張尚普，董 智，左百軍，和 佳，李步強(qiáng)，宋恒義

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 邢臺 054000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的肩部損傷之一，主要由車禍、跌倒及運(yùn)動(dòng)損傷引起，由于肩鎖關(guān)節(jié)位置表淺，且缺乏軟組織保護(hù)，直接或間接暴力均容易導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)損傷。非手術(shù)治療是TossyⅠ、Ⅱ型損傷普遍推薦的治療方案，而對于TossyⅢ型不穩(wěn)定的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，非手術(shù)治療不能取得良好的效果，因此傾向采取手術(shù)進(jìn)行治療[1-2]。目前報(bào)道的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式多達(dá)70余種，但是至今仍舊沒有一個(gè)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。鎖骨鉤鋼板固定一度被臨床廣泛應(yīng)用，但是由于剛性固定導(dǎo)致的肩峰下撞擊及骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生，而在臨床的應(yīng)用逐漸減少[4]。隨著新型內(nèi)固定材料的研發(fā)應(yīng)用，微創(chuàng)的韌帶重建技術(shù)和恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位生物學(xué)穩(wěn)定的彈性固定方式逐漸成為肩鎖關(guān)節(jié)脫位研究的熱點(diǎn)[5]。本研究對TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用帶線錨釘縫線橋技術(shù)進(jìn)行修復(fù)固定，效果肯定，后期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年11月—2018年7月我院收治的新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者64例，術(shù)前根據(jù)患者放射學(xué)檢查診斷。排除①合并其他部位損傷者；②合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病者；③合并肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病等關(guān)節(jié)疾病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男性24例，女性8例，年齡25～72歲，平均(43.69±11.05)歲，受傷距手術(shù)時(shí)間1～10 d，平均(3.13±2.11) d，采取帶線錨釘縫線橋技術(shù)復(fù)位固定；對照組男性23例，女性9例，年齡23～69歲，平均(42.97±13.10)歲，受傷距手術(shù)時(shí)間1～8 d，平均(2.50±1.68) d，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。2組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過并備案。所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 手術(shù)采取頸叢麻醉或全身麻醉，手術(shù)均為同一手術(shù)醫(yī)師完成，采用仰臥位，患側(cè)肩部下方墊軟枕，常規(guī)消毒鋪巾手術(shù)區(qū)域及患側(cè)上肢，于鎖骨外段至肩峰做長6.0～8.0 cm橫弧形切口，依次切開皮膚及皮下各層組織，顯露鎖骨外側(cè)段、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰，清理并復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。對照組根據(jù)脫位程度對鋼板鉤進(jìn)行適當(dāng)預(yù)彎，將鉤端緊貼肩峰下表面插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下間隙，鋼板置于鎖骨外側(cè)段上方，并利用鋼板下壓鎖骨，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，用螺絲釘將鋼板固定于鎖骨。觀察組直視下按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，然后觸及喙突，自鎖骨遠(yuǎn)側(cè)段的喙突上方由上至下以直徑3.5 mm克氏針鉆孔，釘尖朝向喙突的喙鎖韌帶止點(diǎn)處，克氏針貫穿鎖骨，打入喙突的單層骨皮質(zhì)，拔出克氏針，將1枚直徑5.0 mm帶雙線錨釘經(jīng)鎖骨骨孔擰入喙突固定，4股尾線分別自鎖骨骨孔的前后兩側(cè)拉緊后打結(jié)固定，4根尾線采用縫線橋技術(shù)交叉縫合固定于肩峰外側(cè)的三角肌筋膜處，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶，逐層縫合切口(圖1，2)。

圖1 術(shù)中縫線橋技術(shù)照片

圖2 術(shù)后X線片

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患肢懸吊制動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素及活血抗凝藥物，防止感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉恢復(fù)后即進(jìn)行患肢拳泵運(yùn)動(dòng)及肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，三角巾懸吊患肢下床活動(dòng)，術(shù)后3周內(nèi)進(jìn)行患肢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3周后進(jìn)行主動(dòng)屈伸、外展和內(nèi)外旋鍛煉，并逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量的恢復(fù)。根據(jù)情況可逐漸從事一般日?；顒?dòng)，一般術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)至傷前體育運(yùn)動(dòng)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后功能評價(jià)比較 所有患者術(shù)后獲得隨訪6～18個(gè)月,平均12個(gè)月。參照Lazzcano療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后功能評價(jià)比較Table 1 Comparison of postoperative functional evaluation between two groups (n=32，例數(shù)，%)

2.22組恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間比較 以患者可自行屈曲活動(dòng)肩關(guān)節(jié)達(dá)90 °，肌力Ⅳ級以上，無明顯疼痛不適，總體感覺良好，生活可以自理，無需他人幫助為恢復(fù)日?；顒?dòng)標(biāo)準(zhǔn)。觀察組恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術(shù)后恢復(fù)日常活動(dòng)時(shí)間比較Table 2 Comparison of the time of daily activities after operation between two groups

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者均無神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of complication rates between two groups (n=32，例數(shù)，%)

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)由肩胛骨肩峰內(nèi)側(cè)端與鎖骨外側(cè)端構(gòu)成，是肩胛帶與軀體及上肢間連接的一個(gè)重要關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且有一定程度的微動(dòng)，其穩(wěn)定性主要依靠肩鎖關(guān)節(jié)囊及其周圍的韌帶。喙鎖韌帶主要維持肩鎖關(guān)節(jié)的垂直穩(wěn)定性，肩鎖韌帶主要維持肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定性。肩部觸地受傷是其主要受傷機(jī)制，肩部遭受直接暴力打擊或者上肢外展位受傷時(shí)，也可導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，多為部分韌帶損傷，非手術(shù)治療能取得良好的治療效果，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙鎖韌帶與肩鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損，因此主張手術(shù)治療。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式主要分為五大類[5]：①肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定；②喙鎖韌帶修復(fù)重建和喙鎖關(guān)節(jié)間內(nèi)固定；③肩鎖、喙鎖韌帶聯(lián)合修復(fù)重建和固定；④鎖骨遠(yuǎn)端切除；⑤全關(guān)節(jié)鏡治療。在早期肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療報(bào)道中，克氏針內(nèi)固定、鋼絲環(huán)扎法和Bosworth螺釘內(nèi)固定等均容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定物斷裂、再移位等并發(fā)癥，所以目前不推薦使用。Weaver-Dunn喙肩韌帶轉(zhuǎn)移術(shù)以及其改良術(shù)式效果也不理想，已經(jīng)證明喙肩韌帶與半腱肌肌腱移植重建相比生物力學(xué)差，容易導(dǎo)致慢性肩鎖的關(guān)節(jié)半脫位或不穩(wěn)[6]。鎖骨鉤鋼板及其結(jié)合其他固定方式的內(nèi)固定是目前應(yīng)用比較廣泛的固定方式[7-9]，鎖骨鉤鋼板固定的優(yōu)勢在于固定的強(qiáng)度較高、操作簡便，但是術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)位丟失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰下骨溶解及肩峰撞擊綜合征等[10]。近期一項(xiàng)多中心的研究證明，與非手術(shù)治療相比，鉤板固定不會(huì)改善患者的一般健康狀況，且沒有明確的證據(jù)表明鉤板固定優(yōu)于非手術(shù)治療急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[11]。

帶線錨釘是臨床上常用的一種內(nèi)固定材料，錨釘?shù)慕饘俨糠挚芍苯訑Q入骨組織內(nèi)，固定牢固，其尾線可直接縫合修復(fù)肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊及骨組織等，應(yīng)用靈活性強(qiáng)，因此被廣泛應(yīng)用于骨與軟組織修復(fù)手術(shù)中。錨釘線是由編織聚酯纖維組成的不可吸收縫線，其生物力學(xué)性能可達(dá)到并超過正常喙鎖韌帶的力學(xué)性能。帶線錨釘?shù)膬?yōu)勢是錨釘生物相容性好，完全埋在骨組織內(nèi)，不會(huì)刺激周圍軟組織，無需再次手術(shù)取出等，用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的固定具有顯著優(yōu)越性，因而逐漸被臨床醫(yī)生所采用[12-13]?？p線橋技術(shù)也稱縫合橋技術(shù)，是在肩袖修復(fù)時(shí)常用的一種縫合技術(shù)，主要依靠多根縫線交叉形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對肩袖進(jìn)行加壓，以獲得理想的腱-骨接觸面積及接觸壓力，增加固定效果[14]。本研究將修復(fù)喙鎖韌帶的錨釘尾線以縫線橋技術(shù)縫合固定于肩峰外側(cè)，同樣起到下壓鎖骨遠(yuǎn)端的作用，強(qiáng)化了修復(fù)效果，觀察組功能優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。該技術(shù)的特點(diǎn)：①帶線錨釘?shù)目p線分前后兩組修復(fù)喙鎖韌帶，可以控制鎖骨遠(yuǎn)端的上下及前后移位，同時(shí)保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)旋轉(zhuǎn)功能，是符合生物力學(xué)的固定方式，利于愈合及功能恢復(fù)；②縫合錨釘結(jié)合縫線橋技術(shù)固定，錨釘線下壓鎖骨遠(yuǎn)端，強(qiáng)化了肩鎖韌帶修復(fù)的效果；③錨釘線形成多平面多點(diǎn)受力固定，可分散應(yīng)力，減少了錨釘拔出及錨釘線磨損斷裂的概率，減少復(fù)位丟失，固定更確切，有利于早期功能鍛煉；④避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。但帶線錨釘非堅(jiān)強(qiáng)固定，早期超負(fù)荷活動(dòng)仍有錨釘拔出和錨釘線斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

帶線錨釘縫線橋技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)要點(diǎn)：①首先將肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，然后將縫合錨經(jīng)鎖骨垂直向下擰入喙突根部的中心區(qū)域，重建喙鎖韌帶喙突止點(diǎn)；②4股尾線分別在鎖骨孔前后打結(jié)固定，重建鎖骨止點(diǎn)；③將打結(jié)后的4股縫線以縫線橋技術(shù)呈網(wǎng)狀交叉經(jīng)過鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)上方縫合固定于肩峰外端的三角肌筋膜。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療原則是關(guān)節(jié)復(fù)位并維持復(fù)位，直到軟組織愈合、鎖骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定。許多改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)都是為了提高肩鎖關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定性[15]。帶線錨釘經(jīng)鎖骨垂直釘入喙突，起到了垂直穩(wěn)定作用，4股尾線分前后兩組固定，起到了水平穩(wěn)定效果，縫線橋技術(shù)起到了下壓鎖骨遠(yuǎn)端的作用，使固定更加穩(wěn)定，在生物力學(xué)方面也分散了應(yīng)力，減少了應(yīng)力集中導(dǎo)致螺釘拔出和縫線切割導(dǎo)致鎖骨骨折的發(fā)生，觀察組未發(fā)生類似并發(fā)癥，也證實(shí)了這一點(diǎn)。由于帶線錨釘縫線橋技術(shù)為彈性固定，所以肩鎖關(guān)節(jié)仍保留一定程度的微動(dòng)，符合生物學(xué)固定理念。本研究結(jié)果顯示，觀察組可更早進(jìn)行日?；顒?dòng)且無明顯不適，考慮與肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位、生物學(xué)固定及帶線錨釘對軟組織激惹較少有關(guān)[16]。

在并發(fā)癥方面，對照組顯示出較高的感染發(fā)生率，考慮與較大的切口和相關(guān)的軟組織損傷有關(guān)，而關(guān)節(jié)退變及肩峰撞擊癥的發(fā)生，考慮與鉤鋼板的剛性固定導(dǎo)致鋼板的鉤端與肩峰摩擦以及較高的肩峰下壓力有關(guān)[4,17]。復(fù)位丟失是肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后最常見的并發(fā)癥，將帶線錨釘?shù)闹踩胛恢梅旁卩雇坏闹行膮^(qū)域，也即喙鎖韌帶的止點(diǎn)處，術(shù)中可行X光透視定位，或在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行，以確保錨釘植入位置準(zhǔn)確。另外，良好的關(guān)節(jié)復(fù)位和完美打結(jié)技術(shù)與骨錨釘或經(jīng)骨隧道技術(shù)相結(jié)合，可以提供足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，提高固定效果[18]。

總之，使用帶線錨釘結(jié)合縫線橋技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，符合解剖學(xué)復(fù)位與生物學(xué)固定要求，在術(shù)后功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥方面有其獨(dú)特優(yōu)勢，而且無需再次手術(shù)拆除內(nèi)固定物，手術(shù)操作簡便，易于臨床推廣應(yīng)用。本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步評價(jià)。