呂 鵬，白寧艷，徐 浩，陳玉紅，陳桌倩

(貴州省黔西南州人民醫(yī)院眼科，貴州 興義 562400)

屈光不正是指眼在不使用調(diào)節(jié)時，平行光線通過眼的屈光作用后，不能在視網(wǎng)膜上形成清晰的物像，而在視網(wǎng)膜前方或后方成像，包括遠視、近視和散光[1]。本次研究對象為近視群體。造成屈光不正的原因很多，遺傳與不合理的用眼習慣是其中較重要的兩個原因[2]。近視眼被列為世界三大疾病之一，全國近視眼人數(shù)竟已近4億，其中青少年約為2.7億。我國人口近視發(fā)生率為33%，是世界平均水平22%的1.5倍，發(fā)病率僅次于日本，占世界第2位，每年新增近視眼約為6%，發(fā)病人數(shù)居世界第1位[3-5]。驗光配鏡是最常用的矯正近視的方法，但眼鏡對患者的生活質(zhì)量影響較大[6]。隨著激光技術(shù)在屈光矯正領(lǐng)域的應(yīng)用，越來越多的患者選擇接受激光治療以摘掉眼鏡[7]。眼是人體最為脆弱的組織之一，也是人生存質(zhì)量的重要保障。因此，對眼的治療，不能局限于治療效果的好壞，更應(yīng)該注重治療的安全性。SMILE與FLEx是臨床上常用的兩種近視矯正術(shù)式，本研究著重于探究兩種術(shù)式在角膜生物力學(xué)方面的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年1月1日—2018年12月31日期間收治的因屈光不正需行屈光性透鏡切除術(shù)的患者240例，納入標準：①患者年齡>18周歲；②患者自愿手術(shù)；③屈光度在-0.6 D至-10.0 D之間，柱鏡度數(shù)≤-5.0 D，且屈光度穩(wěn)定，年屈光度增長≤0.5 D；④停戴角膜接觸鏡3個月以上；⑤患者知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①合并眼部炎癥或感染的患者；②確診或可疑的圓錐角膜及其他角膜擴張性疾病；③角膜過薄，中央厚度<450 μm的患者；④合并重度干眼癥、自身免疫性疾病的患者；⑤白內(nèi)障、青光眼、角膜斑翳等其他嚴重的眼部疾病。

本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會批準通過?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

根據(jù)手術(shù)方法，將患者分為觀察組和對照組，觀察組采用SMILE術(shù)式，對照組采用FLEx術(shù)式，觀察組136例，對照組104例，所有患者均為雙眼屈光不正。2組性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)，以及術(shù)前非接觸眼壓(intraocular pressure,IOP)、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)、等效球鏡度數(shù)(Spherical equivalent,SE)、裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)光區(qū)直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 包括UDVA、非接觸性IOP、CDVA、CCT、角膜地形圖檢查、裂隙燈下眼前節(jié)檢查、散瞳后眼底檢查。CCT測量采用A超角膜厚度測量儀進行，角膜地形圖采用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)進行。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前3 d用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，4次/d。術(shù)前行結(jié)膜囊沖洗。手術(shù)儀器采用購于德國Zeiss公司的Visumax飛秒激光儀。眼周消毒后，患者取平臥位，負壓環(huán)接觸角膜后開始負壓吸引，行激光掃描，激光掃描設(shè)置參數(shù)見表2。觀察組采用SMILE術(shù)式，于角膜正上方做邊切口，大小2 mm，側(cè)切角度90 °，激光掃描后撤除負壓，用顯微鑷小心依次分離邊切口、透鏡前后表面，然后從邊切口取出透鏡。對照組采用FLEx術(shù)式， 先做角膜瓣，蒂位于顳上方，切口10.5 mm左右，側(cè)切角度90 °，激光掃描后撤除負壓，用顯微鑷小心依次分離邊切口、透鏡前后表面，然后從邊切口取出透鏡。

表2 2組激光掃描參數(shù)設(shè)置Table 2 Laser scan parameter settings for two groups

1.2.3術(shù)后用藥 妥布霉素地塞米松眼液，0.1%氟米龍，0.1%玻璃酸鈉。

1.2.4術(shù)后隨訪 分別在術(shù)后1 d、1周、1個月和1年測量患者UDVA、最佳矯正視力(best corrected vision acuity，BCVA)；術(shù)后3個月行角膜地形圖檢查，于角膜頂點、2 mm環(huán)、4 mm環(huán)以及6 mm環(huán)處的測量平均后表面高度，與術(shù)前相比，計算高度變化量。分別于術(shù)后1周、1個月、3個月，采用眼分析儀(購于美國Reichert公司)測量CH和CRF，與術(shù)前相比，計算改變量△CH和△CRF。

1.3觀察指標 ①2組術(shù)后UDVA、BCVA變化情況；②2組術(shù)后角膜不同區(qū)域高度變化量；③2組術(shù)后CH與CRF變化量。

1.4評價指標 高度變化量=術(shù)后高度值-術(shù)前高度值；△CH=術(shù)后值-術(shù)前值；△CRF=術(shù)后值-術(shù)前值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組UDVA、BCVA變化情況比較 2組術(shù)后1 d、1周、1個月以及1年UDVA、BCVA變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且不同手術(shù)與時間具有交互作用(P<0.01)，但各時間點組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3～4。

表3 2組UDVA變化情況比較Table 3 Comparison of UDVA changes between two groups

表4 2組BCVA變化情況比較Table 4 Comparison of BCVA changes between two groups

2.22組術(shù)后角膜不同區(qū)域高度變化量比較 術(shù)后3個月，對照組與觀察組測得角膜各區(qū)域高度均有改變，頂點處與2 mm環(huán)處的改變量無明顯差異，但4 mm環(huán)與6 mm環(huán)處2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 2組術(shù)后角膜不同區(qū)域高度變化量比較Table 5 Comparison of height changes in different regions of the cornea after operation in both groups

2.32組患者術(shù)后CH、CRF改變情況比較 2組患者術(shù)后1周、1個月、3個月△CH、△CRF變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且不同手術(shù)與時間具有交互作用(P<0.01)，但2組時點間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表6～7。

表6 2組患者術(shù)后CH改變情況比較Table 6 Comparison of postoperative CH changes in two groups of patients

表7 2組患者術(shù)后CRF改變情況比較Table 7 Comparison of postoperative CRF changes in two groups of patients

3 討 論

角膜屈光矯正手術(shù)在近30年來得到迅速地發(fā)展，從過去的刀制瓣與準分子激光手術(shù)到現(xiàn)在的飛秒激光手術(shù)，不僅手術(shù)的精確度得到了極大地提高，術(shù)后視力的改善情況也得到了明顯地提升，并發(fā)癥發(fā)生情況也大大減少[8-9]。飛秒激光是目前國際上最先進的角膜屈光手術(shù)模式之一，在臨床上應(yīng)用極為廣泛，包括飛秒激光制瓣與屈光性透鏡切除術(shù)[10]。屈光性透鏡切除術(shù)實現(xiàn)了角膜基質(zhì)透鏡的一片式切除，標志著全飛秒時代的到來，SMILE與FLEx就屬于屈光性透鏡切除術(shù)。相關(guān)研究顯示[11-12]，兩種術(shù)式均具有較高的安全性、有效性和穩(wěn)定性。但隨著臨床研究的不斷深入，對于屈光矯正手術(shù)的評價，不再僅僅局限于手術(shù)對視力的改善能力，術(shù)后角膜表面的穩(wěn)定性也得到廣泛關(guān)注[13]。雖然手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，但角膜屈光矯正手術(shù)的原理始終是不變的，都是通過去除部分角膜基質(zhì)層以改變角膜的屈光能力[14]。人體角膜表面的力主要有兩個，一個是使角膜前凸的由眼內(nèi)壓力，一個是角膜對抗眼內(nèi)壓力的抗張力。由于屈光矯正手術(shù)后角膜基質(zhì)變薄，將使得角膜表面的抗張力減弱，術(shù)后有發(fā)生圓錐角膜、角膜緊張的風險[15]。因此，分析屈光矯正術(shù)后眼部生物力學(xué)的改變情況，對合理選擇治療方法、提高治療安全性具有重要意義。

如前所述，隨著角膜抗張力的減弱，眼內(nèi)壓力的相對增強，可使得角膜表面形狀發(fā)生改變，角膜后表面前凸是術(shù)后角膜形狀改變的前驅(qū)表現(xiàn)[16]。角膜高度是反應(yīng)這種改變的較好指標，具有敏感、客觀、直接等優(yōu)點。而角膜表面形狀的改變，是角膜生物力學(xué)改變所導(dǎo)致的結(jié)果，因此，高度變化也可以反應(yīng)生物力學(xué)的改變。另外，本研究對角膜生物力學(xué)分析還選用CH與CRF兩個指標，兩者分別代表角膜的黏滯性和彈性。CH越大，表面角膜的黏滯性越強，即衰減外力的能力越強；CRF越大，表明角膜彈性越好，對外力的抵抗能力越強[17]。

本研究結(jié)果顯示，就視力改善情況而言，兩組患者術(shù)后視力均得到較好的改善，且兩組之間無顯著差異，表明SMILE與FLEx在療效方面無明顯差異。角膜高度變化方面，頂點與2 mm環(huán)處改變量為正，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在4 mm環(huán)與6 mm環(huán)處為負，對照組大于觀察組，組間差異顯著，表明角膜后表面在2 mm環(huán)以內(nèi)后移，在4 mm環(huán)以外前移。兩種術(shù)式間的差異是術(shù)后兩組患者的角膜生物力學(xué)改變情況不同所造成的結(jié)果。兩組患者術(shù)后的CH值與CRF值均較術(shù)前減小，組間比較，對照組的降低程度更加明顯，差異顯著。角膜表面高度變化情況與CH、CRF的變化情況均表明，在FLEx術(shù)后，角膜表面的生物力學(xué)穩(wěn)定性較SMILE術(shù)后更差。由于角膜組織切除厚度主要與患者術(shù)前屈光度相關(guān)，在本研究中，兩組患者術(shù)前屈光度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故組織切除厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，不考慮兩組的生物力學(xué)改變情況不同是由角膜組織的去除厚度不同所導(dǎo)致的。據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，可能是FLEx的邊切口大，切斷了彈力層和前部基質(zhì)中的膠原纖維，使得生物力學(xué)穩(wěn)定性的減弱更明顯[18]。

綜上所述，SMILE與FLEx兩種術(shù)式均能有效改善屈光不正患者的視力，但SMILE切口小，對角膜生物力學(xué)的影響更小，術(shù)后角膜的穩(wěn)定性更好。