 ～ 100 mL/min。觀察組：給予連續(xù)性血液凈化治療，Seldinger 技術(shù)實(shí)施右股靜脈穿刺，建立臨時性血管通路，低分子肝素抗凝，活化部分凝血活酶時間 維持在正常參考值的 1.5倍左右，美國 Baxter生產(chǎn)BM25血液凈化裝置進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，選擇NA69 膜，置換液量設(shè)為1～2 L/h，血流速度設(shè)為100 ～ 150 mL/min，8～10 h/d，療程3 d。

(二)臨床觀察指標(biāo) 治療前、治療3 d后記錄患者序貫器官衰竭評估(SOFA)評分和急性生理與慢性健康狀況評估 II(APACHE II)評分 。

治療前、治療3 d后，抽取所有患者靜脈血5 mL，交由檢驗(yàn)科使用ELISA法檢測總膽紅素(TBil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)，檢測試劑盒購自美國BD公司。

三 、 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療前、治療3d后兩組肝功能指標(biāo)的變化

從表1見，兩組TBIL、AST和ALT治療前無顯著性差異(P>0.05)。治療3 d后兩組TBIL、AST和ALT均顯著減低(P<0.01)，但觀察組TBIL、AST和ALT顯著低于對照組(P<0.01)。

表1 兩組TBil、AST和ALT的比較

二、治療前、3 d后兩組炎癥因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化

從表2見，兩組TNF-α、IL-6、MDA和SOD治療前無顯著性差異(P>0.05)。治療3 d后兩組TNF-α、IL-6、MDA均顯著減低(P<0.01)，SOD均顯著升高(P<0.01)，但觀察組TNF-α、IL-6、MDA顯著低于對照組(P<0.01)，SOD顯著高于對照組(P<0.01)。

表2 兩組TNF-α、IL-6、MDA和SOD的比較

三、 治療前、3 d后兩組SOFA評分和APACHE II評分的變化

從表3見，兩組SOFA評分和APACHEⅡ評分治療前無顯著性差異(P>0.05)，治療3 d后兩組SOFA評分和APACHEⅡ評分均顯著減低(P<0.01)，但觀察組SOFA評分和APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.01)。

表3 兩組SOFA和APACHEⅡ評分的比較

討 論

肝損傷是膿毒血癥器官損傷的初始表現(xiàn)，也是膿毒血癥進(jìn)展的標(biāo)志之一[6]?？焖偾宄?xì)菌、毒素以及炎癥因子等這些有害物質(zhì)，恢復(fù)患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是治療膿毒血癥和控制其發(fā)展的關(guān)鍵[7]。

血液灌流清除血液中有害集聚物效果欠佳[8]，連續(xù)性血液凈化溶質(zhì)清除率高，流動力學(xué)、水/電解質(zhì)平衡穩(wěn)定效果好[9]。本研究顯示觀察組TNF-α、IL-6、MDA顯著低于對照組，說明了連續(xù)性血液凈化對炎癥介質(zhì)和氧化應(yīng)激因子的清除率優(yōu)于血液灌流，隨著這些氧化應(yīng)激炎性因子的清除，患者體內(nèi)的高氧化應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)得到了有效的抑制[10]，SOD活性也得到了顯著提高，進(jìn)一步加強(qiáng)了氧自由基的清除，有利于機(jī)體逐漸恢復(fù)到生理穩(wěn)態(tài)，本研究也觀察到治療3d后連續(xù)性血液凈化組肝功能指標(biāo)TBil、AST和ALT顯著低于對照組，說明了觀察組有利于膿毒血癥患者肝損傷的保護(hù)。

SOFA是感染相關(guān)器官功能衰竭評分和APACHEⅡ評分一起臨床上常用于膿毒血癥患者病情評估[11]，本研究顯示觀察組治療3d后SOFA評分和APACHEⅡ評分均顯著低于對照組，說明了連續(xù)性血液凈化在保護(hù)膿毒血癥患者肝功能后有利于臨床治療效果的改善。

綜上所述，本研究顯示連續(xù)性血液凈化可以快速清除炎癥氧化應(yīng)激因子，保護(hù)膿毒血癥患者肝功能，提高臨床治療效果。