侯瑞鴻，母建奎，孫夢月，井淑艷，李姿健，李淑靜

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050031;2.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041)

深靜脈血栓是臨床常見多發(fā)病，血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)等是造成深靜脈血栓的重要發(fā)病機(jī)制。下肢靜脈血栓主要臨床表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛、代償性淺靜脈曲張及股青腫[1-2]。由于下肢深靜脈血栓并發(fā)肺動脈栓塞起病急、病情嚴(yán)重，如不及時治療，病死率高達(dá)25%～30%[3]，下肢靜脈血栓的及時診治為臨床醫(yī)生廣泛重視。目前下肢靜脈疾病常用檢查方法主要有超聲、CT靜脈造影及數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiograpithy，DSA)。本研究通過改良掃描方法、造影劑的使用，以DSA結(jié)果為參考對照探討多層螺旋CT直接法靜脈造影(multi-slice computed tomography venography，MSCTV)對下肢靜脈血栓性疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年7月臨床高度懷疑(Wells評分≥2分且D-二聚體陽性)下肢深靜脈血栓患者48例，男性29例，女性19例，年齡27～80歲，平均(56.8±13.7)歲。臨床表現(xiàn)為表淺靜脈曲張、下肢腫脹、疼痛、皮溫增高、小腿及踝部水腫、皮膚增厚、色素沉著、皮膚潰爛等，同一患者可出現(xiàn)多種癥狀。所有患者均在MSCTV檢查后1周內(nèi)行DSA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心肺功能不全、腎功能不全、對碘對比劑過敏、孕婦[4]。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2掃描方法 掃描設(shè)備：GE 64層 螺旋 CT。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，自動毫安控制進(jìn)行掃描，噪聲指數(shù)為9，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度1 s/r，螺距0.984，掃描速度為39.37 mm/s，探測器組合為64 mm×0.625 mm。采用非離子型造影劑——碘海醇350 60 mL，造影劑與0.9%生理鹽水比例為1∶5。采用高壓注射器的雙筒雙流模式進(jìn)行注射，單側(cè)注射器筒注入稀釋后的造影劑180 mL，注射總速率為4.6 mL/s，即單側(cè)限速為2.3 mL/s。患者仰臥位，雙手抬舉過頭頂，注藥前止血帶于患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)處適度綁壓(防止造影劑經(jīng)淺靜脈回流)。經(jīng)雙側(cè)足背靜脈注入造影劑，注射后開始延遲20 s啟動掃描機(jī)制，總注射時長為45～75 s，掃描范圍自踝關(guān)節(jié)至同側(cè)膈頂，掃描方向與靜脈血流相同。注射總量=掃描總速度×(延遲時間+掃描時間)，使掃描與對比劑注射同時結(jié)束。掃描過程中圖像質(zhì)量不合格時立即重復(fù)上述掃描程序；在出現(xiàn)疑似血栓時延時加掃2期，排除偽影可能。

1.3圖像處理 重建圖像傳至SUN工作站(ADW4.4)，分別行容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和曲面重組(curve-planner reformation，VPR)圖像后處理工作。

1.4圖像觀察 分別觀察MSCTV重建橫切位圖像，MIP、MRP及VR對下肢靜脈腔內(nèi)及側(cè)支血管的顯示情況。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn) 由2名主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師分別對圖像進(jìn)行盲法閱片并綜合分析，如遇意見不統(tǒng)一，請另外1名高級職稱以上醫(yī)師參組討論，達(dá)成一致意見作為診斷結(jié)果。

1.5.1對掃描圖像質(zhì)量進(jìn)行分級 一級圖像，圖像顯影層次清晰，噪聲低，血管結(jié)構(gòu)顯示清楚，靜脈血管密度達(dá)60 HU以上[5]，無邊流現(xiàn)象[6]；二級圖像，圖像顆粒較均勻，血管顯示較清晰，無邊流征象顯示；三級圖像，血管顯示不清，解剖結(jié)構(gòu)模糊，伴或不伴有邊流征象；一、二級圖像可以進(jìn)行診斷，三級圖像無法診斷。

1.5.2下肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) ①管腔內(nèi)出現(xiàn)偏心型或中心型充盈缺損[7-8]；②靜脈閉塞或中斷，至少在橫斷面連續(xù)2個及以上圖像未見對比劑充盈，該段靜脈的近端或遠(yuǎn)端管腔內(nèi)對比劑充盈良好。符合其上1條即可診斷。

1.5.3下肢靜脈以及主要分支顯影情況 注意有無血管變異(發(fā)育及起源異常)；病變血管與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系；各級血管有無狹窄與擴(kuò)張及閉塞和硬化等；側(cè)支循環(huán)開放情況；分析充盈缺損是血栓還是邊流偽影所致。充盈缺損的形態(tài)分為條形、橢圓形及不規(guī)則形[9]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算MSCTV對下肢靜脈血栓診斷的敏感度及特異度；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

48例患者M(jìn)SCTV圖像清晰，全部達(dá)到診斷要求，診斷下肢深靜脈血栓36例(出現(xiàn)不同部位、不同程度腔內(nèi)充盈缺損)(圖1～6)，12例患者未見栓塞征象。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTV對下肢深靜脈血栓的敏感度為97.2%，特異度為100.0%。DSA和MSCTV檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[75.0%(36/48)vs72.9%(35/48)，χ2=0.054，P=0.816]。見表1。

表1 DSA和MSCTV診斷下肢深靜脈血栓結(jié)果比較Table 1 Comparison of Diagnostic results of deep venous thrombosis of lower extremities between the DSA and MSCTV (例數(shù))

36例下肢深靜脈血栓患者DSA和MSCTV對髂靜脈、股靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈及脛后靜脈血栓檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 DSA和MSCTV對各部位血栓性病變診斷結(jié)果比較 Table 2 Comparison of DSA and MSCTV in the diagnosis of thrombotic lesions (n=36，例數(shù)，%)

在本研究中雙側(cè)靜脈血栓者3例，單側(cè)發(fā)病33例；左側(cè)21例，右側(cè)12例；髂靜脈壓迫綜合征27例，下肢靜脈曲張35例，側(cè)支循環(huán)建立6例，深淺靜脈交通支明顯增多5例，盆腔靜脈迂曲擴(kuò)張8例，小腿部軟組織水腫15例。MSCTV與DSA顯示患者血管周圍情況結(jié)果相同；診斷急性期靜脈血栓3例(曲張靜脈內(nèi)中心性充盈缺損)；慢性期靜脈血栓20例(血栓形態(tài)不規(guī)則，節(jié)段性沿靜脈管壁分布)，急慢性血栓并存13例。

3 討 論

3.1MSCTV在下肢靜脈診斷中的優(yōu)勢

3.1.1直接法與間接法 按照造影劑的引入方式下肢靜脈造影分為間接法和直接法。間接法是從上肢外周靜脈團(tuán)注對比劑后，進(jìn)行CT延遲掃描，造影劑因需要經(jīng)體循環(huán)才能到達(dá)雙側(cè)下肢，造影劑的使用劑量大，且有動脈背景干擾[10]；直接法是將造影劑直接注入靶血管，造影劑不經(jīng)過循環(huán)系統(tǒng)的稀釋[11]，血管內(nèi)藥物濃度高、無動脈背景干擾，成像效果好，且對造影劑進(jìn)行稀釋后注入不易發(fā)生靜脈炎及對比劑腎病等造影并發(fā)癥，采用單期掃描，必要時延時加掃第2期，可顯著減少輻射劑量。由于下肢深靜脈血栓時患者常發(fā)生下肢軟組織水腫，淺靜脈曲張，常造成靜脈穿刺比較困難。

3.1.2對MSCTV造影劑注射方案的改進(jìn) 現(xiàn)有研究中造影劑使用均需使用生理鹽水稀釋，目前生理鹽水與造影劑的稀釋比例有很多種觀點，135 mL生理鹽水稀釋非離子型碘對比劑(碘帕醇 300 mgI/mL)15 mL，然后進(jìn)行掃描得到的圖像質(zhì)量令人滿意[12]；采用優(yōu)維顯( Iopromide，370 mgI/mL) 與生理鹽水的稀釋比例調(diào)整為1∶9后得到滿意圖像[13]。除造影劑與生理鹽水比例會對圖像質(zhì)量造成影響之外，造影劑的流速、總量與造影劑的類型也會對圖像質(zhì)量有一定影響，下肢靜脈走行距離較長，管壁容易發(fā)生硬化，血管阻力較大，為得到較好圖像，需要對以上幾個方面進(jìn)行改進(jìn)。本研究選用對比劑碘海醇350 mgI/mL，以生理鹽水按1:5稀釋，采用雙筒雙流注射模式，單側(cè)注射速率為2.3 mL/s，降低了給藥濃度，低濃度對比劑可降低靜脈炎發(fā)生的可能性，減少對腎功能的損傷；降低了總體液體注入量，可以有效減少對血管壁的損傷，從而減少對比劑外滲的概率[14]。本研究采用雙下肢同時給藥、低對比劑濃度及對比劑注射速度較低，以掃描與對比劑的注射同時結(jié)束為原則來計算掃描開始時間，從而得到造影劑充盈良好且混合均勻的的高質(zhì)量圖像，減少“邊流現(xiàn)象”的發(fā)生，降低誤診率。認(rèn)為該對比劑注射方案是保證直接法MSCT檢查圖像質(zhì)量的一個關(guān)鍵點。

3.1.3MSCTV臨床應(yīng)用價值 DSA作為診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷準(zhǔn)確率接近100%，目前已在臨床廣泛應(yīng)用，但DSA是一種有創(chuàng)檢查，在造影過程中必然會對血管壁造成一定程度的損傷，增加了形成新血栓的風(fēng)險[15]，且該檢查對比劑使用量大，檢查總體費用高，制約了其在基層醫(yī)院的開展。隨著設(shè)備改進(jìn)與技術(shù)的成熟下肢CTV檢查被越來越多的應(yīng)用于臨床，MSCTV空間分辨率高，掃描時間短，無需留院觀察，通過后處理技術(shù)，可以對病變進(jìn)行多角度、全方位觀察，將血管狹窄原因分為腔內(nèi)血栓引起或腔外壓迫引起。本研究結(jié)果顯示，對髂靜脈血栓的顯示直接法MSCTV優(yōu)于DSA，左側(cè)髂靜脈血栓發(fā)生率較高，考慮與左側(cè)髂靜脈容易發(fā)生壓迫綜合征造成局部管壁慢性損傷及血流緩慢有關(guān)[16]。對髂靜脈壓迫綜合征的診斷中，MSCTV能直觀顯示造成壓迫的原因，并可通過多角度觀察準(zhǔn)確評估髂靜脈受壓程度。MSCTV與DSA都可以通過血栓的形態(tài)及位置判斷血栓的急慢性期，篩選出需要外科介入手術(shù)的患者，并為手術(shù)方案制訂提供可靠的依據(jù)[17]。對于大部分患有下肢靜脈疾病的患者在CTV檢查后能得到明確診斷，從而減少不必要的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最終減少對醫(yī)療資源的浪費。

3.2MSCTV的局限性及解決方法 采用MSCTV進(jìn)行檢查時，造影劑的“邊流現(xiàn)象”容易出現(xiàn)在髂總靜脈等大血管(特別是大血管匯合處)，后處理圖像經(jīng)常由于局部血管形態(tài)不規(guī)則，被誤診為血栓。本研究髂靜脈的“邊流現(xiàn)象”多位于左側(cè)，可能與左側(cè)髂靜脈走行在右側(cè)髂總動脈與腰骶椎體之間，容易受到壓迫及右側(cè)髂靜脈波動的影響所致，但對此尚未得出結(jié)論。為避免誤診，在圖像中出現(xiàn)可疑假性充盈缺損時采取延時加掃2期的方法，延時后造影劑與血液混合完全，如充盈缺損消失，則排除血栓可能。下腔靜脈分叉處產(chǎn)生的渦流也極易造成假陽性的診斷。現(xiàn)有下肢靜脈CTV無法準(zhǔn)確評估下肢靜脈功能，這需要臨床結(jié)合其他檢查手段進(jìn)行診斷。

本研究優(yōu)化了造影劑注射及掃描方案，提高了下肢靜脈MSCTV圖像質(zhì)量，從而減少了病變的漏診及誤診。MSCTV和DSA診斷下肢靜脈血栓性疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MSCTV可以作為臨床對下肢靜脈疾病診斷的首選檢查技術(shù)。