申紀銳 張雨 張云華

肝硬化(liver cirrhosis)是一種慢性肝器官性病變，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，其中食管胃底靜脈曲張(esophagogastriceal bleeding，EV)是肝硬化中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，其疾病危險指數(shù)與病死率較高[1-2]。目前國內(nèi)內(nèi)鏡超聲水平應用成熟，內(nèi)鏡超聲輔助檢查治療成為了胃底食管靜脈曲張出血，同時減少再次出血機率的關鍵方法與首選方法。具體治療過程中可選用的方法較多，各類治療方式達到的臨床治療效果均不同[3-4]。硬化劑注射術主要用于病變發(fā)生破裂；僅單純未發(fā)生破裂EV治療適合采用曲張靜脈套扎術及組織膠注射術[5]。如何達到精準治療目的控制并發(fā)癥是目前研究的重點。因此，本研究重點探討內(nèi)鏡超聲輔助檢查對肝硬化合并胃底食管靜脈曲張治療最佳方案進行選擇來討論該價值。

資料與方法

一、研究對象

2016年6月至2019年1月收治的肝硬化合并胃底食管靜脈曲張患者120例。納入標準：(1)臨床中第一次應用內(nèi)鏡超聲治療患者；(2)年齡25～80歲；排除標準：(1)已經(jīng)進行過介入手術治療的患者；(2)肝臟惡性腫瘤；(3)精神障礙者；(4)病變破裂且出血者；其中內(nèi)鏡下采用曲張靜脈套扎術組治療58例(套扎術組)；經(jīng)內(nèi)鏡超聲輔助下采用組織膠注射術聯(lián)合曲張靜脈套扎術組62例(組織膠聯(lián)合套扎組)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、治療方法

未展開手術治療前進行超聲內(nèi)鏡檢查食管旁及支靜脈情況后；靜脈曲張大小、數(shù)目與程度及出血情況，按照內(nèi)鏡超聲(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：SP702)結果確定治療位置以及組織膠的用量。

套扎術組：采用內(nèi)鏡超聲探查食管靜脈情況，確定賁門中1～2 cm處給予負壓吸引住靜脈曲張，從內(nèi)鏡位置中觀察到是紅色時，對牽引鈕進行操作按照順時針方向旋轉(zhuǎn)1圈，清晰伴“咔”聲時則完成套扎，將內(nèi)鏡超聲退回食管腔中觀察，如果發(fā)現(xiàn)有套扎住的深紫色靜脈球提示已成功套扎。若要對不同位置采取套扎，應避免在相同平面中完成防止出現(xiàn)多個靜脈球?qū)⑹彻芏氯鱾€位置套扎4～6次最佳。在治療2周后再次進行套扎術。

表1 患者一般資料

組織膠聯(lián)合套扎組：內(nèi)鏡超聲插入于胃底部體腔中，明確最佳注射部位，運用50%葡萄糖注射液(國藥準字H61022411 · 陜西威信制藥有限公司)1至3毫升+1至2 mL組織膠(國藥準字：3650852，許昌市三川醫(yī)療科技有限公司)+1至2 mL 50%葡萄糖注射液的先后順序分別經(jīng)注射針注入到最理想的靶靜脈注射位置；注射成功后將針芯退回，并使用注射針管按壓穿刺點，成功拔針后嚴密監(jiān)測針孔位置是否有出血跡象，如果見出血應在針孔鄰近位置再次注入1ml組織膠后將內(nèi)鏡超聲退回到食管腔中；套扎方法同上，皆進行完組織膠注射后進行套扎術。

完成治療后選擇的藥物治療為奧曲肽(國藥準字H20051860 · 長春金賽藥業(yè)有限責任公司)，需要與生理鹽水進行稀釋，并經(jīng)靜脈滴注25 μg/h，治療時間總共為5天，在28天時給予胃鏡再次檢查是否復發(fā)。

三、觀察指標

記錄治療后1個月后的治療效果；對比急診止血率、再次出血率與隨訪6個月后靜脈曲張消失率情況；治療前后肝臟、脾臟彈性指數(shù)及治療后1個月并發(fā)癥。

(1)臨床療效[6]：顯效：病變典型癥狀不見；有效：病變直徑下降超過50%以上；無效：食管胃底靜脈曲張未見變化或病情加重。

(2)急診止血[7]：通常在治療后72 h中并未有因為機體正常運轉(zhuǎn)而再次發(fā)生活動性滲透出血；再次出血率：治療72 h后在病變尚未完全消失前發(fā)生出血；靜脈曲張消失：①食管靜脈曲張消失：上中下段未觀察到靜脈曲片，有時上段觀察到白色血栓產(chǎn)生的殘留靜脈，下段位置發(fā)生靜脈愈合瘢痕；②食管靜脈曲張肉眼觀察不到征象：上中段未見靜脈曲張，但下段與賁門鄰近位置仍可觀察到白色厚壁靜脈栓。

(3)肝臟、脾臟彈性指數(shù)：檢查時機為未治療前1 d與治療后1 d空腹下采取超聲檢查與超聲彈性檢測，計算肝臟、脾臟彈性指數(shù)。

四、統(tǒng)計學處理

本文數(shù)據(jù)所需統(tǒng)計軟件為SPSS 18，年齡、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、肝、脾臟彈性指數(shù)等計量資料采用均數(shù)±標準差表示；性別、肝功能分級、肝硬化病因、近期療效、止血成功率、再次出血率、靜脈曲張消失率及并發(fā)癥等計數(shù)資料以百分率“%”表示，采用組間比較四格表法χ2檢驗，記P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組療效對比

套扎術組總有效率為81.03%低于組織膠聯(lián)合套扎組總有效率95.16%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后近期療效對比[n(%)]

二、兩組患者止血成功率、再次出血率、靜脈曲張消失率比較

兩組在急診止血率、再次出血率等情況上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但組織膠聯(lián)合套扎組靜脈曲張消失率91.16%明顯優(yōu)于套扎術組81.03%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者止血成功率、再次出血率、靜脈曲張消失率比較[n(%)]

三、兩組患者治療前后肝臟、脾臟彈性指數(shù)比較

兩組治療后肝臟彈性指數(shù)、脾臟彈性指數(shù)顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，且組織膠聯(lián)合套扎組肝臟彈性指數(shù)、脾臟彈性指數(shù)顯著優(yōu)于套扎術組(P<0.05)，組間差異具有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者治療前后肝臟、脾臟彈性指數(shù)比較

四、兩組患者并發(fā)癥情況對比

兩組患者潰瘍、穿孔、胸骨后疼痛及發(fā)熱等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況對比[n(%)]

討 論

目前內(nèi)鏡超聲在檢查及篩選內(nèi)鏡下治療方案的選擇具有良好的輔助價值，應用內(nèi)鏡超聲可具體觀察穿支靜脈、食管鄰近位置靜脈情況，通過輔助檢查的方式可對治療方式的確認進行引導[8-11]。

組織膠注射術主要治療胃底靜脈曲張，組織膠與血液可建立微鏈式聚合反應，從液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)，從而發(fā)揮閉合血管腔的目的；但由于單獨應用組織膠治療方法易導致術中大出血，單獨應用受限[12-13]。內(nèi)鏡下使用套扎術組直接將曲張的靜脈根部結扎，達到缺血、壞死后實現(xiàn)止血與避免再次出血的目的，但單獨應用難以充分治療，需要在第2周時進行二次治療，同時由于單獨應用仍有高出血率風險[14]。所以本研究在內(nèi)鏡超聲輔助檢查下采用了聯(lián)合治療結果發(fā)現(xiàn)，套扎術組總有效率為81.03%低于聯(lián)合組95.16%。聯(lián)合組靜脈曲張消失率91.16%明顯優(yōu)于套扎術組81.03%；聯(lián)合治療集中的兩組方式的優(yōu)勢，EV因不同誘因所致的門脈高壓，門脈高壓產(chǎn)生的主要誘因則為肝硬化性病變。文獻報道，門脈達到的壓力顯著與肝臟彈性指數(shù)表現(xiàn)為正相關性，在患者彈性指數(shù)超過21kp時，門脈壓特異度與靈敏度分別達到92.8%、89.7%；而脾臟與肝臟彈性指數(shù)對EV這一并發(fā)癥具有評估價值[15]。VE對肝臟、脾臟的彈性指數(shù)方面具有調(diào)高作用，其感性與特異性同樣較高可提示患者短期中門脈壓力變化。經(jīng)治療病情得到良好的控制，而患者肝臟、脾臟彈性指數(shù)較治療前顯著下降，而組織膠聯(lián)合套扎組肝臟彈性指數(shù)、脾臟彈性指數(shù)顯著優(yōu)于套扎術組，提示聯(lián)合治療的臨床療效更理想。本研究在兩組并發(fā)癥情況上差異無統(tǒng)計學意義，聯(lián)合治療未發(fā)生異位栓塞的情況，本研究在注射組織膠注射時將碘油替換為葡萄糖，防止由于碘油造成的異位栓塞，提示兩種治療方式均具有一定的安全性。

綜上所述，首先采用內(nèi)鏡超聲進行輔助性檢查，進一步確定病變程度與用組織膠劑量再治療，聯(lián)合治療方案治療效果更理想，關于遠期療效仍待進一步隨訪分析。