亢奇 張喬 亢飛

河南省靈寶市第一人民醫(yī)院，河南 靈寶 472500

宮外孕100例的藥物保守治療分析

亢奇 張喬 亢飛

河南省靈寶市第一人民醫(yī)院，河南 靈寶 472500

宮外孕;藥物保守治療

異位妊娠又稱宮外孕，指受精卵著床于子宮腔以外的任何部位，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急癥之一，也是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。近年來(lái)，宮外孕的發(fā)病率逐漸上升，且未生育者和未婚者的發(fā)病率亦有明顯升高趨勢(shì)，為此保留患者的生育功能，顯得尤為重要。目前，隨著血β－HCG放免方法的改進(jìn)，高分辨陰道B超及腹腔鏡診斷的推廣應(yīng)用，大多數(shù)宮外孕可以在未破裂前得到診斷，腹腔鏡亦是一個(gè)有效的治療手段，但仍有不少患者因?yàn)閼峙率中g(shù)仍然選擇非手術(shù)治療。因此藥物保守治療臨床應(yīng)用仍然是其較好的選擇，我科自2007年1月至2010年1月收治宮外孕患者100例，經(jīng)采取保守治療后，取得較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例宮外孕均系我院住院患者，均有生育要求，年齡18～43歲，平均年齡26歲，其中13例為重復(fù)性宮外孕，有人工流產(chǎn)史66例，有盆腔炎史16例，有不孕癥病史33例，其中原發(fā)不孕9例，繼發(fā)不孕24例，停經(jīng)時(shí)間35～68天，平均46.5天。臨床確診為未破裂型宮外孕，無(wú)休克征，符合以下診斷條件:①有停經(jīng)史和/或不規(guī)則陰道出血史，伴有下腹疼痛，婦科檢查一側(cè)附件區(qū)有觸痛包塊。②B超示:宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，內(nèi)膜增厚，一側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)混合性包塊，直徑1.5～5.0cm;③β－HCG(158～6350u/ml);④無(wú)心、肝、腎、血液異常。

1.2 治療方法

應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)1mg/kg，單次肌注。聯(lián)合中藥治療，方藥組成:炒蒲黃15g，五靈脂15g，槐花15g，白及9g，紅藤25g，蜈蚣2條，罌粟殼9g(腹痛嚴(yán)重者加元胡15g);如患者β－HCG下降很低時(shí)(50u/m1以下)則改為以下方藥組成:炒蒲黃15g，五靈脂15g，紅藤30g，桃仁9g，赤芍15g，歸尾15g(包塊大則加三棱15g，莪術(shù)12g)。每日一劑，水煎，早晚各一次分服。陰道出血時(shí)間長(zhǎng)者同時(shí)用抗生素預(yù)防感染，支持對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 密切觀察血壓、脈搏等生命體征的變化，詳細(xì)記錄腹痛的性質(zhì)及伴隨癥狀，陰道出血情況。

1.3.2 于用藥后至少每周1次動(dòng)態(tài)觀察血β－HCG變化情況。

1.3.3 B超監(jiān)測(cè)盆腔內(nèi)包塊大小，每周1次或每2周1次。動(dòng)態(tài)觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊的變化，監(jiān)測(cè)子宮直腸凹積液的變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 成功:臨床癥狀消失，無(wú)腹痛，陰道出血停止，血β－HCG降至正常，婦檢及B超盆腔內(nèi)異位妊娠包塊吸收，或盆腔血腫包塊縮小大于1/2。

1.4.2 保守失敗:在治療過(guò)程中，β－HCG不斷升高或持續(xù)高值不降，盆腔內(nèi)異位妊娠包塊增大明顯，或突然出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，合并盆腔感染或短期內(nèi)迅速增多等內(nèi)出血征象，而必行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 用藥反應(yīng)用藥后一周左右，68例患者出現(xiàn)一過(guò)性腹痛，生命體征平穩(wěn)，盆腔內(nèi)異位妊娠包塊增大不明顯，腹腔內(nèi)積液未見(jiàn)明顯增多，未作處理，自行緩解;46例患者出現(xiàn)輕微惡心，6例患者白細(xì)胞輕度下降，未處理，自行恢復(fù)正常;5例伴有輕度腹瀉未做特別處理，自行緩解。

2.2 血β－HCG的變化入院時(shí)血β－HCG平均值250～85u/l，用藥后有21例1周左右出現(xiàn)β－HCG一過(guò)性升高，其中8例β－HCG升高明顯(4500u～7000u/ml)，一周后23例開(kāi)始下降，28～42天降至正常，余56例14～30天降至正常，平均20.5天。

2.3 盆腔內(nèi)包塊的變化用藥前附件區(qū)包塊平均直徑約3.5cm，用藥后一周內(nèi)有29例包塊增大，最大直徑達(dá)6cm，20例兩周內(nèi)逐漸縮小，9例包塊增大(3～4cm);71例一周內(nèi)包塊未增大，三周內(nèi)逐漸縮小。一月后有58例包塊消失，42例包塊明顯縮小;兩月后復(fù)查B超有7例附件區(qū)包塊仍存在，直徑2.0～3.5cm。

2.4 血常規(guī)、肝腎功能變化及月經(jīng)恢復(fù)情況所有病例血常規(guī)及肝腎功能無(wú)明顯變化。月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間35～50天，平均40天。

2.5 成功率100例患者保守治療成功91例，7例用藥后出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)并腹腔內(nèi)出血多，改為腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)治療，2例因合并盆腔感染行腹腔鏡手術(shù)治療，藥物保守治療成功率91%。

3 討論

宮外孕是受精卵于子宮腔以外著床，95%左右會(huì)發(fā)生在輸卵管，其中約78%為壺腹部妊娠，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部較少見(jiàn)。宮外孕的發(fā)病因素大多與反復(fù)人流、慢性盆腔炎、宮外孕史、試管嬰兒、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)，其典型癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道出血。宮外孕是婦科一種危險(xiǎn)的急腹癥，必須高度警惕，一旦有上述典型現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)住院嚴(yán)密觀察，及早明確診斷及時(shí)處理，以減少或防止腹腔出血，避免因出血過(guò)多而發(fā)生嚴(yán)重后果。近年來(lái)隨著人們對(duì)宮外孕的認(rèn)識(shí)和診斷技術(shù)的提高，大部分輸卵管妊娠可在破裂前確診，為非手術(shù)治療提供了有利條件。一般宮外孕在未診斷明確或未明確病灶部位前，多采用藥物治療為主，如果有腹腔出血者，多以手術(shù)治療。采取藥物保守治療宮外孕，關(guān)鍵是殺死存活胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞，此方法簡(jiǎn)單、方便，且對(duì)患者損傷小，同時(shí)能夠保留輸卵管及生育能力。研究認(rèn)為，甲氨蝶呤(MTX)1mg/kg單次肌注，且不用四氫葉酸解毒，療效肯定，副作用較小。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能抑制葉酸二氫還原酶，干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，以至胚胎萎縮死亡，同時(shí)還具有殺胚迅速、療效確切、副作用較小等優(yōu)點(diǎn)，也不會(huì)增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸形率的發(fā)生。聯(lián)合中藥應(yīng)用以殺胚、活血化瘀、消瘀散結(jié)為主要治則，蜈蚣含蜈蚣毒(組胺樣物質(zhì)及溶血蛋白質(zhì))可殺滅胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞，炒蒲黃、五靈脂、槐花、白及的功效是止血化瘀，赤芍、桃仁、歸尾活血化瘀，三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)，使血流增加，改善微循環(huán)狀況，促使散瘀有一定作用，并能促進(jìn)腹腔淋巴管吸收血漿蛋白及促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的機(jī)能，對(duì)促進(jìn)盆腹腔內(nèi)血液及血腫的吸收有一定的意義。兩種藥物合成，效果理想，成功率達(dá)90%以上，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道單用中藥治療異位妊娠，其成功率47.1%～66.6%。用藥過(guò)程中個(gè)別患者出現(xiàn)反應(yīng)性β－HCG升高及一過(guò)性腹痛，應(yīng)仔細(xì)鑒別，不要誤認(rèn)為治療失敗行手術(shù)干預(yù)，如包塊增大明顯，有破裂征象及早手術(shù)，但有學(xué)者認(rèn)為宮外孕有胎心搏動(dòng)或血β－HCG大于4000～6000u/ml不宜保守治療。我院采用甲氨蝶呤單次肌注結(jié)合中藥治療宮外孕，適當(dāng)擴(kuò)大了傳統(tǒng)的藥物保守治療宮外孕的適應(yīng)范圍，且此方法簡(jiǎn)單、安全、有效;藥物保守治療對(duì)患者損傷較小，明顯減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，尤其適用于要求保留生育功能的年輕患者，值得臨床進(jìn)一步選擇應(yīng)用。

R714.22

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1007－8517(2012)15－0098－02

2012.07.05)