顏仙芬，王紅菊

臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江臺州 317523

暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最為嚴重的一種，急驟起病，進展迅速，很快便出現(xiàn)多種復(fù)雜心律失常及嚴重心力衰竭、心源性休克、低血壓等血流動力學異常問題，同時伴發(fā)肝、腎、呼吸衰竭，早期病死率高達50%～75%[1-2]。病程相宜式康復(fù)護理是一種隨病程進展，借助于多種有目的的、協(xié)同化康復(fù)措施，協(xié)助患者改善生命質(zhì)量、完成回歸社會、預(yù)防心血管事件的醫(yī)療工程。對于因各種原因心肌受損者而言，當其處于病情穩(wěn)定、無絕對禁忌證狀態(tài)時均應(yīng)盡可能早地開展心臟康復(fù)訓練活動以改善預(yù)后。為了在暴發(fā)性心肌炎患者中開展安全有效的心臟康復(fù)護理，本研究嘗試采用病程相宜式早期心臟康復(fù)護理進行干預(yù)，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象納入標準：確診為暴發(fā)性心肌炎[3]，住院時間>8 d，患者存在嚴重血流動力學障礙，無其他嚴重器質(zhì)性病變，進入過渡期后交流溝通無障礙，知情同意，年齡<60歲；排除標準：拒絕參與，并存精神疾病、溝通障礙。本研究方案報請醫(yī)院倫理委員會審批后獲得實施許可。納入符合標準的患者60例，按病程相宜式早期心臟康復(fù)護理實施前后時間分組，2016年1月至2017年6月(實施前)患者30例為對照組，2017年7月至2018年12月(實施后)患者30例為觀察組。所有患者均知情同意。對照組：男17例，女13例；年齡平均(35.84±4.95)歲；首發(fā)癥狀為上呼吸道感染、消化道癥狀、胸悶胸痛、乏力分別為19例、4例、4例和3例。觀察組：男16例，女14例；年齡平均(36.01±4.70)歲；首發(fā)癥狀為上呼吸道感染、消化道癥狀、胸悶胸痛、乏力分別為20例、5例、3例和2例。兩組患者在性別、年齡及首發(fā)癥狀等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)心臟康復(fù)護理。由責任護士以口頭指導+教育手冊發(fā)放方式給予被動活動與主動活動提示指導。被動活動為肢體按摩，2次/d，每次15 min；主動活動為循序漸進式床上運動-床邊運動-室內(nèi)運動-室外運動，運動量及頻次視患者體能與耐受度而定。當出現(xiàn)感染、出血、壓瘡、血栓癥狀，發(fā)生生命體征劇烈波動且控制困難、劇烈胸悶胸痛等運動不當意外事件時，及時針對事件類型與程度給予相應(yīng)的對癥處置救治。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上加用病程相宜式早期心臟康復(fù)護理。參考《慢性穩(wěn)定性心衰運動康復(fù)中國專家共識》(2014年)和《冠心病運動治療中國專家共識》(2015年)中所述及的康復(fù)內(nèi)容[4]。以運動訓練為康復(fù)核心，自入院24 h后啟動，由主治醫(yī)生與責任護士在對患者生命體征、心臟功能、血流動力學與乳酸等生化指標聯(lián)合評估的基礎(chǔ)上，隨病程進展提供相應(yīng)的心臟康復(fù)護理，遵循運動訓練強度自低至高循序漸進的康復(fù)原則。

1.2.2.1 急性期(入院1～3 d)

此期患者處于病情極度不平穩(wěn)狀態(tài)，隨時可能有病情動態(tài)變化，需平躺安靜臥床休息，由護士提供完全補償式生活照護，直至患者癥狀獲改善、血液生化指標得以恢復(fù)至正常范圍后，方可行增加活動量干預(yù)；嚴格探視管理，規(guī)避不良情緒刺激源；初發(fā)病時患者多不思飲食，此時不必強行要求進食，可選擇靜脈途徑滿足營養(yǎng)支持所需，進食時宜從易消化、清淡、富含營養(yǎng)的少食多餐模式開始，注意維持出入量負平衡以最大限度降低患者心肌氧耗。以被動活動康復(fù)模式為主，護士對患者的指、踝、膝、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)行被動屈曲、伸展與外展活動，每活動15次為一組，每次行3組活動用時3～5 min，4次/d。注意運動訓練時安全管理，持續(xù)關(guān)注患者運動時呼吸、心率、血壓等是否維持于平穩(wěn)狀態(tài)，心率波動值≥10次/min、收縮壓波動值>10 mmHg時或患者自訴胸悶等，即刻暫?；顒硬蟾驷t(yī)生配合處置。

1.2.2.2 過渡期(入院4～7 d)

此期患者血壓穩(wěn)定于80/50 mmHg以上，心率、呼吸恢復(fù)至正常，有創(chuàng)血壓監(jiān)測示反搏壓大于80 mmHg、平均壓大于60 mmHg，心臟射血分數(shù)值為30%～50%，血液乳酸水平呈持續(xù)下降趨勢，各指標穩(wěn)定或恢復(fù)至正常，各類型生命支持治療輔助治療儀器逐步撤下，但患者仍需于重癥監(jiān)護室內(nèi)接受觀察。雖處于生命體征平穩(wěn)狀態(tài)，但心功能仍不佳，予床邊心電監(jiān)護及責任護士陪同下實施主動康復(fù)運動訓練，鼓勵患者自行進行四肢關(guān)節(jié)屈曲、伸展與外展活動訓練，如無胸悶不適，則每活動15次為一組，每次完成3組，主動運動3～5 min/次，6次/d，并逐漸增加抬臀、翻身及床上排泄等活動項目。生命支持裝置撤除后啟動床上坐起訓練，并鼓勵逐步自行完成洗漱、進餐、衣物穿戴等活動任務(wù)，直至過渡至床邊坐站及排泄。康復(fù)運動訓練安全注意細則：有胸悶、胸痛癥狀，運動心率較靜息心率增加值大于20次/min，呼吸頻次在30次/min以上，血氧飽和度小于95%，則即刻暫停運動訓練，做床旁心電圖并報告醫(yī)生行相關(guān)評估，決定是休息片刻后繼續(xù)運動訓練，還是將運動訓練推遲1 d進行。

1.2.2.3 恢復(fù)期(入院7 d至出院)

此期患者的有創(chuàng)血壓及生命體征均恢復(fù)至正常水平，自主癥狀已消失，心臟射血分數(shù)在50%之上，血液乳酸水平亦恢復(fù)至正常范圍，自重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)至普通病室接受繼續(xù)治療，但其心功能仍無法滿足日常生活活動強度要求，需行逐步訓練。在護士陪同下，借助心電監(jiān)護遙控監(jiān)測裝置加以監(jiān)測，嚴格規(guī)避運動訓練時跌倒與其他類型心血管意外事件風險。此期以步行運動為康復(fù)訓練項目，起始步行距離為25 m，逐漸增至800 m距離，每次步行訓練10～15 min，訓練3～4次/d，以患者自身體能為據(jù)循序增加，訓練2～3 d后逐漸提升步速并增大步行距離，同時結(jié)合垂直訓練運動如上、下樓梯等。當活動時出現(xiàn)胸痛、胸悶或心電圖顯示運動心率較靜息心率高出20次/min且有心律異常表現(xiàn)時，即刻暫停訓練并報告醫(yī)生進行評估，決定休息后再行訓練還是將訓練活動延后1 d執(zhí)行。

1.3 評價指標及方法

1.3.1并發(fā)癥發(fā)生率

于出院時統(tǒng)計比較兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、出血、壓瘡與血栓等(歸為因運動訓練過遲過少引起)，與猝死、劇烈生命體征波動且控制困難、劇烈胸悶胸痛癥狀 (歸為因運動訓練過早過量誘發(fā)) 。

1.3.2日常生活能力評分

以Barthel指數(shù)評定量表[5]為工具，于入院及出院時對兩組行評定，該量表含10個評定項目，分別為洗浴與進餐、儀容儀表修飾與如廁、衣物穿脫與大小便控制、轉(zhuǎn)移床椅、平地行走與上下樓梯等，分值范圍0～100分，各項目評分相加獲得生活能力總分，分值越高提示日常生活能力越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者因運動訓練過早過量以及運動訓練過遲過少并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力評分比較

觀察組患者干預(yù)后Barthel指數(shù)評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)評分比較

3 討論

3.1 病程相宜式早期心臟康復(fù)護理能有效降低康復(fù)訓練不當所致并發(fā)癥發(fā)生率

暴發(fā)性心肌炎急性期處于異常兇險狀態(tài)，需使用多項生命支持輔助裝置[6]，易引發(fā)多種相關(guān)并發(fā)癥。部分患者于過渡期及恢復(fù)期仍處于運動擔憂狀態(tài)，不敢進行活動，易因運動過遲過少而出現(xiàn)肺部感染、壓瘡與血栓等并發(fā)癥；還有部分患者則會因急于恢復(fù)病前生活模式而出現(xiàn)冒進式運動訓練行為，使得猝死、生命體征劇烈波動且控制困難、劇烈胸悶胸痛等運動過早過量意外事件發(fā)生風險上升。常規(guī)的暴發(fā)性心肌炎護理以癥狀控制與生命急救為核心，僅向患者提供經(jīng)驗式、淺表化的運動訓練指導，難以解決患者激進式或退縮式運動康復(fù)訓練問題，使不當運動康復(fù)訓練意外事件頻發(fā)。本研究設(shè)計了病程相宜式早期心臟康復(fù)護理方案，以團隊評估為運動康復(fù)訓練打下安全基礎(chǔ)，確保不會因激進式運動康復(fù)訓練活動而引發(fā)惡性后果；同時依據(jù)病程進展進行合理、匹配的運動康復(fù)訓練，急性期由護士但任運動康復(fù)活動主角，及時為患者提供規(guī)律性被動活動，既可避免常規(guī)護理模式中患者因忽略必要的活動所致的臥床并發(fā)癥風險，又可減少過早主動活動所帶來的心臟負荷驟然加重、血流動力學劇變等惡性情況；進入過渡期后，護士在床邊心電監(jiān)護下引導患者酌情開展主動運動訓練活動，嚴格制定運動項目、運動頻次、運動量及安全管理策略等，有利于進行順利渡過過渡期?；謴?fù)期通過借助心電遙控裝置實時掌握患者訓練動態(tài)，避免了意外事故的發(fā)生。表1結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后運動康復(fù)訓練不當并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3.2 病程相宜式早期心臟康復(fù)護理能提高日常生活能力

心臟康復(fù)護理早期應(yīng)用于心力衰竭、冠心病、心臟移植術(shù)后患者中，具備減輕心室重構(gòu)、促進心功能改善、增進康復(fù)信心、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥(感染、出血、猝死、體位性低血壓、血栓栓塞)、推動日?；顒幽芰εc心功能恢復(fù)等積極效應(yīng)。暴發(fā)性心肌炎患者開展心臟康復(fù)護理的難點主要集中于安全可靠早期運動康復(fù)方案的缺失。本研究所采用的病程相宜式早期心臟康復(fù)護理使患者得以在適宜的病程進展期及時開展合理的運動心臟康復(fù)活動，降低了各類不良運動康復(fù)行為所引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率，推動了患者順利康復(fù)進程，使患者于出院時獲得較為理想的日常生活能力，在恢復(fù)期允許與鼓勵患者開展遙控監(jiān)測下的步行運動與上下樓梯等運動訓練，為其出院后家庭與社會生活的順利回歸奠定體能與行為能力基礎(chǔ)，使患者出院后能更快地適應(yīng)多樣化社會，獲得生活能力的提高。表2結(jié)果顯示，觀察組患者Barthel指數(shù)評分顯著高于對照組(P<0.05)。