顏仙芬，王紅菊

臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江臺(tái)州 317523

暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最為嚴(yán)重的一種，急驟起病，進(jìn)展迅速，很快便出現(xiàn)多種復(fù)雜心律失常及嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、低血壓等血流動(dòng)力學(xué)異常問題，同時(shí)伴發(fā)肝、腎、呼吸衰竭，早期病死率高達(dá)50%～75%[1-2]。病程相宜式康復(fù)護(hù)理是一種隨病程進(jìn)展，借助于多種有目的的、協(xié)同化康復(fù)措施，協(xié)助患者改善生命質(zhì)量、完成回歸社會(huì)、預(yù)防心血管事件的醫(yī)療工程。對(duì)于因各種原因心肌受損者而言，當(dāng)其處于病情穩(wěn)定、無絕對(duì)禁忌證狀態(tài)時(shí)均應(yīng)盡可能早地開展心臟康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)以改善預(yù)后。為了在暴發(fā)性心肌炎患者中開展安全有效的心臟康復(fù)護(hù)理，本研究嘗試采用病程相宜式早期心臟康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為暴發(fā)性心肌炎[3]，住院時(shí)間>8 d，患者存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，無其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變，進(jìn)入過渡期后交流溝通無障礙，知情同意，年齡<60歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與，并存精神疾病、溝通障礙。本研究方案報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后獲得實(shí)施許可。納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按病程相宜式早期心臟康復(fù)護(hù)理實(shí)施前后時(shí)間分組，2016年1月至2017年6月(實(shí)施前)患者30例為對(duì)照組，2017年7月至2018年12月(實(shí)施后)患者30例為觀察組。所有患者均知情同意。對(duì)照組：男17例，女13例；年齡平均(35.84±4.95)歲；首發(fā)癥狀為上呼吸道感染、消化道癥狀、胸悶胸痛、乏力分別為19例、4例、4例和3例。觀察組：男16例，女14例；年齡平均(36.01±4.70)歲；首發(fā)癥狀為上呼吸道感染、消化道癥狀、胸悶胸痛、乏力分別為20例、5例、3例和2例。兩組患者在性別、年齡及首發(fā)癥狀等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士以口頭指導(dǎo)+教育手冊(cè)發(fā)放方式給予被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)提示指導(dǎo)。被動(dòng)活動(dòng)為肢體按摩，2次/d，每次15 min；主動(dòng)活動(dòng)為循序漸進(jìn)式床上運(yùn)動(dòng)-床邊運(yùn)動(dòng)-室內(nèi)運(yùn)動(dòng)-室外運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量及頻次視患者體能與耐受度而定。當(dāng)出現(xiàn)感染、出血、壓瘡、血栓癥狀，發(fā)生生命體征劇烈波動(dòng)且控制困難、劇烈胸悶胸痛等運(yùn)動(dòng)不當(dāng)意外事件時(shí)，及時(shí)針對(duì)事件類型與程度給予相應(yīng)的對(duì)癥處置救治。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用病程相宜式早期心臟康復(fù)護(hù)理。參考《慢性穩(wěn)定性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識(shí)》(2014年)和《冠心病運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識(shí)》(2015年)中所述及的康復(fù)內(nèi)容[4]。以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為康復(fù)核心，自入院24 h后啟動(dòng)，由主治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者生命體征、心臟功能、血流動(dòng)力學(xué)與乳酸等生化指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估的基礎(chǔ)上，隨病程進(jìn)展提供相應(yīng)的心臟康復(fù)護(hù)理，遵循運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度自低至高循序漸進(jìn)的康復(fù)原則。

1.2.2.1 急性期(入院1～3 d)

此期患者處于病情極度不平穩(wěn)狀態(tài)，隨時(shí)可能有病情動(dòng)態(tài)變化，需平躺安靜臥床休息，由護(hù)士提供完全補(bǔ)償式生活照護(hù)，直至患者癥狀獲改善、血液生化指標(biāo)得以恢復(fù)至正常范圍后，方可行增加活動(dòng)量干預(yù)；嚴(yán)格探視管理，規(guī)避不良情緒刺激源；初發(fā)病時(shí)患者多不思飲食，此時(shí)不必強(qiáng)行要求進(jìn)食，可選擇靜脈途徑滿足營養(yǎng)支持所需，進(jìn)食時(shí)宜從易消化、清淡、富含營養(yǎng)的少食多餐模式開始，注意維持出入量負(fù)平衡以最大限度降低患者心肌氧耗。以被動(dòng)活動(dòng)康復(fù)模式為主，護(hù)士對(duì)患者的指、踝、膝、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)行被動(dòng)屈曲、伸展與外展活動(dòng)，每活動(dòng)15次為一組，每次行3組活動(dòng)用時(shí)3～5 min，4次/d。注意運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)安全管理，持續(xù)關(guān)注患者運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸、心率、血壓等是否維持于平穩(wěn)狀態(tài)，心率波動(dòng)值≥10次/min、收縮壓波動(dòng)值>10 mmHg時(shí)或患者自訴胸悶等，即刻暫?；顒?dòng)并報(bào)告醫(yī)生配合處置。

1.2.2.2 過渡期(入院4～7 d)

此期患者血壓穩(wěn)定于80/50 mmHg以上，心率、呼吸恢復(fù)至正常，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)示反搏壓大于80 mmHg、平均壓大于60 mmHg，心臟射血分?jǐn)?shù)值為30%～50%，血液乳酸水平呈持續(xù)下降趨勢(shì)，各指標(biāo)穩(wěn)定或恢復(fù)至正常，各類型生命支持治療輔助治療儀器逐步撤下，但患者仍需于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)接受觀察。雖處于生命體征平穩(wěn)狀態(tài)，但心功能仍不佳，予床邊心電監(jiān)護(hù)及責(zé)任護(hù)士陪同下實(shí)施主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)屈曲、伸展與外展活動(dòng)訓(xùn)練，如無胸悶不適，則每活動(dòng)15次為一組，每次完成3組，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～5 min/次，6次/d，并逐漸增加抬臀、翻身及床上排泄等活動(dòng)項(xiàng)目。生命支持裝置撤除后啟動(dòng)床上坐起訓(xùn)練，并鼓勵(lì)逐步自行完成洗漱、進(jìn)餐、衣物穿戴等活動(dòng)任務(wù)，直至過渡至床邊坐站及排泄?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全注意細(xì)則：有胸悶、胸痛癥狀，運(yùn)動(dòng)心率較靜息心率增加值大于20次/min，呼吸頻次在30次/min以上，血氧飽和度小于95%，則即刻暫停運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，做床旁心電圖并報(bào)告醫(yī)生行相關(guān)評(píng)估，決定是休息片刻后繼續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，還是將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練推遲1 d進(jìn)行。

1.2.2.3 恢復(fù)期(入院7 d至出院)

此期患者的有創(chuàng)血壓及生命體征均恢復(fù)至正常水平，自主癥狀已消失，心臟射血分?jǐn)?shù)在50%之上，血液乳酸水平亦恢復(fù)至正常范圍，自重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至普通病室接受繼續(xù)治療，但其心功能仍無法滿足日常生活活動(dòng)強(qiáng)度要求，需行逐步訓(xùn)練。在護(hù)士陪同下，借助心電監(jiān)護(hù)遙控監(jiān)測(cè)裝置加以監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格規(guī)避運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)跌倒與其他類型心血管意外事件風(fēng)險(xiǎn)。此期以步行運(yùn)動(dòng)為康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，起始步行距離為25 m，逐漸增至800 m距離，每次步行訓(xùn)練10～15 min，訓(xùn)練3～4次/d，以患者自身體能為據(jù)循序增加，訓(xùn)練2～3 d后逐漸提升步速并增大步行距離，同時(shí)結(jié)合垂直訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)如上、下樓梯等。當(dāng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛、胸悶或心電圖顯示運(yùn)動(dòng)心率較靜息心率高出20次/min且有心律異常表現(xiàn)時(shí)，即刻暫停訓(xùn)練并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，決定休息后再行訓(xùn)練還是將訓(xùn)練活動(dòng)延后1 d執(zhí)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1并發(fā)癥發(fā)生率

于出院時(shí)統(tǒng)計(jì)比較兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、出血、壓瘡與血栓等(歸為因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過遲過少引起)，與猝死、劇烈生命體征波動(dòng)且控制困難、劇烈胸悶胸痛癥狀 (歸為因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過早過量誘發(fā)) 。

1.3.2日常生活能力評(píng)分

以Barthel指數(shù)評(píng)定量表[5]為工具，于入院及出院時(shí)對(duì)兩組行評(píng)定，該量表含10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，分別為洗浴與進(jìn)餐、儀容儀表修飾與如廁、衣物穿脫與大小便控制、轉(zhuǎn)移床椅、平地行走與上下樓梯等，分值范圍0～100分，各項(xiàng)目評(píng)分相加獲得生活能力總分，分值越高提示日常生活能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過早過量以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過遲過少并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力評(píng)分比較

觀察組患者干預(yù)后Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

3 討論

3.1 病程相宜式早期心臟康復(fù)護(hù)理能有效降低康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)所致并發(fā)癥發(fā)生率

暴發(fā)性心肌炎急性期處于異常兇險(xiǎn)狀態(tài)，需使用多項(xiàng)生命支持輔助裝置[6]，易引發(fā)多種相關(guān)并發(fā)癥。部分患者于過渡期及恢復(fù)期仍處于運(yùn)動(dòng)擔(dān)憂狀態(tài)，不敢進(jìn)行活動(dòng)，易因運(yùn)動(dòng)過遲過少而出現(xiàn)肺部感染、壓瘡與血栓等并發(fā)癥；還有部分患者則會(huì)因急于恢復(fù)病前生活模式而出現(xiàn)冒進(jìn)式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練行為，使得猝死、生命體征劇烈波動(dòng)且控制困難、劇烈胸悶胸痛等運(yùn)動(dòng)過早過量意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。常規(guī)的暴發(fā)性心肌炎護(hù)理以癥狀控制與生命急救為核心，僅向患者提供經(jīng)驗(yàn)式、淺表化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，難以解決患者激進(jìn)式或退縮式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練問題，使不當(dāng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練意外事件頻發(fā)。本研究設(shè)計(jì)了病程相宜式早期心臟康復(fù)護(hù)理方案，以團(tuán)隊(duì)評(píng)估為運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練打下安全基礎(chǔ)，確保不會(huì)因激進(jìn)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)而引發(fā)惡性后果；同時(shí)依據(jù)病程進(jìn)展進(jìn)行合理、匹配的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，急性期由護(hù)士但任運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)主角，及時(shí)為患者提供規(guī)律性被動(dòng)活動(dòng)，既可避免常規(guī)護(hù)理模式中患者因忽略必要的活動(dòng)所致的臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，又可減少過早主動(dòng)活動(dòng)所帶來的心臟負(fù)荷驟然加重、血流動(dòng)力學(xué)劇變等惡性情況；進(jìn)入過渡期后，護(hù)士在床邊心電監(jiān)護(hù)下引導(dǎo)患者酌情開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)，嚴(yán)格制定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)頻次、運(yùn)動(dòng)量及安全管理策略等，有利于進(jìn)行順利渡過過渡期?；謴?fù)期通過借助心電遙控裝置實(shí)時(shí)掌握患者訓(xùn)練動(dòng)態(tài)，避免了意外事故的發(fā)生。表1結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 病程相宜式早期心臟康復(fù)護(hù)理能提高日常生活能力

心臟康復(fù)護(hù)理早期應(yīng)用于心力衰竭、冠心病、心臟移植術(shù)后患者中，具備減輕心室重構(gòu)、促進(jìn)心功能改善、增進(jìn)康復(fù)信心、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥(感染、出血、猝死、體位性低血壓、血栓栓塞)、推動(dòng)日常活動(dòng)能力與心功能恢復(fù)等積極效應(yīng)。暴發(fā)性心肌炎患者開展心臟康復(fù)護(hù)理的難點(diǎn)主要集中于安全可靠早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的缺失。本研究所采用的病程相宜式早期心臟康復(fù)護(hù)理使患者得以在適宜的病程進(jìn)展期及時(shí)開展合理的運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)活動(dòng)，降低了各類不良運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為所引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率，推動(dòng)了患者順利康復(fù)進(jìn)程，使患者于出院時(shí)獲得較為理想的日常生活能力，在恢復(fù)期允許與鼓勵(lì)患者開展遙控監(jiān)測(cè)下的步行運(yùn)動(dòng)與上下樓梯等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，為其出院后家庭與社會(huì)生活的順利回歸奠定體能與行為能力基礎(chǔ)，使患者出院后能更快地適應(yīng)多樣化社會(huì)，獲得生活能力的提高。表2結(jié)果顯示，觀察組患者Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。