米 俊，華 鵬，崔 翔，周榮賽

(1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院急診科,陜西 安康 725000;2.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科,陜西 安康 725000)

急性胰腺炎通常由各種病因作用下誘使胰酶過度激活，胰腺局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)特征，患者多見上腹部劇烈疼痛并向背部放射，且伴有腹脹或嘔吐[1]，屬于臨床常見急腹癥之一。尤其重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)因炎癥損傷范圍較廣，病情發(fā)展迅速且極為兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%～30%，患者往往出現(xiàn)腹腔積液、腹膜刺激征及腰腹部皮下淤斑等典型癥狀[2]。腹腔積液往往聚集較多炎性介質(zhì)、血管活性因子與內(nèi)毒素，是導(dǎo)致多個(gè)臟器連帶受累的主要誘因之一，目前臨床主要通過腹腔引流進(jìn)行治療，且由于微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺技術(shù)已應(yīng)用較為成熟，SAP患者可獲益較多[3]。此外，SAP病理過程對人體營養(yǎng)儲備損耗較大，故早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持也已成為當(dāng)前治療SAP的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)，相對腸外營養(yǎng)可提供全面營養(yǎng)素，患者預(yù)后改善效果較為理想[4]。然而近年來有較多研究將免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)液應(yīng)用于重癥肺炎、胃癌等危癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)方案中，均能確保患者腸黏膜屏障與免疫功能獲得進(jìn)一步優(yōu)化，對提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床療效有較大助益[5-6]，但針對SAP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方案改良仍報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐荚诜治雒庖咴鰪?qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)方案聯(lián)合微創(chuàng)腹腔引流治療SAP的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年12月期于我院接受治療的136例SAP患者的臨床資料，均常規(guī)采用微創(chuàng)腹腔引流在內(nèi)的綜合性治療措施。根據(jù)營養(yǎng)方案不同分為對照組62例(給予普通腸內(nèi)營養(yǎng)治療)和聯(lián)合組74例(采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)方案)。聯(lián)合組男性42例，女性32例；年齡29～74歲，平均(49.83±9.59)歲；膽源性35例，酒精性12例，高血脂性23例，其他病因4例；合并腹腔感染40例，腹膜炎34例；急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分(16.53±3.20)分。對照組男性37例，女性25例；年齡27～73歲，平均(48.20±9.74)歲；膽源性29例，酒精性10例，高血脂性19例，其他病因4例；合并腹腔感染32例，合并腹膜炎30例；APACHEⅡ評分(16.37±3.46)分。2組性別、年齡、疾病類型、并發(fā)癥、APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、影像學(xué)與生化指標(biāo)檢查結(jié)果均符合SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡18～75歲；③具備腹腔引流治療指征，腹腔積液≥50 mL且腹腔壓力≥15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抗生素非手術(shù)治療無效、伴有胰管狹窄/結(jié)石/梗阻或合并胰腺壞死、十二指腸梗阻、膽道梗阻、感染；④病程≥48 h；⑤對腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法與腹腔引流療法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他消化系統(tǒng)炎癥疾病、腸梗阻、惡性腫瘤、自身免疫性疾病導(dǎo)致的胃腸功能異?；蚵愿文I功能障礙；②有外科手術(shù)治療指征；③近半年內(nèi)有激素或免疫抑制劑應(yīng)用史；④因妊娠、瘢痕體質(zhì)、出血傾向、腹腔廣泛粘連而無法行腹腔穿刺；⑤臨床資料不完整。

1.2治療方法 所有患者確診后入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)，常規(guī)給予禁食、胃腸減壓基礎(chǔ)療法及鎮(zhèn)痛、抑酸、胰酶抑制藥物治療，并針對膽源性、高血脂性等病因進(jìn)行對癥處理，超聲確認(rèn)腹腔積液情況，取積液最低位置作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因表面麻醉，采用7～12 F腹腔一次性引流導(dǎo)管，進(jìn)行Seldinger穿刺技術(shù)置管引流，超聲引導(dǎo)下確認(rèn)針頭所處膿腔位置，密切觀察引流量及性狀，色澤轉(zhuǎn)為淡黃色且引流量<50 mL/d時(shí)可拔除引流管；發(fā)病后48 h內(nèi)開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，患者取半坐位，對昏迷患者將床頭抬高45 °，采用紐迪希亞制藥公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管，液體石蠟將管道外壁進(jìn)行潤滑，床邊盲插法將其送入胃腔，變換體位為右側(cè)臥位，并向其胃腔注氣以便開放幽門，超聲引導(dǎo)下將其頭部緩緩送入屈氏韌帶下25 cm處，妥善固定管道并撤出導(dǎo)絲。對照組給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力，生產(chǎn)企業(yè) 紐迪希亞制藥有限公司，規(guī)格500 mL，國藥準(zhǔn)字H20010284)，聯(lián)合組在其基礎(chǔ)上加用精氨酸粉劑(生產(chǎn)企業(yè)：浙江海力生集團(tuán)有限公司，規(guī)格 10 g，國藥準(zhǔn)字H20174027)10 g/d、谷氨酰胺顆粒(安凱舒，生產(chǎn)企業(yè) 重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格2.5 g，國藥準(zhǔn)字H20020054)0.2 g·kg-1·d-1、多烯酸乙酯軟膠囊(雙鯨，規(guī)格0.25 g，國藥準(zhǔn)字H20003635)0.1 g·kg-1·d-1，將添加劑加入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液中充分混勻。2組患者均采用克利夫頓營養(yǎng)學(xué)公式對日均所需總能量進(jìn)行計(jì)算，換算為對應(yīng)營養(yǎng)液體積開展喂養(yǎng)，首日喂養(yǎng)總能量劑量減半，喂養(yǎng)時(shí)將患者床頭抬高30～45 °，初始泵速根據(jù)患者耐受情況控制在20～50 mL/h，每次喂養(yǎng)前泵入適量溫開水濕潤腸道，往后逐日增加25%總能量，2 d后維持總能量不變，逐日根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)加大泵速，最高不超過100 mL/h。2組患者均在腸內(nèi)營養(yǎng)支持1周后觀察療效。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組治療7 d和治療30 d時(shí)的死亡情況。治療7 d時(shí)有死亡患者，只比較存活患者的各項(xiàng)指標(biāo)。于治療前及治療7 d后常規(guī)采集患者靜脈血5 mL，4 ℃下凝血反應(yīng)0.5 h，4 000 r/min離心機(jī)處理10 min后，提取上層血清在-70 ℃冰箱凍存，平衡融化后分別采用白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，Tf)、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM對應(yīng)試劑盒，嚴(yán)格按照說明書指示，通過免疫比濁法測定上述指標(biāo)在血清中的濃度水平?；仡櫜v資料統(tǒng)計(jì)基本康復(fù)指標(biāo)：恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、引流時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組死亡情況比較 2組7 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組30 d病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組死亡情況比較Table 1 Comparison of mortality between two groups (例數(shù)，%)

2.22組血清營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，2組Alb、PA、Tf水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血清Alb、PA、Tf水平均明顯高于治療前，聯(lián)合組血清Alb、PA、Tf水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后前后血清Alb、PA、Tf水平比較Table 2 Comparison of levels of serum Alb,PA and Tf before and after treatment between two groups

2.32組血清體液免疫指標(biāo)比較 治療前，2組血清IgA、IgG、IgM水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血清IgA、IgG、IgM水平均明顯高于治療前，聯(lián)合組血清IgA、IgG、IgM水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后血清IgA、IgG、IgM水平比較Table 3 Comparison of levels of serum IgA,IgG and IgM before and after treatment between two groups

2.42組基本康復(fù)指標(biāo)比較 聯(lián)合組恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、引流時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組基本康復(fù)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of basic rehabilitation indicators between two groups

3 討 論

SAP患者腹腔積液通常為無菌性積液，早期臨床并不主張開展腹腔引流術(shù)，可規(guī)避侵入性操作可能導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，以免病情持續(xù)加重，盡管如此，由于滲出液體中富含炎癥因子、內(nèi)毒素等物質(zhì)，長時(shí)間潴留并與血管產(chǎn)生持續(xù)性的物質(zhì)交換，將導(dǎo)致不同部位器官組織受到損傷，仍將對SAP轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響[8]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷演進(jìn)，腹腔引流的安全性也獲得一定提升，且借由影像學(xué)引導(dǎo)，穿刺操作也更為簡便、準(zhǔn)確，侵入性操作時(shí)間減少，且證實(shí)引流導(dǎo)致微生物喪失增殖的有利環(huán)境、感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，有利于SAP患者病情轉(zhuǎn)歸[9]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、引流時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對照組，表明采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)方案可進(jìn)一步緩解SAP患者病情，通過補(bǔ)充相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)直接提高免疫功能，有效控制炎癥反應(yīng)，從而減少腹腔滲液生成，縮短微創(chuàng)腹腔引流持續(xù)時(shí)間。

SAP患者由于過度代謝導(dǎo)致機(jī)體對谷氨酰胺的需求量急劇增加，尤其應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞以谷氨酰胺作為代謝能量來源，導(dǎo)致其儲備量嚴(yán)重不足，亟需從外源性途徑補(bǔ)充谷氨酰胺[10]。有學(xué)者提出，谷氨酰胺能通過為B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化與漿細(xì)胞形成提供核酸合成前體的材料來源，還可增進(jìn)Ig表達(dá)，還將調(diào)控T淋巴細(xì)胞分化平衡[11]，也為巨噬細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能提供充足的能量來源。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者血清IgA、IgG、IgM水平均顯著高于治療前，聯(lián)合組提高幅度更大，提示免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持能通過盡快優(yōu)化SAP患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充足量谷氨酰胺，為免疫應(yīng)答打下堅(jiān)實(shí)物質(zhì)基礎(chǔ)。小腸黏膜細(xì)胞將谷氨酰胺作為應(yīng)激狀態(tài)下的唯一能量來源，及時(shí)補(bǔ)充可避免產(chǎn)生腸道功能衰竭，并通過增進(jìn)分泌型IgA合成，直接抑制腸道細(xì)菌與相關(guān)毒素產(chǎn)生移位，對繼發(fā)性腸源性敗血癥有良好預(yù)防作用[12]。

正常情況下精氨酸屬于典型非必須氨基酸，但對于危癥患者而言，可成為機(jī)體康復(fù)必不可少的必需氨基酸，能通過刺激淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫抗炎作用，尤其可為術(shù)后恢復(fù)切口愈合提供較大助益[13]。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)方案可通過為患者補(bǔ)充精氨酸，促進(jìn)腸黏膜結(jié)構(gòu)與屏障功能盡早恢復(fù)正常，SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性獲得提升，且能充分抑制瀑布級聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大化，減少炎癥經(jīng)由血道對其他臟器產(chǎn)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)專家表示，外周血游離精氨酸水平<40 μmol/L時(shí)，T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化效率將減低，細(xì)胞免疫機(jī)制可受到嚴(yán)重影響[14]，繼發(fā)感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)增高，對入住ICU的高?；颊哂绕洳焕?。

多烯酸乙酯富含二十碳五烯酸與二十二碳六烯酸，可改變生物膜磷脂構(gòu)成比，對細(xì)胞膜流動性、受體親和性與信號傳遞效率產(chǎn)生直接影響[15]，并結(jié)合調(diào)控前列腺素、白三烯等細(xì)胞活性物質(zhì)亞型表達(dá)比例趨于平衡，對增進(jìn)機(jī)體免疫耐受性有利，也能借由激發(fā)過氧化酶增殖激活受體活性，抑制局部或廣泛存在的炎癥反應(yīng)，加之結(jié)合只當(dāng)算穩(wěn)定細(xì)胞核核因子κB及其抑制蛋白復(fù)合體結(jié)構(gòu)，從根本上抑制致炎因子基因表達(dá)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組血清營養(yǎng)指標(biāo)均出現(xiàn)顯著改善，其中聯(lián)合組改善效果更佳，且30 d病死率明顯低于對照組，表明采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)方案可調(diào)控免疫功能，盡快恢復(fù)SAP患者腸道攝取營養(yǎng)效率，并減少病癥對機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的過度損耗，從而優(yōu)化患者營養(yǎng)狀態(tài)，為避免病情惡化提供前提條件。李冰清等[17]認(rèn)為，ω-3多不飽和脂肪酸能減少淋巴細(xì)胞因子與單核細(xì)胞因子合成，減少細(xì)胞表面分子與黏附分子的表達(dá)，從而影響上述細(xì)胞對抗原的呈遞敏感性，促炎因子基因更難以接收到信號，在免疫功能維持基礎(chǔ)上，炎癥反應(yīng)可獲得大幅抑制。

綜上所述，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合微創(chuàng)腹腔引流治療SAP患者，可加快其營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能改善效率，腸道更易于耐受營養(yǎng)液，對提高整體臨床療效有利，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。