吳勇超，武中林，榮小翠，李亞洲，康一鶴，李智崗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射介入科，河北 石家莊 050011)

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastases，CRLM)是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的主要因素之一[1]。隨著經(jīng)動脈灌注化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization ，TACE)技術(shù)的發(fā)展，TACE治療成為了CRLM的重要的聯(lián)合治療方法[2-3]。臨床上在常規(guī)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)二維血管造影中，部分CRLM常無法清晰地觀察到腫瘤染色、部位及栓塞程度，影響到TACE治療療效。隨著錐形束CT(cone beam CT,CBCT)掃描技術(shù)的發(fā)展，其在發(fā)現(xiàn)肝臟病變及指導(dǎo)TACE治療中應(yīng)用越來越廣泛[4]。能否利用CBCT掃描技術(shù)，準(zhǔn)確、有效地判斷肝轉(zhuǎn)移瘤(liver metastases，LM)的染色強(qiáng)化情況、部位及栓塞程度，指導(dǎo)LM的TACE治療，值得臨床上研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年1月于我院診斷為CRLM，并行TACE治療患者50例，其中男性36例，女性14例，平均年齡(57.4±5.2)歲。50例患者中未行手術(shù)切除結(jié)直腸癌患者34例，同時行FOLFOX輔助化療；16例患者行手術(shù)切除結(jié)直腸癌，術(shù)后發(fā)生LM后行FOLFOX輔助化療小于12個月。全部患者均行病理診斷，病理結(jié)果均為腺癌。

1.2方法

1.2.1術(shù)前影像學(xué)檢查 50例結(jié)直腸癌患者TACE術(shù)前均行腹部CT或MRI強(qiáng)化檢查。

1.2.2DSA術(shù)中造影表現(xiàn) 所有患者利用5F-RH導(dǎo)管選擇至腹腔干行常規(guī)DSA下血管造影，造影后根據(jù)肝動脈造影表現(xiàn)及血管走形，利用微導(dǎo)管選入肝固有動脈，行肝固有動脈DSA二維血管造影，觀察肝臟內(nèi)LM染色表現(xiàn)、數(shù)目及部位。如患者存在肝左動脈或肝右動脈解剖變異，選擇至變異肝動脈內(nèi)造影。如LM供血動脈由非肝動脈供血，可借助微導(dǎo)管超選入供血動脈內(nèi)行DSA造影。

1.2.3CBCT掃描成像 DSA二維血管造影結(jié)束后，根據(jù)DSA造影數(shù)據(jù)，選擇合適的掃描條件，行CBCT增強(qiáng)掃描，觀察LM染色、部位及數(shù)目。然后在DSA常規(guī)造影及CBCT增強(qiáng)掃描指導(dǎo)進(jìn)行超選擇碘油栓塞，栓塞完成后再次行CBCT平掃，觀察LM栓塞程度。

1.2.4圖像分析 由2名副主任醫(yī)師以上專家對術(shù)前影像檢查、術(shù)中DSA檢查及CBCT增強(qiáng)掃描所檢查出的CRLM數(shù)目及性質(zhì)進(jìn)行判定、比較；并根據(jù)CRLM的染色情況及腫瘤供血動脈，對CRLM進(jìn)行富血供、中等血供和乏血供分類[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果 共檢出146個肝臟轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為動脈期LM未見明顯強(qiáng)化，門脈期LM強(qiáng)化明顯(圖1～2)。其中轉(zhuǎn)移至肝右葉79個，肝左葉67個。CRLM平均直徑為(1.893±0.764) cm。

2.2術(shù)中DSA造影結(jié)果 50例患者常規(guī)DSA造影下可見97個CRLM，平均直徑為(2.316±1.652) cm，其中肝左葉38個，肝右葉59個，血管造影表現(xiàn)為動脈中早期腫瘤周邊環(huán)形染色，中心區(qū)域無染色，動脈晚期環(huán)形染色變淡，正常肝實(shí)質(zhì)期充盈缺損影顯影清晰。其中24個為中等血供，73個為乏血供，未見富血供的CRLM。49個病灶未見顯影(圖3～4)。

2.3CBCT增強(qiáng)掃描結(jié)果 CBCT增強(qiáng)掃描共檢出142個CRLM，肝左葉57個，肝右葉85個，平均直徑(1.763±0.974) cm。與DSA血管造影相比檢查多檢出45個，其中中等血供35個，乏血供107個。兩種方法差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。CBCT增強(qiáng)CT較DSA血管造影更易發(fā)現(xiàn)CRLM。CRLM在CBCT增強(qiáng)掃描中表現(xiàn)為腫瘤周邊強(qiáng)化，而中心區(qū)域無強(qiáng)化，與CRLM在CT及MRI增強(qiáng)表現(xiàn)一致，并且部位相同(圖5)。

表1 DSA造影與CBCT強(qiáng)化掃描檢出CRLM比較Table 1 Comparison between DSA angiography and cone beam CT enhanced scanning for CRLM (n=146)

2.4DSA造影與CBCT增強(qiáng)掃描比較 進(jìn)一步分析DSA造影下未發(fā)現(xiàn)的49個CRLM，而CBCT增強(qiáng)掃描可清晰顯示出的45個CRLM，其中乏血供43個，中等血供2個，提示DSA血管造影下乏血供CRLM最易被掩蓋，CBCT增強(qiáng)CT可提高乏血供CRLM的檢出。

2.5未檢出的CRLM分析 4個CRLM在CBCT增強(qiáng)掃描及DSA造影下均未顯示出均為乏血供CRLM。與術(shù)前影像學(xué)資料對比，CRLM部位靠近膈肌，行CBCT增強(qiáng)掃描時患者未能完全屏住呼吸，呼吸動度過大造成偽影而影響觀察。

2.6栓塞后CBCT表現(xiàn) 50例患者146個CRLM栓塞后行CBCT平掃，其中97個CRLM與CBCT增強(qiáng)掃描及術(shù)前影像學(xué)強(qiáng)化范圍沉積一致，呈環(huán)形沉積(圖6)；35個CRLM可顯示輕微的環(huán)形染色，與雙期掃描強(qiáng)化范圍相比碘油沉積較差，給予二次栓塞，再次行CBCT平掃顯示肝轉(zhuǎn)移瘤沉積范圍與強(qiáng)化范圍一致，均為乏血供CRLM；14個CRLM未能顯示出碘油沉積。

圖1 患者腹部增強(qiáng)CT動脈期示CRLM呈環(huán)形強(qiáng)化

3 討 論

肝臟是唯一一個接受肝動脈及門靜脈雙重供血的器官，由于腸系膜上靜脈是匯入門靜脈重要的組成血管，故下消化道的惡性腫瘤常通過靜脈血液回流轉(zhuǎn)移至肝臟，尤其是結(jié)直腸癌，肝臟成為了惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移器官[6]。有研究顯示，15%～25%的結(jié)直腸癌患者在初診階段就存在LM，而確診CRLM患者中，僅有10%～20%的患者有機(jī)會進(jìn)行LM的切除[1，7]。隨著DSA的技術(shù)的發(fā)展以及新型栓塞劑的應(yīng)用，TACE成為LM非手術(shù)治療的重要方法，其動脈灌注化療能提高局部化療藥物濃度，達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，同時對LM進(jìn)行動脈栓塞，減少LM腫瘤血供，使腫瘤細(xì)胞缺血壞死，TACE對LM的療效越來顯著[8-10]。但是臨床上DSA二維血管造影中，由于正常肝組織的重疊及染色，LM的染色情況、部位或栓塞后程度有時無法清楚的觀察到，無法及時的觀察栓塞效果，僅僅通過二維血管造影觀察栓塞情況，容易造成CRLM栓塞不徹底，使CRLM的療效降低，增加患者的治療負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)損失。

因而，采用一種方法，能及時、清晰的觀察LM染色情況及部位，指導(dǎo)介入醫(yī)師準(zhǔn)確、快速進(jìn)行操作；同時能在栓塞完成后立即觀察栓塞后情況，判斷栓塞效果，對于臨床上提高CRLM的TACE治療效果具有重要意義。

隨著DSA技術(shù)的發(fā)展， CBCT技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。在原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)的TACE治療上，CBCT能夠?qū)LC的部位、供血血管及栓塞后栓塞程度進(jìn)行有效的觀察，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[4-5，11-12]。但是CRLM體積一般較PLC小，并且在肝內(nèi)多發(fā)，影像學(xué)上多表現(xiàn)為環(huán)形增強(qiáng)，在DSA二維血管造影時CRLM多表現(xiàn)為中等血供或乏血供，CBCT能否清晰而準(zhǔn)確的顯示CRLM的染色情況、部位及栓塞程度，還需臨床進(jìn)一步研究。

3.1CBCT增強(qiáng)掃描顯示CRLM的數(shù)目、染色及部位作用 CBCT增強(qiáng)掃描直接通過肝動脈造影，行CBCT掃描，可以通過后處理技術(shù)，獲得肝實(shí)質(zhì)多層面、多方位強(qiáng)化圖像，能對肝臟組織進(jìn)行多層面、多方位的觀察，及時發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)病變,因而越來越多的應(yīng)用在臨床中[13]?？足懶碌萚14]利用CBCT雙期掃描在肝臟惡性腫瘤介入治療中發(fā)現(xiàn)，CBCT雙期掃描能清晰的顯示出肝臟內(nèi)惡性腫瘤的部位及數(shù)目，對介入治療起到輔助作用。筆者在DSA二維血管造影中，發(fā)現(xiàn)97個CRLM可清晰顯示出環(huán)形染色，肝左葉38個，肝右葉59個。分析97個CRLM中24個為中等血供，73個為乏血供。對比TACE術(shù)前影像學(xué)檢查，49個轉(zhuǎn)移瘤未能清晰顯示。筆者團(tuán)隊分析原因可能為DSA二維血管造影中CRLM表現(xiàn)為中等或者乏血供，正常肝臟組織動脈晚期染色密度超過或者與轉(zhuǎn)移瘤的染色密度一致時，導(dǎo)致LM染色被遮蓋、重疊，導(dǎo)致CRLM無法清晰觀察。在CBCT增強(qiáng)掃描上共檢出142個轉(zhuǎn)移瘤，肝左葉57個，肝右葉85個，與DSA血管造影相比檢查多檢出45個CRLM。CBCT增強(qiáng)掃描上CRLM表現(xiàn)為類圓形中心為無強(qiáng)化區(qū)，周邊環(huán)形染色特點(diǎn)，這與CRLM的CT或MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化表現(xiàn)一致。因而，CBCT增強(qiáng)CT能夠發(fā)現(xiàn)DSA二維血管下未發(fā)現(xiàn)的CRLM，并且能清晰的對CRLM的染色情況及部位進(jìn)行觀察，對臨床上TACE治療起到指導(dǎo)性作用。Wang等[15]利用CBCT雙期掃描在發(fā)現(xiàn)<3 cm的肝臟腫瘤方面較DSA和對CT及MRI強(qiáng)化更敏感。但是筆者團(tuán)隊對比CBCT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)的CRLM數(shù)目與術(shù)前CT及MRI增強(qiáng)相比，并未發(fā)現(xiàn)有更多或更小的CRLM。筆者團(tuán)隊分析可能是CBCT增強(qiáng)掃描對于富血供的小病灶更易觀察到，而CRLM多為環(huán)形強(qiáng)化，更多的是中等血供或者乏血供病灶，CBCT不易觀察到小轉(zhuǎn)移灶。

3.2CBCT掃描對CRLM栓塞程度作用 姚雪松等[16]利用C臂CT掃描技術(shù)評價PLC栓塞程度發(fā)現(xiàn)75例患者能清晰顯示存活腫瘤、碘油沉積的情況，而5例患者僅是因為屏氣配合不佳造成無法準(zhǔn)確評價。Wang等[17]比較CBCT與多層螺旋CT平掃(multi-slice spiral CT scan，MDCT)在評價碘油完全沉積、部分沉積等方面，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因而，利用CBCT即時掃描特點(diǎn)，評價PLC碘油沉積，即時評價栓塞程度，在臨床上越來越廣泛應(yīng)用[18]。目前CBCT評價碘油栓塞程度方面多應(yīng)用于PLC，而評價CRLM栓塞程度的研究未見報道，而影響LM介入療效的因素之一為LM的栓塞程度[19]。筆者在50例CRLM患者中超選擇栓塞完成后立即行CBCT掃描，發(fā)現(xiàn)97個LM可清晰的觀察到環(huán)形碘油沉積影，包括全部中等血供及部分乏血供，與術(shù)前影像學(xué)資料及CBCT增強(qiáng)掃描比較，發(fā)現(xiàn)碘油沉積范圍與強(qiáng)化范圍一致。35個CRLM可顯示輕微的環(huán)形染色，與雙期掃描強(qiáng)化范圍相比碘油沉積較差，給予二次栓塞，再次行CBCT平掃顯示LM沉積范圍與強(qiáng)化范圍一致，均為乏血供CRLM。14個肝轉(zhuǎn)移瘤因患者呼吸動度影響，未能充分清晰觀察碘油沉積情況。因而，表現(xiàn)為中等血供或者乏血供的CRLM，在碘油栓塞術(shù)后及時行CBCT掃描，能準(zhǔn)確、有效的判斷碘油栓塞程度，即時評價TACE的療效。

綜上所述，對于CRLM患者行TACE治療時，在DSA二維血管造影后行CBCT增強(qiáng)掃描，能有效發(fā)現(xiàn)二維血管造影中漏診的LM，并且能對CRLM的部位、染色情況進(jìn)行充分觀察，指導(dǎo)TACE更順利、更有效的進(jìn)行；同時在CRLM栓塞完成后行CBCT平掃，能準(zhǔn)確、即時的判斷碘油沉積情況，提高CRLM的TACE療效。因而，CBCT技術(shù)在CRLM的TACE治療方面可起到指導(dǎo)性作用。

本研究不足之處，受到筆者研究水平限制，CBCT技術(shù)在發(fā)現(xiàn)小CRLM或微小病灶方面是否具有優(yōu)勢還需進(jìn)一步研究，并且隨著栓塞微球在CRLM中的應(yīng)用，CBCT技術(shù)能否在評價栓塞微球栓塞效果方面起到指導(dǎo)性作用，還需要進(jìn)一步分析研究。